本申請要求于2014年7月16日提交的申請no.62/025,257的美國臨時專利申請和于2015年2月20日提交的申請no.62/118,707的美國臨時專利申請的優(yōu)先權(quán)，其公開內(nèi)容通過引用并入本文。

背景技術(shù)：

肌肉僵硬(muscle stiffness)是一種常見的癥狀，其具體病因尚未確定，并且其治療尚不存在。肌肉僵硬通常這樣發(fā)生：因缺乏運動，如伴隨著由于神經(jīng)或肌肉疾病、由于代謝疾病如糖尿病造成的肢體癱瘓(Duffin,2002,Diabet Med.Dec.,19(12):1009-13,PubMed PMID:12647842)的老年人群(Trindade等人,2012,J Biomech.,Jan 3,45(1):199-201；Wojtysiak,2013,Folia Biol(Krakow),61(3-4):221-6,PubMed PMID:24279172)在長期臥床休息后(Clavet等人,2008,CMAJ,Mar 11,178(6):691-7)，以及在過度鍛煉如跑馬拉松等之后。肌肉僵硬的嚴重程度可以從不舒適的僵硬感覺到痙攣(spasticity)加劇(如果有以前的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷)。僵化和痙攣兩者可伴隨非特異性疼痛。肌肉僵硬的高發(fā)生率代表了全世界社會的巨大成本。

痙攣通常表現(xiàn)為神經(jīng)機制造成的肌肉過度活動、放松特定肌肉的能力降低、張力過強、局部麻痹、肌肉痙攣和精細運動控制的喪失。然而，理解較少的痙攣癥狀包括增加的軟組織僵硬，肌肉疲勞和肢體姿勢變化，這可以通過對骨骼肌具有次級效應(yīng)的非神經(jīng)/外周貢獻來解釋。事實上，已經(jīng)顯示痙攣不是CNS損傷的直接后果，因為其在損傷后的幾周和幾個月內(nèi)發(fā)展；這表明存在促成痙攣的其它非神經(jīng)/外周因素(Lundstrom等人,2008,Eur J Neurol.,15(6):533-9)。

外科手術(shù)、藥理和物理治療技術(shù)是提供用于減輕痙攣的最常見的干預(yù)。藥理學(xué)試劑包括口服藥物，例如苯二氮卓類、巴氯芬、鹽酸替扎尼定和丹曲林。地西泮是用于治療痙攣的最古老和最常用的苯二氮卓類藥物之一。A型肉毒桿菌毒素用于過度痙攣性肌肉的局灶性治療，而鞘內(nèi)巴氯芬通常用于降低脊髓損傷個體的痙攣。然而，由于包括嗜睡和肌肉無力的副作用，即使目前的藥理學(xué)試劑顯著降低痙攣，其使用并不總是轉(zhuǎn)化為提高功能(Nielsen等人,2007,Acta Physiol(Oxf),Feb,189(2):171-80)。

技術(shù)實現(xiàn)要素：

本公開提供了用于減輕肌肉僵硬的方法和試劑盒。所述方法和試劑盒基于以下觀察結(jié)果：在被稱為協(xié)調(diào)中心的特定位點處或附近的深筋膜區(qū)域中注射透明質(zhì)酸酶導(dǎo)致肌肉僵硬的改善。在一個方面，本公開提供了用于減輕個體的肌肉僵硬的方法，包括以下步驟：在一個以上協(xié)調(diào)中心(centers of coordination，CC)或融合中心(centers of fusion，CF)處的圍繞肌肉的深筋膜區(qū)域遞送包含治療有效量的透明質(zhì)酸酶的組合物?；蛘呋蛄硗?，透明質(zhì)酸酶可以在與第二肌肉關(guān)聯(lián)的一個以上協(xié)調(diào)中心或融合中心處或附近遞送至圍繞第二肌肉的深筋膜區(qū)域，所述第二肌肉影響第一肌肉的功能(或其功能受第一肌肉的功能影響)。

本公開還提供了用于減輕肌肉僵硬的試劑盒。試劑盒包含以下中的一種以上：用于一處以上注射的組合或獨立劑量的透明質(zhì)酸酶，施用輔助工具(例如注射器)，顯示可注射透明質(zhì)酸酶的協(xié)調(diào)中心或融合中心的圖，使用說明書，隨訪指南。透明質(zhì)酸酶可以作為組合劑量(在單個小瓶中)或作為多個單獨劑量提供，并且可以以即用形式或可重構(gòu)的形式提供。如果以可重構(gòu)的形式提供，則試劑盒還可以包含重構(gòu)介質(zhì)。

