本公開涉及可植入裝置，且更具體地涉及用于植入到諸如天然心臟瓣膜環(huán)的體管中的人工瓣膜。

背景技術(shù)：

人心臟會患各種瓣膜病，這會導(dǎo)致心臟的顯著機能故障并最終要求用人造瓣膜替換天然心臟瓣膜?，F(xiàn)有許多已知人造瓣膜和許多在人體中植入這些人造瓣膜的已知方法。

在患者人體中植入人造心臟瓣膜的一種方式是通過開胸手術(shù)，在手術(shù)期間患者的心臟停止并且患者被置于心肺轉(zhuǎn)流裝置上(使用所謂的“心-肺機器”)。在一個常見外科手術(shù)過程中，患疾病的天然瓣膜小葉被切除并且人工瓣膜被縫合到天然瓣膜環(huán)(valve annulus)處的周圍組織。由于與手術(shù)過程相關(guān)聯(lián)的創(chuàng)傷和體外血液循環(huán)的隨之而來的持續(xù)時間，一些患者不幸存于外科手術(shù)過程或者立即地隨后去世。眾所周知的是對患者的風(fēng)險隨著對體外血液循環(huán)要求的時間量增加而增大。由于這些風(fēng)險，具有缺陷的天然瓣膜的大量患者被視為不能動手術(shù)的，因為他們的條件太脆弱而不能承受手術(shù)過程。

由于與常規(guī)開胸外科手術(shù)相關(guān)聯(lián)的缺點，經(jīng)皮手術(shù)途徑和微創(chuàng)手術(shù)途徑在一些情況下是優(yōu)選的。在一個此類技術(shù)中，人工瓣膜經(jīng)配置通過導(dǎo)管插入術(shù)以在更少微創(chuàng)手術(shù)中植入。例如，美國專利No.7,393,360、7,510,575和7,993,394描述了可收縮的經(jīng)導(dǎo)管人工心臟瓣膜，其能夠在壓縮狀態(tài)下經(jīng)皮地引入在導(dǎo)管上并通過球囊膨脹或通過自膨脹支架或內(nèi)支架(stent)的利用而在期望的位置處膨脹到功能尺寸。

技術(shù)實現(xiàn)要素：

在一些實施例中，可植入人工瓣膜包括：限定管腔(lumen)穿過其中的徑向可收縮且徑向可膨脹的環(huán)狀主體；聯(lián)接到主體并徑向地延伸遠離主體的第一凸緣，第一凸緣包括多個徑向延伸的第一突出物；聯(lián)接到主體并徑向地延伸遠離主體的第二凸緣，第二凸緣包括多個徑向延伸的第二突出物；和支撐在框架的管腔內(nèi)的瓣膜構(gòu)件，其中第一凸緣和第二凸緣在當主體在徑向膨脹的配置中時比當主體在徑向收縮配置中時更接近彼此，并且其中第一突出物中的每個和第二突出物中的每個包括聯(lián)接到主體的第一節(jié)點并徑向地延伸遠離主體的第一徑向支桿(strut)、聯(lián)接到主體的第二節(jié)點并徑向地延伸遠離主體的第二徑向支桿、以一角度聯(lián)接到第一徑向支桿的第一成角度的支桿和以一角度聯(lián)接到第二徑向支桿并聯(lián)接到第一成角度的支桿的第二成角度的支桿。

在一些實施例中，瓣膜構(gòu)件限定可植入人工瓣膜的入口端和出口端，并且第一凸緣和第二凸緣在相比于可植入人工瓣膜的出口端更接近入口端定位的位置處聯(lián)接到主體。在一些實施例中，瓣膜構(gòu)件限定可植入人工瓣膜的入口端和出口端，并且第一凸緣和第二凸緣在相比于可植入人工瓣膜的入口端更接近出口端定位的位置處聯(lián)接到主體。在一些實施例中，當人工瓣膜在徑向收縮配置中時，第一凸緣和第二凸緣之間的距離大于天然人二尖瓣環(huán)的厚度，并且當人工瓣膜在徑向膨脹配置中時，第一凸緣和第二凸緣之間的距離小于天然人二尖瓣環(huán)的厚度。在一些實施例中，第一突出物成角度地與第二突出物偏移。

在一些實施例中，主體具有第一端和第二端，并包括在多個節(jié)點處互連以形成多個開室的支桿的網(wǎng)；第一突出物在主體的第一端處聯(lián)接到主體的第一節(jié)點；并且第二突出物聯(lián)接到主體的第二節(jié)點，第二節(jié)點以可用的最小增加量從主體的第一端朝向主體的第二端移位。在一些實施例中，主體具有第一端和第二端，并包括在多個節(jié)點處互連以形成多個開室的支桿的網(wǎng)；第一突出物在主體的第一端處聯(lián)接到主體的第一節(jié)點；并且第二突出物聯(lián)接到主體的第二節(jié)點，第二節(jié)點是在支桿的網(wǎng)中最接近第一節(jié)點的節(jié)點。在一些實施例中，主體具有第一端和第二端，并包括在多個節(jié)點處互連以形成多個開室的支桿的網(wǎng)；第一突出物在主體的第一端處聯(lián)接到主體的第一節(jié)點；并且第二突出物聯(lián)接到主體的第二節(jié)點，第一節(jié)點和第二節(jié)點位于開室的單個圓周排中。

在一些實施例中，第一凸緣徑向地延伸遠離主體，使得主體的一側(cè)和第一凸緣之間的角度在約70°和約110°之間，并且第二凸緣徑向地延伸遠離主體，使得主體的一側(cè)和第二凸緣之間的角度在約70°和約110°之間。在一些實施例中，第一凸緣徑向地延伸遠離主體，使得主體的一側(cè)和第一凸緣之間的角度在約80°和約100°之間，并且第二凸緣徑向地延伸遠離主體，使得主體的一側(cè)和第二凸緣之間的角度在約80°和約100°之間。在一些實施例中，第一凸緣徑向地延伸遠離主體，使得主體的一側(cè)和第一凸緣之間的角度約為90°，并且第二凸緣徑向地延伸遠離主體，使得主體的一側(cè)和第二凸緣之間的角度約為90°。

在一些實施例中，第一凸緣平行于第二凸緣徑向地延伸遠離主體。在一些實施例中，第一凸緣和第二凸緣在朝向彼此匯聚的方向上徑向地延伸遠離主體使得徑向延伸的凸緣之間的角度小于約10°。在一些實施例中，第一凸緣和第二凸緣在遠離彼此分開的方向上徑向地延伸遠離主體使得徑向延伸的凸緣之間的角度小于約10°。

