本發(fā)明涉及鐵路運營技術領域，尤其是涉及一種鐵路險兆事件處理方法和裝置。
背景技術：
根據海因里希“事故金字塔”模型，在一起嚴重傷害事故發(fā)生之前，會發(fā)生了多起無傷害的事件和無顯著傷害的事件，這些事件被稱之為near-miss(即險兆事件)，無傷害的事件和無顯著傷害的事件與事故只是后果不同，發(fā)生的原因和模式是一樣的，而且比事故發(fā)生更加頻繁。
基于事故的安全管理方式大多忽略了險兆事件等小事件，是一種被動的、問題出發(fā)型的管理方法，并不能做到防患于未然。險兆事件管理是以事故預防為主、主動反應、積極控制的“問題發(fā)現型”的安全管理，是目前國際上流行的、前沿的現代安全管理模式。因此有必要提供一種險兆事件處理方法。
技術實現要素：
針對以上內容，本發(fā)明提供一種鐵路險兆事件處理方法和裝置。
第一方面，本發(fā)明提供的鐵路險兆事件處理方法，包括：
判斷在預設時間段內發(fā)生的不安全事件是否為鐵路險兆事件；
將判定為鐵路險兆事件的不安全事件進行上報；
對上報的不安全事件進行分析，確定危險源；
根據所確定的危險源，對危險源管理和/或風險預控進行調整。
可選的，所述確定危險源，包括：
確定上報的不安全事件的現場防御成功因素；
確定上報的不安全事件的中間防御失效因素；
根據所述現場防御成功因素和所述中間防御失效因素，確定所述危險源。
可選的，所述方法還包括：
對上報的不安全事件進行分類，根據上報的不安全事件的類別，確定上報的不安全事件的風險級別；
對于風險級別高于預設級別的不安全事件，成立調查組；
利用調查組收集風險級別高于預設級別的不安全事件的物證和/或人證材料；
根據所收集的材料，進行原因分析，并根據分析結果確定責任者。
可選的，所述根據所收集的材料，進行原因分析，并根據分析結果確定責任者，包括：
根據所收集的材料，確定上報的不安全事件的直接原因和間接原因；
根據所述直接原因和所述間接原因，確定上報的不安全事件的直接責任人和領導責任人；
根據所述直接責任人和所述領導責任人在上報的不安全事件中的作用，確定上報的不安全事件的主責任人。
可選的，所述方法還包括：
對上報的不安全事件進行事件學習價值的分析。
可選的，所述方法還包括：
將所確定的危險源和/或將確定為鐵路險兆事件的不安全事件的現場防御措施反饋至現場工作人員。
可選的，在對上報的不安全事件進行分析之前，所述方法還包括：
通過向事件當事人求證的方式，再次判斷上報的事件是否為鐵路險兆事件。
第二方面，本發(fā)明提供的鐵路險兆事件處理裝置，包括：
判斷模塊，用于判斷在預設時間段內發(fā)生的不安全事件是否為鐵路險兆事件；
上報模塊，用于將判定為鐵路險兆事件的不安全事件進行上報；
分析模塊，用于對上報的不安全事件進行分析，確定危險源；
調整模塊，用于根據所確定的危險源，對危險源管理和/或風險預控進行調整。
本發(fā)明提供的鐵路險兆事件處理方法和裝置，通過判斷、上報、分析和調整的方式，將鐵路險兆事件管理融入危險源管理、風險預控管理，能夠全面發(fā)揮鐵路險兆事件管理的作用，有效地提高鐵路安全管理的全面性、科學性。
附圖說明
為了更清楚地說明本公開實施例或現有技術中的技術方案，下面將對實施例或現有技術描述中所需要使用的附圖作簡單地介紹，顯而易見地，下面描述中的附圖僅僅是本公開的一些實施例，對于本領域普通技術人員來講，在不付出創(chuàng)造性勞動的前提下，還可以根據這些圖獲得其他的附圖。
圖1示出了本發(fā)明一實施例中鐵路險兆事件處理方法的流程示意圖。
具體實施方式
下面將結合本公開實施例中的附圖，對本公開實施例中的技術方案進行清楚、完整地描述，顯然，所描述的實施例僅僅是本發(fā)明一部分實施例，而不是全部的實施例?；诒竟_中的實施例，本領域普通技術人員在沒有做出創(chuàng)造性勞動前提下所獲得的所有其他實施例，都屬于本公開保護的范圍。
第一方面，本發(fā)明提供一種鐵路險兆事件處理方法，如圖1所示，該方法包括：
s1、判斷在預設時間段內發(fā)生的不安全事件是否為鐵路險兆事件；
可理解的是，該步驟實際上是鐵路險兆事件的辨識步驟，辨識出已經發(fā)生的鐵路險兆事件，是鐵路險兆事件管理的基礎。為保證鐵路險兆事件管理的有效性、真實性，必須充分辨識已經發(fā)生的不安全事件是否為鐵路險兆事件，因此，需要對鐵路險兆事件的定義、涵蓋范圍等有清楚地了解。鐵路險兆事件是指沒有傷害或無顯著傷害的不安全事件。