附圖說明

圖1A和1B。人體前面和后面的協(xié)調(diào)中心的圖解。各種符號表示：空心圓：與額狀(或冠狀)面中的運動相關(guān)的前CC，實心圓：與額狀面中的運動相關(guān)的后CC，空心三角：與水平(或橫向)面中的運動相關(guān)的前CC，實心三角形：與水平面中的運動相關(guān)的后CC，空心菱形：與矢狀面中的運動相關(guān)的前CC，實心菱形：與矢狀面中的運動相關(guān)的后CC。

圖2A和2B。人體前面和后面的融合中心的圖解。各種符號表示：前-外側(cè)(ante-lateral)方向(圓形)，后外側(cè)(retro-lateral)方向((菱形)，前內(nèi)側(cè)(ante-medio)方向(正方形)和后內(nèi)側(cè)(retro-medio)方向(三角形)。

圖3A和3B。協(xié)調(diào)中心處皮膚和肌肉的層的圖解。示出了多個層。在深筋膜和肌肉之間存在肌外膜(epimysium)薄層。深筋膜顯示為三層致密結(jié)締組織(包含I型和III型膠原纖維)和兩層松散結(jié)締組織(包含脂肪細胞、GAG和透明質(zhì)酸)。在圖3A中，深筋膜層示出為處于非滑動位置，并且在圖3B中，筋膜層在相對于彼此滑動之后示出。

圖4.下肢區(qū)域的圖，示出了具有協(xié)調(diào)中心的區(qū)域與不具有協(xié)調(diào)中心的區(qū)域的深筋膜層的比較。協(xié)調(diào)中心處的深筋膜層相對于彼此可滑動，而不具有協(xié)調(diào)中心或融合中心的區(qū)域處的深筋膜層融合，因此不能相對于彼此滑動。

圖5A-5B、6、7A-7C、8A-8C、9A-9B、10A-10B、11A-11B和12A-12F。肩曲/伸運動的圖，其可以用于評估由于肌肉僵硬引起的運動限制。

具體實施方式

本公開提供了用于減輕或治療伴有或不伴有疼痛的肌肉僵硬的方法。所述方法可以用于可能具有痙攣的神經(jīng)病患者以及具有與肌肉僵硬相關(guān)的非特異性肌肉疼痛的非神經(jīng)病患者。所述方法包括在圍繞受影響肌肉的特定位置處將包含透明質(zhì)酸酶的組合物施用到深筋膜區(qū)域中?；蛘呋蛄硗猓该髻|(zhì)酸酶的施用可以在圍繞其它肌肉的深筋膜區(qū)域中的特定位置進行，所述其它肌肉對所討論的肌肉的功能有影響或其功能受所討論的肌肉影響。第二肌肉的這種深筋膜區(qū)域被認為與圍繞受影響的肌肉的深筋膜區(qū)域連續(xù)。受影響的肌肉在本文中也稱為“第一肌肉”或“所討論的肌肉”。深筋膜可以部分地或完全地圍繞所述肌肉。

本方法基于以下觀察結(jié)果：在特定位點(協(xié)調(diào)中心(CC)或融合中心(CF))處或附近注射透明質(zhì)酸酶導(dǎo)致僵硬減輕。還觀察到在其它區(qū)域(不在CC處或附近)的透明質(zhì)酸酶注射不導(dǎo)致僵硬的可測量的減輕。在一個實施方案中，本公開提供了一種用于減輕個體中第一肌肉的僵硬的方法，包括以下步驟：在圍繞第一肌肉的深筋膜區(qū)域中或在圍繞影響第一肌肉的功能(或受其影響)的第二肌肉的深筋膜區(qū)域中在與肌肉關(guān)聯(lián)的一個以上協(xié)調(diào)中心或融合中心處或附近遞送包含治療有效量的透明質(zhì)酸酶的組合物。這導(dǎo)致減輕第一肌肉的僵硬。

透明質(zhì)酸酶是已知降解透明質(zhì)酸的酶。其已被批準作為佐劑以增加其它施用藥物的擴散和分散。透明質(zhì)酸酶可作為Vitrase、Amphadase、Hydase和Hylenex商購。這些制劑代表來自綿羊、牛和人來源的透明質(zhì)酸酶。

在一個方面，本公開提供了用于減輕肌肉僵硬的透明質(zhì)酸酶組合物。所述組合物包含在藥學(xué)上可接受的載體(包括生理緩沖液)中或為干燥形式(例如，粉末或凍干)的透明質(zhì)酸酶。所述組合物可包含多個劑量或單一劑量，用于例如通過注射向個體施用以遞送到肌肉中特定位置的深筋膜區(qū)域。