在一些實施例中，在心臟的天然二尖瓣區(qū)域處植入人工設(shè)備的方法包括遞送人工設(shè)備至遞送設(shè)備內(nèi)的天然二尖瓣區(qū)域，以及從遞送設(shè)備展開(deploy)人工設(shè)備，其中人工設(shè)備包括主體、聯(lián)接到主體并垂直于主體的一側(cè)徑向地延伸遠離主體的第一凸緣和聯(lián)接到主體并垂直于主體的所述一側(cè)徑向地延伸遠離彼此的第二凸緣，并且其中從遞送設(shè)備展開人工設(shè)備允許人工設(shè)備徑向地膨脹，使得第一凸緣和第二凸緣之間的距離減小并且第一凸緣和第二凸緣將天然二尖瓣環(huán)擠壓在它們之間。

在一些實施例中，人工設(shè)備具有入口端和出口端，并且第一凸緣和第二凸緣在相比于人工設(shè)備的出口端更接近入口端定位的位置處聯(lián)接到主體。在一些實施例中，人工設(shè)備具有入口端和出口端，并且第一凸緣和第二凸緣在相比于人工設(shè)備的入口端更接近出口端定位的位置處聯(lián)接到主體。在一些實施例中，主體具有第一端和第二端，并包括在多個節(jié)點處互連以形成多個開室的支桿的網(wǎng)；第一凸緣在主體的第一端處聯(lián)接到主體的第一節(jié)點；并且第二凸緣聯(lián)接到主體的第二節(jié)點，第二節(jié)點以可用的最小增加量從主體的第一端朝向主體的第二端移位。在一些實施例中，主體具有第一端和第二端，并包括在多個節(jié)點處互連以形成多個開室的支桿的網(wǎng)；第一凸緣在主體的第一端處聯(lián)接到主體的第一節(jié)點；并且第二凸緣聯(lián)接到主體的第二節(jié)點，第二節(jié)點是在支桿的網(wǎng)中最接近第一節(jié)點的節(jié)點。在一些實施例中，主體具有第一端和第二端，并包括在多個節(jié)點處互連以形成多個開室的支桿的網(wǎng)；第一凸緣在主體的第一端處聯(lián)接到主體的第一節(jié)點；并且第二凸緣聯(lián)接到主體的第二節(jié)點，第一節(jié)點和第二節(jié)點位于開室的單個圓周排中。

本發(fā)明的前述和其他目標、特征和優(yōu)點從參照附圖進行的下列詳細描述看將變得更顯而易見。

附圖說明

圖1示出示例性人工心臟瓣膜框架。

圖2從一不同角度示出圖1的示例性人工心臟瓣膜框架。

圖3從心室端角度示出圖1的示例性人工心臟瓣膜框架。

圖4從側(cè)視角度示出在膨脹配置中的示例性人工心臟瓣膜框架。

圖5從側(cè)視角度示出在壓縮配置中的圖4的示例性人工心臟瓣膜框架。

圖6從端視角度示出在膨脹配置中的圖4的示例性人工心臟瓣膜框架。

圖7從端視角度示出在壓縮配置中的圖4的示例性人工心臟瓣膜框架。

圖8示出示例性遞送系統(tǒng)的外鞘管。

圖9示出示例性遞送系統(tǒng)的開槽鞘管。

圖10示出示例性遞送系統(tǒng)的前錐體(nosecone)。

圖11示出示例性遞送系統(tǒng)的內(nèi)推進器軸。

圖12A、圖13A、圖14A、圖15A和圖16A示出使用圖8至圖11的遞送系統(tǒng)的示例性人工心臟瓣膜框架的示例性遞送順序。

圖12B、圖13B、圖14B、圖15B和圖16B示出示例性人工心臟瓣膜框架的示例性遞送順序。

圖17A示出具有保持元件的開槽鞘管。

圖17B至圖17C示出可替代的保持元件。

圖17D至圖17E示出另一種可替代的保持元件。

圖18示出經(jīng)心室遞送途徑(approach)。

圖19示出經(jīng)股遞送途徑。

圖20示出經(jīng)中隔遞送途徑。

圖21示出經(jīng)心房遞送途徑。

具體實施方式

用于在人工瓣膜中使用的框架

本文所述的框架能夠用于提供結(jié)構(gòu)到人工瓣膜，所述人工瓣膜經(jīng)設(shè)計在患者的脈管系統(tǒng)內(nèi)植入。本文所述的框架能夠特別有利地用于在要植入患者的天然二尖瓣內(nèi)的人工瓣膜中使用，但是能夠在要植入患者的脈管系統(tǒng)的各種其他部分中的人工瓣膜(例如，心臟的另一天然瓣膜或患者身體的各種其他導(dǎo)管或孔口)中使用。當植入時，本文所述的框架能夠為小葉結(jié)構(gòu)和/或人工瓣膜的其他部件提供結(jié)構(gòu)支撐，使得人工瓣膜能夠作為用于天然瓣膜的替換起作用，從而允許流體在穿過人工瓣膜從入口端至出口端的一個方向上流動，但是不在從出口端至入口端的其他或相對方向上流動。各種人工瓣膜部件的細節(jié)能夠在美國專利No.6,730,118、7,393,360、7,510,575和7,993,394中發(fā)現(xiàn)。

本文所述的框架能夠經(jīng)配置徑向地可收縮至收縮或卷曲狀態(tài)以用于在遞送插管上引入到身體中并且徑向地可膨脹至膨脹狀態(tài)以用于在身體中的期望位置(例如，天然二尖瓣)處植入人工瓣膜。框架能夠由塑性可膨脹材料制成，所述塑性可膨脹材料準許將人工瓣膜卷曲到用于遞送的較小輪廓和使用諸如球囊插管的球囊的膨脹裝置使人工瓣膜的膨脹。能夠用于形成所述框架的合適塑性可膨脹材料包括但不限于不銹鋼、鈷-鉻、鎳基合金(例如，鎳-鈷-鉻合金)、聚合物或它們的組合。在特定的實施例中，框架由諸如合金(SPS技術(shù))的鎳-鈷-鉻-鉬合金(等同于UNS R30035(由ASTM F 562-02涵蓋))制成。合金/UNS R30035包括按重量計算35％鎳、35％鈷、20％鉻和10％鉬。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)使用合金形成框架提供比不銹鋼優(yōu)秀的結(jié)構(gòu)結(jié)果。具體地，當合金作為框架材料使用時，需要較少的材料來實現(xiàn)抗徑向和破碎力、抗疲勞性和抗腐蝕方面相同的或更好的性能。此外，由于需要較少材料，框架的卷曲輪廓能夠減少，從而提供較低輪廓的人工瓣膜組件用于經(jīng)皮遞送到患者身體中的治療位置。