s2、將判定為鐵路險兆事件的不安全事件進行上報；
s3、對上報的不安全事件進行分析，確定危險源；
s4、根據所確定的危險源，對危險源管理和/或風險預控進行調整。
本發(fā)明提供的鐵路險兆事件處理方法中，通過判斷、上報、分析和調整的方式，將鐵路險兆事件管理融入危險源管理、風險預控管理，能夠全面發(fā)揮鐵路險兆事件管理的作用，有效地提高鐵路安全管理的全面性、科學性。
可理解的是，在實施鐵路險兆事件管理的最初時期，會由于員工對其定義或管理流程等不了解，使得事件管理盲區(qū)比較大，即鐵路險兆事件上報數量與辨識數量、辨識數量與發(fā)生數量之間的差值較大。隨著對鐵路險兆事件管理相關內容及環(huán)節(jié)等的不斷認識，管理盲區(qū)逐漸減小，最終無限趨近于理想狀態(tài)，即上報數量、辨識數量及發(fā)生數量三者相等。
可理解的是，s2中所謂的上報是指將鐵路險兆事件報告至上級。
在具體實施時，s2中上報的方式有多種，其中一種可選方式是：由鐵路險兆事件經歷者、經歷者所在班組或區(qū)隊或安全檢查人員將所經歷或所了解的事件進行上報。上報要保證信息的準確性、描述的全面性，為此，在鐵路險兆事件發(fā)生后，應當及時進行上報，以免由于時間長，導致事件信息的遺忘。為方便上報，制作鐵路險兆事件上報表，上報表如下表1所示：
表1上報表
在具體實施時，s3中確定危險源的過程可以包括：確定上報的不安全事件的現場防御成功因素；確定上報的不安全事件的中間防御失效因素；根據所述現場防御成功因素和所述中間防御失效因素，確定所述危險源。
在具體實施時，s3中在原因分析之前還可以對上報事件進行簡單的篩選，負責鐵路險兆事件管理的人員，首先需要對上報的事件進行簡單分析，判定該事件是否確實屬于鐵路險兆事件，為保證信息的準備性，可以向事件當事人求證。
在具體實施時，s3中的原因分析，可以從危險源入手，分析產生該事件的三類危險源分別有哪些，便于制定針對性的整改、調整措施。在原因分析時應注重對根本原因的分析，尋找出安全管理中存在的漏洞或缺陷。
在具體實施時，s3除了進行原因分析外，還可以進行事件責任的分析等。在進行事件責任分析時應當根據事件影響程度、發(fā)生頻率等，有區(qū)別的劃分責任，對于偶然發(fā)生的或無損失的鐵路險兆事件，責任分析范圍應適當縮小。
在具體實施時，s3中在責任分析時先進行分類、分級。所謂的分類分級等過程，首先對事件進行分類，根據類別確定優(yōu)先級，即風險級別，根據風險級別可以判斷出是否需要進一步上報。在進行責任分析時，對上報的不安全事件進行分類，根據上報的不安全事件的類別，確定上報的不安全事件的風險級別；對于風險級別高于預設級別的不安全事件，成立調查組；利用調查組收集風險級別高于預設級別的不安全事件的物證和/或人證材料；根據所收集的材料，進行原因分析，并根據分析結果確定責任者。
其中，調查組可以由鐵路領導成員或由其指定安技部門組織生產、技術、安全及工會成員等有關人員參加鐵路險兆事件調查組進行調查。調查組的主要職責有：a.查明該鐵路險兆事件發(fā)生原因、過程和損失情況；b.確定事故責任者；c.鐵路險兆事件處理意見和防范措施的建議；d.寫出鐵路險兆事件調查報告。
其中，調查組在收集事件相關證明材料時，對于物證材料：a.完整搜集見證物，包括破損零部件、碎片、殘留物、致害物及其所在位置等。b.現場搜集到的所有物件可貼上標簽，注明地點、時間、管理者，并予編號，登記在冊。c.所有物件須保持原樣，不準沖洗擦拭。d.健康有危害的物件應采取不損壞原始證據的安全防護措施。
其中，調查組在收集事件相關證明材料時，對于人證材料：盡快找被調查者搜集旁證材料，對證人提供的帶有親筆簽字的書面或口述材料認真考證，辨明其真實程度。
其中，調查組在收集事件相關證明材料時，還可以對于事件鑒別、記錄有關的材料進行搜集與調查：a.發(fā)生該鐵路險兆事件的鐵路、具體地點、時間；b.受害者和肇事者姓名、性別、年齡、文化程度、技術等級、工種等；c.受害者和肇事者實際技術狀況、接受安全教育情況；d.事件當天，受害音和肇事者開始工作的時間、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)；e.受害者和肇事者過去的事故、鐵路險兆事件及不安全行為等記錄。