在本公開中，在至少一個協(xié)調(diào)中心位點或在至少一個融合中心位點處或附近遞送透明質(zhì)酸酶。在一個實施方案中，通過注射將透明質(zhì)酸酶遞送到CC位點。例如，通過在1至10個位點(和其間的所有整數(shù)值)注射來施用透明質(zhì)酸酶。在多個實施方案中，可以在1、2、3、4、5、6、7、8、9或10個位點處給予注射。在一個實施方案中，在兩個以上位點處注射。在一個實施方案中，可以在至少10個位點(例如10-20個位點)給予注射。例如，為了治療肢體的肌肉僵硬，可以在肢體中沿著肢體的各個CC點注射6-10位點。

協(xié)調(diào)中心代表深筋膜中或肌肉(肌束膜、肌外膜)內(nèi)肌肉力會聚的點。協(xié)調(diào)中心是來自在空間中的一個特定方向上移動體段的運動單元組的膠原纖維的會聚區(qū)域(Stecco L.2004,Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain；2004年4月，通過引用并入本文)。在一個實施方案中，可以使用的第二組點是融合中心(CF)。CF是空間中相鄰方向的三個平面的中間肌肉纖維的矢量的會聚點。(Stecco L.2004,Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain；Piccin；2004年4月，第149頁，第15章)。CC位點被認為是深筋膜中在精確運動期間由一個體段的單關(guān)節(jié)和雙關(guān)節(jié)肌肉纖維的收縮產(chǎn)生的矢量力會聚的焦點。作為許多矢量會聚的焦點，CC通常位于距相對關(guān)節(jié)組件一定距離處。Stecco(2004)已經(jīng)繪制出每個體段內(nèi)CC的解剖位置。

如圖1A和1B所示，已經(jīng)標記了100個CC。在圖2A和2B中，已經(jīng)標記了105個CF。每個CC和CF被示為具有唯一的任意標識符。協(xié)調(diào)中心可基于影響促進額狀面(圓形)、矢狀面(菱形)或水平面(三角形)中的運動的肌肉而分組。身體前面的CC顯示為空心符號，身體后面的CC顯示為實心符號(圖1A和1B)。CF可以基于影響促進前-外側(cè)方向(圓形)、后-外側(cè)(菱形)方向、前-內(nèi)側(cè)方向(正方形)或后-內(nèi)側(cè)方向(三角形)運動的肌肉來分組(圖2A和2B)。

CC和CF可區(qū)別為在深筋膜區(qū)域中具有可滑動層。圖4中示出了兩個CC的圖。存在CC的區(qū)域的橫截面顯示了可以相對于彼此滑動的深筋膜層(如圖3A和3B所示)。圖4中的兩個CC對應(yīng)于圖1A和1B中標識為1a-cx和la-pv的CC。透明質(zhì)酸存在于筋膜的層之間并且有助于筋膜層相對于彼此滑動的能力。相反，來自沒有CC存在的區(qū)域的類似橫截面顯示深筋膜層融合，使得各層缺乏相對于彼此滑動的能力(圖4)。

本公開需要在CC位點或CF位點處或附近注射透明質(zhì)酸酶。因此，可以在圍繞CC或CF的約1英寸直徑內(nèi)的區(qū)域中進行注射，以減輕筋膜的致密化并恢復(fù)運動的容易性。在實施方案中，注射可以在圍繞CC或CF的約0.75、0.5或0.25英寸直徑內(nèi)的區(qū)域進行。我們已經(jīng)觀察到，用于本發(fā)明方法的透明質(zhì)酸酶的量高于通常用于佐劑或分散目的的透明質(zhì)酸酶的量。例如，透明質(zhì)酸酶可以以每處注射25USP單位至300USP單位的劑量施用(以及其之間的第10個小數(shù)點的所有劑量)。本文使用的術(shù)語“單位”旨在與市售產(chǎn)品上所示的相同。

市售Hylenex的進一步細節(jié)提供在專利No.7,767,429的美國專利中，其通過引用并入本文。透明質(zhì)酸酶的量可以以適合注射的體積存在。例如，在一個實施方案中，在所需位點，例如在一個以上協(xié)調(diào)中心處在沿著肢體的多個點在肢體中的6-10個位點注射，劑量為每個位點(CC)37.5單位(0.25cc)至300單位(2cc)。