可替代地，本文所述的任何框架能夠是所謂的自膨脹框架，其中框架由諸如鎳鈦合金的自膨脹材料組成。包括自膨脹框架的人工瓣膜能夠卷曲到較小輪廓并用諸如覆蓋人工瓣膜的鞘管的保持裝置保持在卷曲狀態(tài)下。當人工瓣膜定位在患者的脈管系統(tǒng)內(nèi)的目標部位處或附近時，保持元件能夠移除以允許人工瓣膜自膨脹至其膨脹的功能尺寸。

圖1至圖3示出示例性人工心臟瓣膜框架100?？蚣?00包括主體102、第一凸緣104和第二凸緣106。主體102能夠由多個支桿108形成，所述多個支桿108在多個節(jié)點110處聯(lián)接到彼此，以形成限定多個開室112的支桿108的網(wǎng)。主體102能夠具有能夠稱為心房端部分118或入口端部分118的第一端部分118和能夠稱為心室端部分120或出口端部分120的第二端部分120，并且能夠包括三個連合(commissure)附接柱114，每個連合附接柱包括多個開口116，以允許諸如人工瓣膜小葉的其他部件聯(lián)接到(例如，縫合到)框架100。用于將其他部件聯(lián)接到框架100的合適部件和方法在本領(lǐng)域中是已知的。當框架在天然二尖瓣中植入時，由于其相對于彼此以及相對于左心房和左心室的相對位置，第一凸緣104能夠稱為心房凸緣104，并且第二凸緣106能夠稱為心室凸緣106。

在可替代的實施例中，第一端部分118是心室出口端部分，第二端部分120是心房入口端部分，第一凸緣104是心室凸緣，并且第二凸緣106是心房凸緣106。

主體102和凸緣104、106在所示的實施例中具有大體圓形形狀。在可替代的實施例中，人工二尖瓣框架的主體和凸緣能夠具有例如非圓形形狀，以適應(yīng)天然二尖瓣環(huán)的非圓形形狀。在某些實施例中，人工二尖瓣框架的主體和凸緣能夠是大體卵形狀、橢圓形形狀、腎形狀或D形狀的。

在所示的實施例中，心房凸緣104和心室凸緣106在相比于心室端120更接近主體102的心房端118定位的相應(yīng)位置處聯(lián)接到主體102。更具體地，心房凸緣104聯(lián)接到最接近主體102的心房端部分118的主體102的節(jié)點110A。心室凸緣106聯(lián)接到主體102的節(jié)點110B，節(jié)點110B以可用的最小增加量從心房凸緣104朝向主體102的心室端120移位。也就是說，節(jié)點110B是在支桿108的網(wǎng)中到節(jié)點110A的最接近節(jié)點110。在其他實施例中，節(jié)點110B不是到節(jié)點110A的最接近節(jié)點110，例如，第二最接近或第三最接近節(jié)點或另一組節(jié)點。在可替代的實施例中，心房104和心室凸緣106能夠在任何合適的位置處聯(lián)接到主體102，這不需要在節(jié)點110處。例如，凸緣104、106中的一個或兩者能夠聯(lián)接到主體102的支桿108的中間點，而不是聯(lián)接到節(jié)點110。

如圖3中所示，在所示的配置中，心房凸緣104包括九個心房突出物122，并且心室凸緣106包括九個心室突出物124。在可替代的實施例中，心房凸緣能夠包括比九個更多或更少的心房突出物，并且心室凸緣能夠包括比九個更多或更少的心室突出物。在一些實施例中，心房凸緣和/或心室凸緣能夠包括至少三個突出物、至少四個突出物、至少五個突出物、至少六個突出物、至少七個突出物、至少八個突出物、至少九個突出物、至少十個突出物、至少十二個突出物、至少十五個突出物或至少二十個突出物。在所示的實施例中，心房突出物122稍微大于心室突出物124。在可替代的實施例中，突出物122、124能夠是大約相同尺寸的，或者心室突出物124能夠大于心房突出物122。在所示的實施例中，心房突出物122成角度地從心室突出物124偏移。在可替代的實施例中，突出物122、124能夠成角度地彼此對準。其他實施例包括成角度地對準的至少一組突出物122、124和未成角度地對準的至少一組突出物122、124。每個心房突出物122包括聯(lián)接到節(jié)點110A(圖1)并徑向地從主體102向外延伸的第一徑向支桿126和聯(lián)接到節(jié)點110A并徑向地從主體102向外延伸的第二徑向支桿128。每個突出物122還包括在節(jié)點132處聯(lián)接到第一徑向支桿126的第一成角度的支桿130和在節(jié)點136處聯(lián)接到第二徑向支桿128的第二成角度的支桿134。每個第一成角度的支桿130在相應(yīng)徑向節(jié)點138處聯(lián)接到每個第二成角度的支桿134。

每個心室突出物124類似地包括聯(lián)接到節(jié)點110B(圖1)且徑向地從主體102向外延伸的第一徑向支桿140和聯(lián)接到節(jié)點110B并徑向地從主體102向外延伸的第二徑向支桿142。每個突出物124還包括在節(jié)點146處聯(lián)接到第一徑向支桿140的第一成角度的支桿144和在節(jié)點150處聯(lián)接到第二徑向支桿142的第二成角度的支桿148。每個第一成角度的支桿144在相應(yīng)徑向節(jié)點152處聯(lián)接到每個第二成角度的支桿148。因此，突出物122和124每個均包括形成聯(lián)接到主體102并徑向地延伸遠離主體102的環(huán)圈的一系列支桿。

突出物122和124的節(jié)點138和152分別包括大體U形狀冠狀結(jié)構(gòu)或冠狀部分。冠狀結(jié)構(gòu)能夠每個均包括在支桿的相鄰端之間延伸并連接相鄰端的水平部分，使得間隙被限定在相鄰端之間并且冠狀結(jié)構(gòu)在與支桿的自然相交點偏移的位置處連接相鄰端。突出物122和124的節(jié)點132和136以及146和150相應(yīng)地也包括階梯狀部分，所述階梯狀部分經(jīng)成形在與支桿的自然相交點偏移的位置處連接支桿的相鄰端。單獨地或組合地，冠狀結(jié)構(gòu)和階梯狀部分能夠在框架100的卷曲和膨脹期間顯著地減少在框架100上的應(yīng)變。此外，關(guān)于冠狀結(jié)構(gòu)的細節(jié)在美國專利No.7,993,394中可找到。