其中，調查組在收集事件相關證明材料時，還可以對事件發(fā)生有關事實材料的搜集與調查：a.事件發(fā)中前設備、設施、工藝裝備及工、器具等的性能和質量狀況；b.所使用的材料；必要時可對其作物理性能或化學性能的實驗與分析；c.有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度的資料及執(zhí)行情況；d.關于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面現狀以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質取樣分析記錄；e.個人防護措施的有效性、質量、使用范圍狀況；f.受害者和肇事者的健康歷史情況及現狀；g.其它可能導致事故有關的細節(jié)或因素。
在具體實施時，對于原因分析的步驟大致可以包括：a.整理和閱讀調查、取證材料；b.按照“受傷部位、受傷性質、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為”等七項分類組織對應分析；c.確定事件的現場防御成功因素；d.確定事件的中間防御失效因素；e.確定事件的相關危險源。
在具體實施時，對責任分析的步驟大致可以包括：根據事件調查取證所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責任者和領導責任者。在直接責任者和領導責任者中，根據其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主責任者。依據事故后果和事故責任者應負的責任，提出處理意見。
在具體實施時，s3除了原因、責任分析外，還可以進行事件學習價值的分析，事件學習價值主要是指該事件所反映的危險源、現場防御措施等信息對日后安全管理的學習價值。
在具體實施時，s4針對鐵路險兆事件所反映的危險源管理、風險預控等方面存在的缺陷或漏洞，制定整改或調整措施，限期整改或調整。當然，還可以制定專門的審核制度，安排專門審核人員對整改或調整情況進行審核。當鐵路險兆事件所反映的安全管理缺陷或漏洞較大時，還可以由礦級領導主持召開專門的整改會議，監(jiān)督整改，并對整改情況進行評估、審核，甚至在較長一段時間內跟蹤檢查、考核。
在具體實施時，還可以包括反饋步驟，該步驟主要是指以教育、培訓的形式將將所確定的危險源和/或將確定為鐵路險兆事件的不安全事件的現場防御措施反饋至現場工作人員，防止此類事件再次發(fā)生。對于一般鐵路險兆事件，可以利用班前、班后會等時間，對員工進行反饋、教育，而對于較大甚至重大鐵路險兆事件，應安排召開專門的學習會議，對安全管理人員、普通員工等進行全面反饋。
綜上，本發(fā)明立足于為鐵路行業(yè)服務的角度，與國內鐵路管理現狀相結合，提出鐵路運營過程中險兆事件安全分析評價及處置方法。鐵路險兆事件管理方案大致可以包含六個核心環(huán)節(jié)：鐵路險兆事件辨識、上報、篩選、分析、整改以及反饋。通過鐵路險兆事件的安全管理，可以不僅是單純的將相關信息上報統(tǒng)計，還可以對相關信息進行分析，從中提取危險源信息和事件發(fā)生時的現場防御措施等有用的信息。長期以來，我國鐵路行業(yè)對較大以上事故反應及時，每次較大以上事故的發(fā)生均帶來鐵路法規(guī)、標準、管理等各方面的變革，這是典型的“問題出發(fā)型管理”，其本質是非系統(tǒng)化和被動的經驗式管理。但對于無損失事件主要是進行了一般性的統(tǒng)計，沒有進行系統(tǒng)的分析研究，也沒有進一步的安全分析評價及處置方法。通過對比可知，本發(fā)明明確提出了鐵路險兆事件管理與風險預控的體關系，將鐵路險兆事件管理融入風險預控管理，能夠全面發(fā)揮鐵路險兆事件管理的作用，有效地提高鐵路安全管理的全面性、科學性。
以上實施例僅用以說明本發(fā)明的技術方案，而非對其限制；盡管參照前述實施例對本發(fā)明進行了詳細的說明，本領域的普通技術人員應當理解；其依然可以對前述各實施例所記載的技術方案進行修改，或者對其中部分技術特征進行等同替換；而這些修改或者替換，并不使相應技術方案的本質脫離本發(fā)明各實施例技術方案的精神和范圍。