在本公開的方法中，基于受影響的運動來選擇用于注射的CC位點。例如，如果在額狀面中觀察到關(guān)節(jié)的運動限制，則透明質(zhì)酸酶注射可以在圖1A和1B中標記為圓圈的一個以上CC位點進行。如果在矢狀面中運動受到限制，則可以在標記為菱形(an和re點)的一個以上CC位點進行注射，并且如果在水平面中運動受到限制，則可以在標記為三角形(ir和er點)的一個以上CC位點進行注射，并且如果在額狀面中運動受到限制，則可以在標記為圓圈(me和la點)的一個以上CC位點進行注射。以相同的方式，如果在前-外側(cè)和后-外側(cè)方向上運動受到限制，則可以在標記為菱形(an-la和re-la點)的一個以上CF位點進行注射，并且如果在前-內(nèi)側(cè)和后-內(nèi)側(cè)方向上運動受到限制，則可以在標記為三角形(an-me和re-me點)的一個以上CF位點進行注射。在一些實施方案中，選擇前和后的相應(yīng)CC。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這樣的實施方案有利地在筋膜上提供了平衡效果。根據(jù)運動的限制，也可以使用在額狀、矢狀和水平面中的一個以上中的CC的組合。例如，如果手腕(腕關(guān)節(jié))的運動在所有平面中受到限制，則待注射的CC可以包括an-ca、re-ca、ir-ca、er-ca、la-ca和me-ca。

更通常地，限制可以在沿著單個平面的多個關(guān)節(jié)中。如果肘關(guān)節(jié)在矢狀面中表現(xiàn)出僵硬，則可以在跨越多個關(guān)節(jié)的同一平面中選擇多個CC位點。例如，注射的CC位點可以包括an-sc、an-hu、an-cu、an-ca、re-hu、re-cu和re-ca。又例如，如果個體表現(xiàn)出膝蓋運動(即，矢狀面中的運動)中的僵硬，則可以注射CC位點an-cx、an-ge、an-ta、re-ge和re-ta。又例如，如果個體表現(xiàn)出頸部運動中的僵硬(即，在后-外側(cè)方向的運動)，則可以注射CF位點an-la-cl、an-la-sc、re-la-cl和re-la-sc。

在附圖和說明書中使用的縮寫如下：-an:ante(前),re:retro(后),ir:internal rotation內(nèi)旋,er:external rotation外旋,me:medial內(nèi)側(cè),la:lateral外側(cè),sc:scapular肩胛(肩),hu:humerus肱部(上臂),cu:cubitus前臂(肘),ca:carpus腕(手腕),cx:coxa髖(臀部),ge:genu膝(膝蓋),ta:talus踝(小腿),cl:collum頸(頸部),di:digiti指(手指),cp:caput頭(頭),th:thorax胸(軀干),pe:pes(足),pv:pelvis骨盆,lu:lumbi(腰椎)。

基于本文提供的CC和CF位點圖，標記哪些和多少位點選擇用于透明質(zhì)酸酶注射在本領(lǐng)域技術(shù)人員的能力范圍內(nèi)。

應(yīng)當注意，本文中的實例是非限制性的，并且可以基于每個患者的表現(xiàn)來選擇CC。

觀察到，在特定位點的一次性注射導(dǎo)致至少約1個月的肌肉僵硬的緩解，并且往往更長的時間并且伴隨有被動和/或主動運動性的促進。在痙攣的情況下，可以重復(fù)注射。運動療法恢復(fù)垂直平面的被動或主動運動將有助于注射的延長效果。

透明質(zhì)酸酶可以通過將藥劑遞送至相關(guān)位點的任何方式施用。例如，可以將透明質(zhì)酸酶局部注射到結(jié)締組織的僵硬區(qū)域中。注射(例如使用注射器)到深筋膜區(qū)域中在本領(lǐng)域技術(shù)人員的能力范圍內(nèi)。表面解剖圖指示點相對于皮膚表面的深度，并且在注射時組織中的阻力表示已經(jīng)達到僵硬區(qū)域：在特別硬的區(qū)域中通常感覺到針的吸引(grabbing)。在皮膚薄的并且筋膜更淺表的區(qū)域，透明質(zhì)酸酶也可以使用離子透入法(iontophoresis)或超聲波透入法(sonophoresis)經(jīng)皮轉(zhuǎn)運。離子透入法利用小電流來通過諸如電泳和電滲透驅(qū)動力的機制增強穿過皮膚的轉(zhuǎn)運。超聲波透入法使用超聲作為系統(tǒng)藥物遞送的物理增強劑，并且可以有效地遞送單獨或與其它試劑組合的透明質(zhì)酸酶，而不管其電特性如何。其也可以與離子透入法和微針法聯(lián)合以增強藥物遞送。可以在20kHz-16MHz范圍內(nèi)的頻率和高達14W/cm²的強度(空間平均脈沖平均強度，I_SAPA)使用超聲波透入法以增強皮膚滲透性。低頻超聲波透入法(20kHz<f<100kHz)可能特別有用。超聲波透入法可以通過超聲引導(dǎo)來引導(dǎo)到結(jié)締組織顯示降低的彈性的區(qū)域。