圖3中還示出的是在連合附接柱114處聯(lián)接到框架100的三個人工瓣膜小葉154。圖3還示出人工瓣膜能夠包括覆蓋心室突出物124的第一織物層156和覆蓋心房突出物12的第二織物層158以及覆蓋框架100的主體102的第三織物層160。當人工瓣膜植入時，織物層能夠改進在人工瓣膜和天然心臟瓣膜的周圍天然組織之間形成的密封。織物層156、158、160還能夠減少由人工瓣膜的植入引起的對天然組織的創(chuàng)傷，并且能夠幫助促進組織向內(nèi)生長到人工瓣膜中。織物層156、158、160能夠由包括聚對苯二甲酸乙二醇酯(PET)的各種合適織物(fabrics)中的任何種形成。

在所示的實施例中，連合附接柱114聯(lián)接到心室突出物124的徑向支桿140、142，但是不聯(lián)接到心房突出物122的徑向支桿126、128。還在所示的實施例中，連合附接柱114成角度地圍繞框架100的中心縱向軸線與心房突出物122的徑向節(jié)點138對準，但是不與心室突出物124的徑向節(jié)點152對準。在可替代的實施例中，連合附接柱114能夠聯(lián)接到心房突出物122的徑向支桿126、128，并且成角度地圍繞中心縱向軸線與心室突出物124的徑向節(jié)點152對準。

如以上所解釋的，人工瓣膜框架能夠徑向地可收縮到壓縮或卷曲狀態(tài)以用于引入到身體中，并且徑向地可膨脹到膨脹狀態(tài)以用于在身體中的期望位置處植入。圖4至圖7從側(cè)視角度(圖4和圖5)和心房端角度(圖6和圖7)示出其中框架200的主體202在膨脹配置(圖4和圖6)和卷曲配置(圖5和圖7)中的框架200?？蚣?00包括主體202、心房凸緣204和心室凸緣206。主體202在膨脹配置中具有直徑D₁并在卷曲配置中具有直徑D₂。凸緣204、206在主體的膨脹配置中具有直徑或?qū)挾萕₁并在主體的卷曲配置中具有直徑或?qū)挾萕₂。在所示的實施例中，凸緣204、206具有相同的寬度W₁和W₂；如前面討論的，在其他實施例中，凸緣204、206具有不同寬度。凸緣204、206在膨脹配置中以間距S₁彼此間隔開并在卷曲配置中以間距S₂彼此間隔開。

在一些實施例中，S₁能夠在約2mm和約20mm之間，其中大約6mm是一種可能的具體尺寸。在一些實施例中，S₂能夠在約4mm和約30mm之間，其中大約12mm是一種可能的具體尺寸。在一些實施例中，W₁能夠在約30mm和約75mm之間，其中大約55mm是一種可能的具體尺寸。在一些實施例中，W₂能夠在約10mm和約60mm之間，其中約45mm是一種可能的具體尺寸。在一些實施例中，D₁能夠在約25mm和約50mm之間，其中約29mm是一種可能的具體尺寸。在一些實施例中，D₂能夠在約4mm和約10mm之間，其中約6.5mm是一種可能的具體尺寸。

如圖4至圖7中所示，隨著框架200的主體從膨脹配置收縮至卷曲配置，主體202的直徑顯著地減小(從D₁至D₂)，凸緣204、206的寬度減小(從W₁至W₂)，并且凸緣204、206之間的間距增大(從S₁至S₂)。此外，隨著框架200的主體從膨脹配置收縮到卷曲配置，組成凸緣204、206的突出物成角度地壓縮，使得它們從一系列相對寬且短的徑向延伸突出物轉(zhuǎn)換至一系列相對窄且長的徑向延伸突出物。如圖4和圖5中所示，主體202和徑向延伸的凸緣204、206之間的角度可以約為90°。在可替代的實施例中，主體202的側(cè)面和徑向延伸的凸緣204、206之間的角度能夠在約80°和約100°之間或在約70°和約110°之間或在約60°和約120°之間。

如圖4和圖5中所示，徑向延伸的凸緣204、206能夠在大體平行于彼此的方向上遠離主體202延伸。在可替代的實施例中，徑向延伸的凸緣204、206能夠在朝向彼此匯聚的方向上延伸遠離主體202使得徑向延伸的凸緣之間的角度小于約1°或小于約2°或小于約5°或小于約10°或小于約15°或小于約20°或小于約25°或小于約30°。在其他實施例中，徑向延伸的凸緣204、206能夠在遠離彼此分開的方向上延伸遠離主體202使得徑向延伸的凸緣之間的角度小于約1°或小于約2°或小于約5°或小于約10°或小于約15°或小于約20°或小于約25°或小于約30°。

框架200能夠作為要在人心臟的天然二尖瓣處植入的人工瓣膜的框架使用。如圖18中所示，人心臟的天然二尖瓣300將左心房連接到左心室304。天然二尖瓣300包括天然二尖瓣環(huán)308和一對小葉306，所述天然二尖瓣環(huán)308是包圍天然二尖瓣孔口的天然組織的環(huán)狀部分，所述一對小葉306聯(lián)接到天然二尖瓣環(huán)308并心室地從環(huán)308延伸到左心室304中。如在下面更詳細描述，在一個示例性方法中，包括框架200的人工瓣膜能夠被壓縮到卷曲配置，加載到遞送系統(tǒng)并被引入患者心臟的天然二尖瓣的區(qū)域中。在框架處于卷曲配置中且因此心房凸緣204和心室凸緣206之間的間距最大化的情況下，人工二尖瓣能夠經(jīng)定位使得天然二尖瓣環(huán)308位于凸緣204、206之間。人工瓣膜然后能夠膨脹到膨脹配置，使得凸緣204、206之間的間距減小至小于天然二尖瓣環(huán)308的天然厚度。凸緣204、206然后能夠通過壓縮或擠壓環(huán)308將人工瓣膜保持在天然二尖瓣中的適當位置中。通過擠壓天然二尖瓣環(huán)，凸緣204、206也能夠維持天然組織和人工瓣膜之間的連續(xù)密封在人工瓣膜的外部周圍，從而阻止血液在人工瓣膜的外部和周圍環(huán)之間流動，并允許人工瓣膜控制血液在左心房和左心室之間的流動。

此方法利用人工瓣膜框架的節(jié)點在與人工瓣膜的中心縱向軸線對準的方向上的相對運動。具體地，隨著諸如框架100或框架200的人工瓣膜框架徑向地膨脹，沿平行于中心縱向軸線的軸線彼此對準的節(jié)點朝向彼此移動。因此，通過軸向地將諸如凸緣104和106，或凸緣204和206的一對凸緣聯(lián)接到彼此軸向地間隔開的節(jié)點，使得凸緣能夠隨著人工瓣膜膨脹接近彼此。

遞送系統(tǒng)和方法

圖8至圖11示出能夠用于將包括諸如框架100或框架200的框架的人工瓣膜遞送至天然心臟瓣膜的示例性遞送系統(tǒng)400的部件。圖8示出遞送系統(tǒng)400的外鞘管402。外鞘管402是中空鞘管，其包圍遞送系統(tǒng)400的剩余部件和正在遞送的人工瓣膜。圖9示出遞送系統(tǒng)400的開槽鞘管404。開槽鞘管404包括由多個遠側(cè)狹槽408分離的多個遠側(cè)延伸部406。在一些實施例中，開槽鞘管404能夠包括至少三個狹槽408、至少四個狹槽408、至少五個狹槽408、至少六個狹槽408、至少七個狹槽408、至少八個狹槽408、至少九個狹槽408、至少十個狹槽408、至少十二個銷408、至少十五個狹槽408或至少二十個狹槽408。在一些實施例中，開槽鞘管404中的狹槽408的數(shù)目能夠?qū)?yīng)于人工瓣膜的框架中的心房突出物的數(shù)目和/或心室突出物的數(shù)目和/或心房突出物的數(shù)目和心室突出物的數(shù)目的總和。開槽鞘管404具有稍微小于外鞘管402的內(nèi)直徑的外直徑，使得開槽鞘管404能夠適配在外鞘管402內(nèi)。

圖10示出聯(lián)接到遞送系統(tǒng)400的內(nèi)軸412的前錐體410。前錐體是中空的并包括內(nèi)凹口(recess)414。前錐體410能夠具有匹配外鞘管402的外直徑的外直徑，并且凹口414能夠具有稍微大于開槽鞘管404的外直徑的直徑，使得開槽鞘管404的遠端部分能夠適配在凹口414內(nèi)。圖11示出遞送系統(tǒng)400的內(nèi)推動器軸416。推動器軸416能夠具有小于開槽鞘管404的內(nèi)直徑的外直徑，使得推動器軸416能夠適配在開槽鞘管404內(nèi)。推動器軸416也能夠具有其中能夠適配內(nèi)軸412的內(nèi)部管腔418。當裝配時，遞送系統(tǒng)400能夠從中心至外部包括內(nèi)軸412、推動器軸416、開槽鞘管404和外鞘管402。

圖12A、圖13A、圖14A、圖15A和圖16A示出徑向自膨脹人工心臟瓣膜框架420從遞送系統(tǒng)400的示例性遞送順序。圖12A示出在閉合的遞送配置中的遞送系統(tǒng)400，其中框架420保持在系統(tǒng)400內(nèi)(人工瓣膜能夠以徑向壓縮狀態(tài)被保持在限定在開槽鞘管404和內(nèi)軸412和前錐體410之間的環(huán)狀空間內(nèi))。如圖13A中所示，外鞘管402能夠近側(cè)地縮回，以暴露開槽鞘管404的遠側(cè)延伸部406。如圖14A中所示，內(nèi)軸412和前錐體410能夠遠側(cè)地延伸，以暴露開槽鞘管404的遠端部分。

如圖15A中所示，內(nèi)軸412和前錐體410還能夠進一步遠側(cè)地延伸，以提供充足空間用于人工瓣膜框架420從開槽鞘管404推開。推動器軸416然后能夠遠側(cè)地延伸，同時開槽鞘管404近側(cè)地縮回，使得人工瓣膜框架420穿過開槽鞘管404遠側(cè)地推動，直到人工瓣膜框架420變得部分暴露并開始徑向地自膨脹。如圖16A中所示，內(nèi)軸412和前錐體410能夠進一步遠側(cè)地延伸，以提供附加空間用于人工瓣膜框架420從開槽鞘管404推開。推動器軸416然后還能夠進一步遠側(cè)地延伸，而開槽鞘管404進一步近側(cè)地縮回，使得人工瓣膜框架420穿過開槽鞘管404遠側(cè)地推動，直到人工瓣膜框架420變得從系統(tǒng)400完全暴露并徑向地自膨脹至充分膨脹配置。

在可替代的實施例中，人工瓣膜框架的凸緣的突出物，如凸緣104、106、204或206的突出物或人工瓣膜框架420的突出物422，能夠適配在開槽鞘管404的遠側(cè)狹槽408內(nèi)或者延伸穿過遠側(cè)狹槽408。如上所述，隨著人工瓣膜框架100、200、420壓縮到卷曲配置，相應(yīng)突出物成角度地壓縮使得它們從一系列相對寬且短的徑向延伸的突出物轉(zhuǎn)換至一系列相對窄且長的徑向延伸的突出物。因此，當框架在卷曲配置中時，突出物能夠經(jīng)配置適配遠側(cè)狹槽408內(nèi)。在此實施例中，加載人工瓣膜到遞送系統(tǒng)中能夠包括將人工瓣膜卷曲至壓縮配置，將壓縮的人工瓣膜插入開槽鞘管404內(nèi)使得成角度壓縮的突出物適配在開槽鞘管404的遠側(cè)狹槽408內(nèi)，且然后調(diào)節(jié)突出物使得它們緊貼開槽鞘管404的外部平坦放置，或者使得它們在狹槽408內(nèi)并緊貼人工瓣膜的主體的外部平坦放置，以便人工瓣膜和開槽鞘管404能夠被容納在外鞘管402和前錐體410的凹口414內(nèi)。凸緣中的一個的突出物能夠被容納在前錐體410內(nèi)，并且其他凸緣的突出物能夠被容納在外鞘管402內(nèi)。調(diào)節(jié)突出物使得它們緊貼開槽鞘管的外部平坦放置或者使得它們在狹槽408內(nèi)并緊貼人工瓣膜的主體的外部平坦放置能夠包括彎曲心房凸緣的突出物，使得它們朝向或遠離心室凸緣的突出物指向以及彎曲心室凸緣的突出物使得它們朝向或遠離心房凸緣的突出物指向。