透明質(zhì)酸酶制劑可以包含其它成分，例如非活性成分。例如，制劑可以包含賦形劑，例如Azone(1-十二烷基氮雜環(huán)庚烷-2-酮或月桂氮酮)、DMSO(二甲基亞砜)和/或表面活性劑。這樣的賦形劑可以通過多種機制增加透皮藥物轉(zhuǎn)運，例如由于這些化合物的溶劑性質(zhì)而增加在供體制劑中的藥物溶解度和藥物在皮下空間中的分配。例如，通常使用的局部止痛劑、抗炎劑和抗氧化劑DMSO已作為選擇性抗氧化劑或作為許多藥物的溶劑用在骨骼肌的研究中。當存在大的疼痛時，局部麻醉劑例如利多卡因可以與透明質(zhì)酸酶組合。這可以有助于注射后伸展已經(jīng)輕微收縮的區(qū)域。碳酸氫鈉可用于增加透明質(zhì)酸酶的起效時間并延長作用。鹽可與透明質(zhì)酸酶一起使用以產(chǎn)生體積效應(yīng)并促進筋膜層的分離。在一個實施方案中，所施用組合物中唯一的酶是透明質(zhì)酸酶。在一個實施方案中，組合物中唯一的蛋白質(zhì)是透明質(zhì)酸酶。

在一個實施方案中，顯示肌肉僵硬的個體僅用透明質(zhì)酸酶治療。在一個實施方案中，個體不用苯二氮卓類、巴氯芬、鹽酸替扎尼定和丹曲林或A型或B型肉毒桿菌毒素治療。在一個實施方案中，除了透明質(zhì)酸治療之外，個體還可以用其它藥劑如苯二氮卓類、巴氯芬、鹽酸替扎尼定、丹曲林治療。肉毒桿菌毒素注射可以在透明質(zhì)酸酶注射的作用已經(jīng)消失之后給予，但不在透明質(zhì)酸酶注射的作用期間給予，以防止毒素的全身擴散。

可以通過臨床醫(yī)生和本領(lǐng)域其他技術(shù)人員熟知的標準方法評估肌肉僵硬。例如，可以利用特定關(guān)節(jié)處運動的無疼痛被動或主動范圍的限制(Norkin和White 1995,Measurement of Joint Motion:A Guide to Goniometry.Philadelphia,PA:FA Davis Co)?？梢允褂酶倪M的Ashworth量表(modified Ashworth scale)來評估痙攣或?qū)Ρ粍舆\動的抵抗(Bohannon,R.和Smith,M.1987,Physical Therapy,67(2):206；Brashear等,2002,Archives of physical medicine and rehabilitation,83(10):1349-1354)?？梢砸髠€體進行各種關(guān)節(jié)運動，并且可以評估他們的表現(xiàn)。在一個實施方案中，可以在視頻上記錄他們的表現(xiàn)，并且可以使用市售軟件(例如Dartfish軟件)進行分析。

本方法可以用于通過釋放筋膜和肌肉中的僵硬來恢復(fù)肢體中的運動并增強肢體功能，所述僵硬由以下引起：停止使用的繼發(fā)性長期不動、骨科損傷、麻痹的神經(jīng)學(xué)原因如中風(fēng)、外傷性腦損傷、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、大腦性麻痹或攣縮的發(fā)展原因如先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮的特定亞型，以及來自非神經(jīng)病原因如長期臥床休息，術(shù)后僵硬，肌筋膜疼痛和纖維肌痛，過度使用，重復(fù)性創(chuàng)傷，年齡相關(guān)的肌肉僵硬和由糖尿病引起的肌肉僵硬的肌肉疼痛和關(guān)節(jié)僵硬。

在一個實施方案中，可以使用額外的活性成分，例如止痛劑、麻醉劑等。

在一個實施方案中，透明質(zhì)酸酶注射用于恢復(fù)運動范圍，而不引起進一步的肌肉麻痹(其與肉毒桿菌毒素一起發(fā)生)、認知和全身影響(其與中樞神經(jīng)抑制劑例如巴氯芬、替扎尼定、苯并二氮雜類等一起發(fā)生)。

在微小攣縮的情況下，注射可用于保持和恢復(fù)運動范圍而不需要手術(shù)，對于這種病癥，目前沒有除了伸展和連續(xù)鑄造(casting)以外的治療，所述治療可能造成長期的不舒服并且如果不持續(xù)的話可能無效。

本發(fā)明的應(yīng)用是作為在一個以上CC處的微創(chuàng)局部注射，以治療運動中的限制和疼痛，所述運動限制和疼痛由神經(jīng)損傷如中風(fēng)、脊髓損傷、創(chuàng)傷性腦損傷、腦性麻痹和多發(fā)性硬化后的肌肉僵硬、痙攣和輕度攣縮引起。