圖12B、圖13B、圖14B、圖15B和圖16B示出人工心臟瓣膜框架420從遞送系統(tǒng)400的示例性遞送順序。圖12B示出在壓縮配置中的框架420，其中突出物422A和422B緊貼框架420的主體424平坦放置，使得框架420能夠以圖12A中所示的配置位于遞送系統(tǒng)400內(nèi)。圖13B示出在壓縮配置中的框架420的主體424，其中突出物422B緊貼框架420的主體424平坦放置，并且其中突出物422A從框架420的主體424徑向地向外延伸，使得框架420能夠以圖13A中所示的配置位于遞送系統(tǒng)400內(nèi)并且突出物422A能夠延伸穿過遞送系統(tǒng)400的狹槽408。圖14B示出在壓縮配置中的框架420的主體424，其中突出物422A和突出物422B從框架420的主體424徑向地向外延伸使得框架420能夠以圖14A中所示的配置位于遞送系統(tǒng)400內(nèi)并且突出物422A、422B能夠穿過遞送系統(tǒng)400的狹槽408延伸。

圖15B示出在部分膨脹配置中的框架420的主體424，其中框架420的第一端426在壓縮配置中并且框架420的第二端428在膨脹配置中，使得框架420能夠以圖15A中所示的配置位于遞送系統(tǒng)400內(nèi)。圖16B示出在完全膨脹配置中的框架420的主體424，其中第一端426和第二端428在膨脹配置中，使得框架420能夠以圖16A中所示的配置位于遞送系統(tǒng)400上。

圖17A示出具有多個遠側(cè)延伸部506、外鞘管502和保持元件504的開槽鞘管500的暴露的遠端部分。小孔延伸穿過遠側(cè)延伸部506，使得能夠是金屬絲、線絲(string)和/或縫合線的保持元件504能夠穿過(threaded through)孔。在一些情況下，保持元件504能夠從外鞘管502的近端部分(其中其能夠由醫(yī)生控制)沿外鞘管502的長度延伸并穿過第一遠側(cè)延伸部506A延伸到第一孔中。保持元件504然后能夠以盤繞的或螺旋狀的配置穿過連續(xù)遠側(cè)延伸部506的孔，直到保持元件504穿過最后的遠側(cè)延伸部506B從最后的孔延伸出來。在可替代的實施例中，保持元件能夠延伸到第一遠側(cè)延伸部506A的第一孔中、以多個圓圈的形式延伸穿過連續(xù)遠側(cè)延伸部506的孔、且從最后的遠側(cè)延伸部506B的最后的孔延伸出來。在一些情況下，張力能夠被施加于保持元件504。保持元件504能夠幫助約束遠側(cè)延伸部506抵抗來自保持在延伸部506內(nèi)的人工瓣膜的膨脹力的徑向膨脹。

圖17B至圖17C示出代替或除了保持元件504以外的能夠與外鞘管502、開槽鞘管500和遠側(cè)延伸部506結(jié)合使用的可替代保持元件510。保持元件510包括具有包括多個齒512的遠端部分的鞘管511和在齒512之間的多個缺口514。如圖17C中所示，在包括外鞘管502、開槽鞘管500和遠側(cè)延伸部506的遞送系統(tǒng)中的使用中，保持元件510能夠位于外鞘管502和開槽鞘管500之間。齒512能夠與遠側(cè)延伸部506具有一一對應(yīng)的關(guān)系，并且每個齒512能夠相對于相應(yīng)遠側(cè)延伸部506旋轉(zhuǎn)地偏移，以便形成突出物-接收開口516。

將包括諸如框架100、框架200或框架420的框架的人工瓣膜加載到遞送系統(tǒng)能夠根據(jù)類似方法進行，但是為了方便，參照框架420在本文進行描述。將包括框架420的人工瓣膜加載到遞送系統(tǒng)能夠包括將人工瓣膜卷曲到壓縮配置，其中框架的突出物422A、422B成角度地壓縮，如以上所述。壓縮的人工瓣膜然后能夠被插入開槽鞘管500內(nèi)，使得成角度壓縮的突出物422A、422B適配在延伸部506之間的狹槽507內(nèi)，使得突出物422A在突出物422B近側(cè)，并且使得近側(cè)組的成角度壓縮的突出物422A延伸穿過狹槽507和開口516。保持元件510然后能夠在由箭頭518所示的相對方向上旋轉(zhuǎn)，以便將所述近側(cè)組的成角度壓縮的突出物422A擠壓在齒512和延伸部506之間。成角度壓縮的突出物422A和422B然后能夠經(jīng)調(diào)節(jié)使得它們緊貼開槽鞘管500的外部平坦放置，或者使得它們在狹槽507內(nèi)并緊貼人工瓣膜框架420的主體424的外部平坦放置。外鞘管502然后能夠經(jīng)致動相對于開槽鞘管500遠側(cè)地移動，以包封開槽鞘管500、保持元件510和人工瓣膜。

人工瓣膜從遞送系統(tǒng)的展開能夠通常地如以上參照圖12A至圖16A和圖12B至圖16B所述行進，并且能夠包括相對于開槽鞘管500近側(cè)地縮回外鞘管502，以顯示開槽鞘管500和人工瓣膜，使得成角度壓縮的突出物422A、422B穿過在延伸部506之間的狹槽507徑向地向外延伸，并且近側(cè)成角度壓縮的突出物422A徑向地延伸穿過開口516。遞送系統(tǒng)的推動器軸然后能夠經(jīng)致動穿過開槽鞘管500遠側(cè)地推動人工瓣膜，并且保持元件510能夠經(jīng)致動在開槽鞘管500上面與人工瓣膜遠側(cè)地移動。以這種方式，隨著人工瓣膜展開，近側(cè)組的成角度壓縮的突出物422A能夠保持擠壓在齒512和延伸部506之間。當人工瓣膜接近延伸部506的遠端時，保持元件510能夠例如在由箭頭518(圖17C)所示的方向上旋轉(zhuǎn)，使得其不再擠壓或保持(例如，其釋放)近側(cè)突出物422A。在一些情況下，以這種方式釋放近側(cè)突出物422A能夠允許近側(cè)突出物422A更完全地穿過開口516徑向地向外延伸。因此，當遠側(cè)突出物和近側(cè)突出物422B、422A展開時，主體424在徑向壓縮狀態(tài)下保持在開槽鞘管500內(nèi)。在一些情況下，保持元件510然后能夠相對于人工瓣膜近側(cè)地縮回，以允許人工瓣膜的受控膨脹和人工瓣膜從延伸部506的受控釋放。隨著主體424展開，遠側(cè)突出物和近側(cè)突出物422B、422A能夠穿過狹槽507的遠側(cè)開口509在遠側(cè)方向上軸向地滑動。

保持元件510能夠向遞送系統(tǒng)提供大量好處。例如，保持元件510能夠幫助約束遠側(cè)延伸部506抵抗來自保持在延伸部506內(nèi)的人工瓣膜的膨脹力的徑向膨脹。具體地，隨著人工瓣膜穿過延伸部506遠側(cè)地移動，延伸部506能夠傾向于越來越遠地張開。隨著人工瓣膜穿過延伸部506移動，保持元件能夠通過在接近人工瓣膜的近端(例如，鞘管511的遠端部分)維持材料環(huán)來幫助減少此效應(yīng)。這能夠為操作員提供對遞送系統(tǒng)以及人工瓣膜從遞送系統(tǒng)的展開更大程度的控制。

圖17D至圖17E示出代替或除了保持元件504以外的能夠與外鞘管502、開槽鞘管500和遠側(cè)延伸部506結(jié)合使用的可替代保持元件520。保持元件520包括具有遠端部分的鞘管521，遠端部分包括多個L形狀齒522和在齒522之間的缺口524。L形狀齒522能夠包括縱向部分522A、拐角部分522B和圓周部分522C。如圖17E中所示，在包括外鞘管502、開槽鞘管500和遠側(cè)延伸部506的遞送系統(tǒng)中的使用中，保持元件520能夠位于外鞘管502和開槽鞘管500之間。齒522能夠具有與遠側(cè)延伸部506一一對應(yīng)的關(guān)系，并且每個齒522能夠相對于相應(yīng)遠側(cè)延伸部506旋轉(zhuǎn)地偏移，以便形成包封的突出物-接收開口526。

將包括諸如框架100或框架200的框架的人工瓣膜加載到遞送系統(tǒng)中能夠通常地如上所述進行，并使得人工瓣膜框架的一近側(cè)組的成角度壓縮突出物422A適配在開口526內(nèi)。保持元件520能夠在由箭頭528所示的相對方向上旋轉(zhuǎn)，以便在包封開口526中捕獲近側(cè)組的成角度壓縮突出物422A。人工瓣膜從遞送系統(tǒng)的展開能夠通常地如上所述進行。當人工瓣膜接近延伸部506的遠端時，保持元件520能夠在由箭頭528所示的方向上旋轉(zhuǎn)，使得其不再捕獲或約束(例如，其釋放)近側(cè)突出物422A。

保持元件520能夠向遞送系統(tǒng)提供如上關(guān)于保持元件510所述的大量好處。在一些情況下，保持元件510能夠比保持元件520更容易制造。在一些情況下，保持元件520提供比保持元件510更好的性能，因為齒形成包封開口并捕獲近側(cè)突出物而不是擠壓近側(cè)突出物。

遞送途徑

圖18至圖21示出遞送途徑，通過該遞送途徑，能夠使用遞送系統(tǒng)400將人工瓣膜遞送至患者的天然二尖瓣。圖18和圖19示出從天然二尖瓣環(huán)308的心室側(cè)的遞送能夠分別經(jīng)由經(jīng)心室途徑和經(jīng)股途徑完成。為了將包括框架100的人工瓣膜從天然二尖瓣環(huán)308的心室側(cè)遞送至患者的天然二尖瓣，人工瓣膜能夠加載到遞送系統(tǒng)400中，使得框架的心房端部分118相比于框架的心室端部分120更接近遞送系統(tǒng)400的遠端定位。在此實施例中，當人工瓣膜遞送到天然二尖瓣并在天然二尖瓣內(nèi)展開時，心房端部分118位于左心房302內(nèi)并且心室端部分120位于左心室304內(nèi)。

在一些實施例中，包括適配在諸如開槽鞘管404的開槽鞘管的遠側(cè)狹槽內(nèi)的突出物的人工瓣膜能夠從包含諸如保持元件504、保持元件510或保持元件520的保持元件的遞送系統(tǒng)展開，從而從天然二尖瓣環(huán)308的心室側(cè)接近天然二尖瓣。人工瓣膜能夠被壓縮至卷曲配置并加載到遞送系統(tǒng)中，使得心房凸緣的突出物被保持在遞送系統(tǒng)的前錐體410內(nèi)，并且心室凸緣的突出物被保持在遞送系統(tǒng)的外鞘管402內(nèi)。遞送系統(tǒng)然后能夠經(jīng)由經(jīng)心室途徑或經(jīng)股途徑將人工瓣膜從天然二尖瓣環(huán)的心室側(cè)推進至天然二尖瓣。在經(jīng)心室途徑中，遞送系統(tǒng)期望地穿過在下前部心室壁上的裸點(bare spot)上做出的外科手術(shù)切口插入。

如圖18中所示，外鞘管402然后能夠經(jīng)縮回使心室凸緣106的突出物124暴露在左心室304內(nèi)，并且遞送系統(tǒng)能夠被推進，直到心室凸緣106與天然瓣膜小葉306接觸并鄰近天然二尖瓣環(huán)308的心室側(cè)。前錐體410然后能夠經(jīng)延伸將心房凸緣104的突出物122展開到左心房302中，從心室凸緣106的突出物跨過天然二尖瓣環(huán)308。在其中使用保持元件504的情況下，能夠移除施加于保持元件504的任何張力并且保持元件504能夠經(jīng)致動(例如，近側(cè)地拉動)使得保持元件504穿過遞送系統(tǒng)的遠側(cè)延伸部406中的孔遷移，直到保持元件504不再位于孔內(nèi)。遞送系統(tǒng)的推動器軸416然后能夠遠側(cè)地延伸，而開槽鞘管404近側(cè)地縮回，使得人工瓣膜從遞送系統(tǒng)展開并經(jīng)允許在天然二尖瓣內(nèi)徑向地膨脹。在一些情況下，保持元件510或保持元件520能夠用于幫助約束開槽鞘管404的遠側(cè)延伸部抵抗在此步驟期間的徑向膨脹。隨著人工瓣膜在天然二尖瓣內(nèi)徑向地膨脹，相應(yīng)地，心房凸緣122和心室凸緣124之間的間距減小并且它們壓縮天然二尖瓣環(huán)308。隨著人工瓣膜徑向地膨脹，突出物也成角度地膨脹到其膨脹配置。遞送系統(tǒng)然后能夠從患者的脈管系統(tǒng)移除，從而將人工瓣膜留在天然二尖瓣中的適當位置中。