另一個應(yīng)用是用于治療由于需要長期臥床休息的醫(yī)療狀況或矯形外科病癥如骨折和手術(shù)的長期不動造成的肌肉僵硬。

另一個應(yīng)用是用于治療來自以下的肌肉和關(guān)節(jié)疼痛和僵硬：外傷和手術(shù)后原因、肌筋膜疼痛、非特異性肌肉骨骼疼痛、腱圍炎(paratendonitis)、關(guān)節(jié)周炎(periarthitis)、慢性區(qū)域性疼痛綜合征、纖維肌痛、凍肩(frozen shoulder)、神經(jīng)卡壓(nerve entrapment)和手關(guān)節(jié)病變(cheiroarthropathy)(例如來自糖尿病)。

另一個應(yīng)用是治療由于子宮內(nèi)或出生后立即的降低運動而發(fā)生的肌肉攣縮，例如來自分娩損傷的先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮和臂麻痹。

另一個應(yīng)用是治療由于罕見疾病而發(fā)生的輕度攣縮和痙攣，例如但不限于肌萎縮性側(cè)索硬化、遺傳性痙攣性截癱、粘多糖貯積病、脊髓性肌萎縮和雷特綜合征(Rett syndrome)。

本方法可用于任何動物。在一個實施方案中，個體是人類。在一個實施方案中，個體是非人動物。通常認為如果接受者是人，則制劑將含有人透明質(zhì)酸酶作為活性劑。類似地，對于給定動物，優(yōu)選地，可以使用包含來自相同物種的活性劑的透明質(zhì)酸酶制劑。基于本公開，可以在動物中標記用于施用透明質(zhì)酸酶的協(xié)調(diào)中心和/或融合中心的位置。劑量可以基于注射部位和僵硬程度經(jīng)驗地確定，或者使用肌肉僵硬的更客觀測量，例如使用超聲波檢查的彈性圖。劑量的確定在本領(lǐng)域技術(shù)人員的能力范圍內(nèi)。雖然已知透明質(zhì)酸酶是短效藥物(其活性在約12小時后喪失)，但是令人驚訝的是，用本發(fā)明方法治療的患者在2天后報告了減輕的肌肉僵硬，如通過增加的運動范圍，易于運動和存在減少數(shù)目的產(chǎn)生疼痛的運動觀察的，其持續(xù)至少約1個月。觀察到由注射引起的任何炎癥在約2天內(nèi)消退。

在一個方面，本公開提供試劑盒。所述試劑盒包含以下中的一種以上：一個以上劑量的用于施用的透明質(zhì)酸酶(即用形式或需要重構(gòu)的形式)，重構(gòu)介質(zhì)(例如無菌鹽水、磷酸鹽或其它生理緩沖液、水等)，施用輔助工具(例如注射器等)，顯示用于施用透明質(zhì)酸酶的協(xié)調(diào)中心和/或融合中心的一個以上圖，和使用說明書。圖可以標出所有CC和CF或者可以標出身體前方和身體后方用于臂運動限制、腿運動限制、上背問題、下背問題等的特定平面(矢狀、前面和/或水平)中的CC和CF。在一個實施方案中，試劑盒包含以下中的一種以上：2-20個組合或單獨劑量的透明質(zhì)酸酶，用于透明質(zhì)酸酶的重構(gòu)介質(zhì)，提供體內(nèi)協(xié)調(diào)中心/融合中心的位置的圖，以及使用說明書，例如用于藥物重構(gòu)的說明書，說明評估運動范圍的視頻和/或音頻教具、基于運動評估中記錄的限制CC位點的選擇，基于個體大小的注射量的指導(dǎo)，和/或在給予注射后待進行的鍛煉計劃的說明書。在一個實施方案中，試劑盒包含：2-20個組合或單個獨劑量的25-300單位(每劑量)透明質(zhì)酸酶和提供協(xié)調(diào)中心或融合中心點的圖(例如圖1A-1B和/或2A-2B)。在一個實施方案中，試劑盒可以是特定區(qū)域的特異的。例如，試劑盒可以含2-20個組合或單獨劑量的透明質(zhì)酸酶，重構(gòu)介質(zhì)，以及顯示某些區(qū)域如上肢、肩上背、頸和頭、下背和下肢的CC和/或CF位點的圖。在一個實施方案中，在即用型注射器中提供單獨劑量。試劑盒可以儲存在冰箱或室溫(或其間的任何溫度)。

實施例1

本實施例描述了透明質(zhì)酸酶制劑在具有來自中風(fēng)的慢性上肢痙攣(自中風(fēng)以來的平均時間為5年，范圍為3-7年)的6名患者中的臨床使用。所有患者呈現(xiàn)中度痙攣，如利用改進的Ashworth量表評估的(平均分為3分)。選擇患者是因為他們已經(jīng)用盡所有當前選擇。