圖20和圖21示出從天然二尖瓣環(huán)308的心房側(cè)的遞送能夠經(jīng)由經(jīng)隔膜(transeptal)途徑或經(jīng)心房途徑完成。為了將包括框架100的人工瓣膜從天然二尖瓣環(huán)308的心房側(cè)遞送至患者的天然二尖瓣，人工瓣膜能夠加載到遞送系統(tǒng)400中，使得框架的心室端部分120相比于框架的心房端部分118更接近遞送系統(tǒng)400的遠端。在此實施例中，當人工瓣膜遞送到天然二尖瓣并在天然二尖瓣內(nèi)展開時，心房端部分118位于左心房302內(nèi)并且心室端部分120位于左心室304內(nèi)。

在一些實施例中，包括適配在諸如開槽鞘管404的開槽鞘管的遠側(cè)狹槽內(nèi)的突出物的人工瓣膜能夠從包含諸如保持元件504、保持元件510或保持元件520的保持元件的遞送系統(tǒng)展開，從而從天然二尖瓣環(huán)308的心房側(cè)接近天然二尖瓣。人工瓣膜能夠被壓縮到卷曲配置并加載到遞送系統(tǒng)，使得心室凸緣106的突出物124保持在遞送系統(tǒng)的前錐體410內(nèi)并且心房凸緣104的突出物122保持在遞送系統(tǒng)的外鞘管內(nèi)。遞送系統(tǒng)然后能夠經(jīng)由經(jīng)隔膜途徑或經(jīng)心房途徑將人工瓣膜從天然二尖瓣環(huán)的心房側(cè)推進至天然二尖瓣。

前錐體410然后能夠經(jīng)延伸將心室凸緣106的突出物124在左心室304內(nèi)展開，并且遞送系統(tǒng)能夠縮回，直到心室凸緣106與天然瓣膜小葉306接觸并鄰近天然二尖瓣環(huán)308的心室側(cè)。外鞘管402然后能夠經(jīng)縮回以將心房凸緣104的突出物122展開到左心房302中，從心室凸緣106的突出物跨過天然二尖瓣環(huán)308。在其中使用保持元件504(圖17A)的情況下，能夠移除施加于保持元件504的任何張力，并且保持元件504能夠經(jīng)致動使得保持元件504穿過遞送系統(tǒng)的遠側(cè)延伸部406中的孔遷移，直到保持元件504不再位于孔內(nèi)。外鞘管402和開槽鞘管404然后能夠縮回，同時遞送系統(tǒng)的推動器軸416保持靜止，使得人工瓣膜從遞送系統(tǒng)暴露并經(jīng)允許在天然二尖瓣內(nèi)徑向地膨脹。在一些情況下，保持元件510或保持元件520能夠用于幫助約束開槽鞘管404的遠側(cè)延伸部抵抗在此步驟期間的徑向膨脹。隨著人工瓣膜在天然二尖瓣內(nèi)徑向地膨脹，心房凸緣104和心室凸緣106之間的間距減小并且它們壓縮天然二尖瓣環(huán)308。隨著人工瓣膜徑向地延伸，突出物也成角度地膨脹到其膨脹配置。遞送系統(tǒng)然后能夠從患者的脈管系統(tǒng)移除，從而將人工瓣膜留在天然二尖瓣中的適當位置中。

在其中人工瓣膜的框架的突出物延伸穿過開槽鞘管404的遠側(cè)狹槽408的實施例中，突出物的角度壓縮使他們變得更窄，并且因此更容易導(dǎo)航到天然二尖瓣。例如，天然二尖瓣能夠包括腱索310(圖18)，腱索310將小葉306束縛至左心室304的壁。腱索310能夠干擾人工瓣膜到天然二尖瓣的遞送(特別是從天然二尖瓣環(huán)308的心室側(cè))，并且成角度地壓縮突出物能夠促進突出物穿過腱索310的導(dǎo)航。

為了該描述的目的，本文描述了本公開的實施例的某些方面、優(yōu)點和新穎特征。無論如何，公開的方法、設(shè)備和系統(tǒng)不應(yīng)該被解釋為限制性的。相反，本公開還涉及各種公開的實施例的所有新穎且非顯而易見的特征和方面，無論是單獨地還是彼此的各種組合和子組合。方法、設(shè)備和系統(tǒng)既不限于其任何具體方面或特征或其組合，公開的實施例也不要求出現(xiàn)任何一個或多個具體的優(yōu)點或解決的問題。

雖然為了便于表達，以特定的、連續(xù)的順序描述一些公開的方法的操作，但應(yīng)該理解，這種描述方式涵蓋重新布置，除非明確語言要求特定的順序。例如，連續(xù)描述的操作可以在一些情況下被重新布置或同時執(zhí)行。此外，為了簡單起見，附圖沒有示出所公開的方法可以與其它方法結(jié)合使用的各種方式。如本文使用的，術(shù)語“一個”、“一種”和“至少一個”涵蓋一個或更多個具體元素。就是說，如果存在兩個特定元素，也可以存在這些元素中的一個并且因此存在“一個”元素。術(shù)語“多個”和“多種”表示兩個或更多個具體元素。

如本文使用的，在列舉元素的最后兩個元素之間使用的術(shù)語“和/或”表示所列元素中的任何一個或多個。例如，短語“A、B和/或C”表示“A”、“B”、“C”、“A和B”、“A和C”、“B和C”或“A、B和C”。

如本文所用，術(shù)語“聯(lián)接”通常是指物理上聯(lián)接或鏈接，而不排除缺少具體相反語言情況下的聯(lián)接項之間的中間元素的存在。

鑒于其中可以應(yīng)用所公開的發(fā)明的原理的許多可能實施例，應(yīng)該認識到，所示的實施例僅是本發(fā)明的優(yōu)選示例并且不應(yīng)該視為限制本發(fā)明的范圍。相反，本發(fā)明的范圍由隨附權(quán)利要求限定。因此我們要求保護落入這些權(quán)利要求的范圍和精神內(nèi)的所有作為本發(fā)明。