患者表現(xiàn)出缺乏注射前無疼痛全范圍運動，如通過使用Dartfish視頻分析軟件(版本3.0.2)測量其來自視頻的運動的被動范圍評估的(Norkin和White,A Guide to Goniometry.Philadelphia,PA:FA Davis Co,1995)。利用垂直放置并且距所評估的關(guān)節(jié)1米的相機以標準方式拍攝視頻。視頻圖像的圖示在圖5A-5B、6、7A-7C、8A-8C、9A-9B、10A-10B、11A-11B和12A-12F中示出，結(jié)果提供在表1中。

表1

表1：注射前、注射后2天和約4-6周隨訪時6個受試者的平均運動范圍。與注射前值相比具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。使用Wilcoxon匹配對符號秩檢驗進行比較。

大多數(shù)患者在以下關(guān)節(jié)中在注射前表現(xiàn)有限的被動運動范圍：手腕伸展(比正常運動范圍小59％)；尺骨偏離(比正常運動范圍小43％)；肩膀外展(比正常運動范圍小37％)；肩膀屈曲(比正常運動范圍小36％)；肘屈曲(比正常的運動范圍小于26％)；手腕屈曲(比正?；顒臃秶鷾p少25％)；和前臂旋后(比正常的運動范圍小于23％)。

在程序之前，進行對Hylenex重組體超敏的初步皮膚測試。注射約0.02mL(3單位)的150單位/mL溶液的皮內(nèi)注射。在5或20分鐘沒有注意到紅斑、瘙癢或風(fēng)疹。

稀釋：用生理鹽水1:1稀釋：3ml透明質(zhì)酸酶與3ml生理鹽水組合。向6個單獨的筋膜區(qū)域施用1ml hylenex加生理鹽水(Hylenex為0.5ml)的6處注射。

注射位置：在臨床評估期間選擇注射位置，為上肢中表現(xiàn)出最嚴重僵硬的6個筋膜區(qū)域，并且似乎限制每位患者中相應(yīng)關(guān)節(jié)的運動。根據(jù)個體表現(xiàn)，從以下位點選擇六個位點：an-sc、an-cu、re-cu、ir-cu、me-cu、la-cu、la-ca、ir-ca和re-ca。

結(jié)果總結(jié)：在兩天的隨訪中，患者報道了大多數(shù)注射所針對的關(guān)節(jié)中增加范圍的運動。運動的被動范圍的增加在表1中示出。具有主動運動能力的患者也顯示出運動的主動范圍的增加。

對于注射后2天的前臂旋前和旋后以及手腕伸展，以及對于隨訪中肩膀外展、前臂旋前和旋后以及手腕伸展，患者的運動范圍表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)顯著增加。使用Wilcoxon匹配對符號秩檢驗進行比較。

未表現(xiàn)出改善的運動是因為在這些關(guān)節(jié)處運動的初始范圍(表1)幾乎沒有限制，并且因為我們將該組的注射位置限制在6個損傷和疼痛最嚴重的區(qū)域。在下面的實施例2中提供了用其治療的患者的實例。

實施例2

問題：58歲的男性患者在2年前持續(xù)中風(fēng)，并且在他的右上肢中具有嚴重的疼痛和運動的被動范圍的限制。疼痛是一種抱怨，并由患者主觀描述?？陀^上，由于疼痛，患者不能忍受肩、肘和腕關(guān)節(jié)中的被動運動。沒有關(guān)節(jié)或皮膚炎癥的跡象。盡管使用口服藥物和肉毒桿菌毒素注射，他的神經(jīng)學(xué)或功能狀態(tài)沒有改善。

在程序之前，進行對HYLENEX重組體超敏的初步皮膚測試。注射約0.02mL(3單位)的150單位/mL溶液的皮內(nèi)注射。在5或20分鐘沒有注意到紅斑、瘙癢或風(fēng)疹。

稀釋：用生理鹽水1:1稀釋：制備3ml透明質(zhì)酸酶和3ml生理鹽水用于施用。

專用體檢：記錄右上肢的肩、肘、前臂、手腕和手指處運動的被動范圍。如下表2中所示，根據(jù)改進的Ashworth量表(MAS)，運動的被動范圍內(nèi)的張力(tone)是嚴重的。在研究和臨床實踐中，MAS是成人和兒童中最常見和經(jīng)常使用的痙攣的度量(Bakheit等人2003,J Neurol Neurosurg Psychiatry,May,74(5):646-8.PubMed PMID:12700310)。MAS由Bohannon和Smith在1987年提出，痙攣以0-4的等級評定，如表2所示。

表2改進的Ashworth量表評分

右臂可以在肩部外旋，但肩部的屈曲和外展限于90度并且非常疼痛。右臂可以在肘部完全伸展。手腕可達到中立。然而，由于主觀疼痛報告，前臂不能掌心向上，手腕不能伸展超過中立。

在注射之前用chloropre棉簽清潔所有注射區(qū)域。

使用的單位為150單位/ml。

注射位置：在CC an-sc、re-cu、an-ca、la-ca、re-ca、ir-cu處，向表3中所述的區(qū)域中給予1cm hylenex加生理鹽水(hylenex為0.5ml)的6處注射。

表3

表3：患者1的治療方案

程序總結(jié)：患者很好地耐受程序。實現(xiàn)止血?；颊咭苑€(wěn)定狀態(tài)離開診療室。向患者回顧了注射后注意事項。建議他對于注射的疼痛使用溫暖敷布。告訴他要恢復(fù)正常活動，建議護理人員經(jīng)常伸展他的手臂。

結(jié)果總結(jié)：在第2天，注射對患者具有顯著影響。他能夠耐受肩部外展至90°較長時間。以前，由于主觀報道的極度疼痛，我們無法實現(xiàn)所述運動程度。他的治療師為他制作了一個簡單的定位設(shè)備，以保持在肩膀的位置并提供一個緩慢的伸展。在兩天內(nèi)，患者所有關(guān)節(jié)的痙攣從Ashworth評分3降低到1。

這些數(shù)據(jù)證明了本方法的有效性。

實施例3

本實施例提供了對該方法的進一步說明。

問題：十五歲的男孩具有持續(xù)的頸部籃球損傷，這導(dǎo)致了8個月前的中風(fēng)，以及嚴重的肌肉僵硬，并且他的右上肢缺乏運動的被動和主動范圍。他第一次接受透明質(zhì)酸酶注射3個月，這導(dǎo)致被動和主動的肩膀運動范圍的大幅改善。然而，手腕和手在當時沒有解決?？陀^上，患者保持右手的手指卷曲并且保持手腕在屈曲位置。被動運動是疼痛的，因為它們需要用力。沒有關(guān)節(jié)或皮膚炎癥的跡象。其它方式包括口服藥物、治療性運動和拉伸并不減輕手腕和手的緊度。

在程序之前，進行對HYLENEX重組體超敏的初步皮膚測試。注射約0.02mL(3單位)的150單位/mL溶液的皮內(nèi)注射。在5或20分鐘沒有注意到紅斑、瘙癢或風(fēng)疹。

稀釋：用生理鹽水1:1稀釋：制備4ml透明質(zhì)酸酶和4ml生理鹽水用于施用。

專用體檢：記錄右上肢的肩、肘、前臂、手腕和手指處運動的被動范圍。如下表4中所示，根據(jù)改進的Ashworth量表(MAS)，運動的被動范圍內(nèi)的張力是嚴重的。

記錄肩部和肘部以及前臂旋后的全主動運動范圍。對于前臂旋前、手腕伸展和手指伸展，主動運動范圍受到限制。具體地，旋前的運動范圍為90-45度，在手腕處沒有主動運動，并且手指在相鄰指關(guān)節(jié)處不能被動或主動地完全伸展。

在注射之前用chloropre棉簽清潔所有注射區(qū)域。

使用的單位為150單位/ml。

注射位置：在CC la-cu、ir-ca、an-ca、me-cu、re-ca、ir-cu、re-di、er-di、ir-di處，向表4中所述的區(qū)域中給予每次1cm hylenex+生理鹽水的8處注射。

表4

表4：患者2的治療方案。

程序總結(jié)：患者很好地耐受程序。實現(xiàn)止血。患者以穩(wěn)定狀態(tài)離開診療室。向患者回顧了注射后注意事項。建議他對于注射的疼痛使用溫暖敷布。告訴他要恢復(fù)正?；顒樱⑶医o予家庭鍛煉計劃以伸展前臂、手腕和手指。

結(jié)果總結(jié)：1周后檢查，注射對于患者具有顯著的效果。前臂旋前被觀察到利用一些肩膀策略具有完全主動旋前；之前為90至45度。手腕伸展從80度屈曲到稍微超過中立。手腕屈曲為0-80被動，利用重力輔助的一些主動。手指屈曲伸展(MCP)為90-0度，PIP擴展(MAS＝1)。他可以保持手指伸展休息，并在禱告位置將手折疊在一起。肌肉僵硬的最大區(qū)域的Ashworth評分從3減少到1。

這些數(shù)據(jù)證明了本方法的有效性。

雖然已經(jīng)通過具體實施方案描述了所述方法，但是常規(guī)修改對于本領(lǐng)域技術(shù)人員將是顯而易見的，這些修改旨在在本公開的范圍內(nèi)。