本發(fā)明屬于醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域,涉及將兩個以上的組織部分彼此固定或用于將至少一個組織部分接附至植入器件的方法和裝置。
背景技術(shù):在外科手術(shù)中,通常需將兩個組織部分彼此接附或者將植入裝置、例如所謂的網(wǎng)片接附至組織部分。盡管已知有多種將兩個骨部分彼此接附的方法,但它們依賴于硬組織的錨固能力,其中緊固件被可靠地緊固而不被拉力移除。但是,通常遇到的難題是將非骨組織而例如是軟骨或軟組織的兩個組織部分彼此接附。如果植入裝置要接附至軟骨或軟組織則存在同樣的難題。
技術(shù)實現(xiàn)要素:因此,本發(fā)明的目的是提供將兩個組織部分(人或動物組織部段或器官)彼此固定或?qū)⒅踩氩抗潭ㄖ两M織部分的方法和裝置,該方法和裝置克服現(xiàn)有方法和裝置的缺點和/或尤為適宜非骨組織和/或無輪廓剛度的組織部分。根據(jù)本發(fā)明的一個方案,提供一種將第一和第二組織部分彼此固定或?qū)⒔M織部分和植入部彼此固定的方法,該方法包括如下步驟:-提供(通常至少在端部)包括熱塑性材料的緊固件,-提供緊固工具,該緊固工具包括具有第一接觸面的第一工具部件和具有第二接觸面的第二工具部件,該第一工具部件和第二工具部分可相對彼此移位,-定位緊固件和緊固工具○從而該緊固件穿過第一和第二組織或植入部的共同的開孔,該共同的開孔由第一組織或植入部的第一通孔和第二組織或植入部的第二通孔構(gòu)成,該第一和第二通孔彼此對準(zhǔn),○從而該第一接觸面與緊固件的近端面接觸,該第二接觸面與緊固件的遠端面接觸,-給第一和第二工具部件施以相對力,從而緊固件在該第一和第二接觸面之間被壓緊,同時在一振動時間內(nèi)以一振動功率在第一和第二工具部件中的至少一個耦合入機械振動,該振動時間足以在該相對力和該振動的共同作用下至少部分軟化和/或熔化端部,且通過該端部的軟化和/或熔化在該端部形成一頭部,該頭部的直徑大于至少其中一個所述通孔的直徑,和-使軟化和/或熔化的遠端部再硬化。本發(fā)明還涉及在該方法中用作緊固件或緊固件部分(部段)的熱塑性材料(例如下文明確提及材料中的任一種)。尤其是,該用途涉及能夠變形和/或熔化以提供遠端頭部或近端頭部的緊固件部分,這如下所述地通過熱塑性材料變形或通過熱塑性材料熔焊至同樣為熱塑性的頭部成型件來實現(xiàn)。在本文中涉及該方法的所有說明和教導(dǎo)同樣適用于在該方法中用作緊固件或緊固件部分的熱塑性材料?;氐皆摲椒?,定位緊固件和定位工具的步驟可以根據(jù)設(shè)置形式以及可能地根據(jù)外科醫(yī)生的期望以任意次序或同時地或部分同時地進行。在通過端部的軟化和/或熔化以在端部形成頭部的步驟中,可在相對力和振動的共同作用下導(dǎo)致該端部變形以獲得該頭部。這例如如此實現(xiàn),端部自身變形出該頭部,即頭部材料可以是變形的端部材料。在替代實施例中,工具部件在形成該頭部的接觸面處可包括頭部成型件,其在振動和相對力的作用下熔焊至緊固件的端部,從而緊固件在使端部再硬化的步驟之后具有最初的緊固件材料加上頭部成型件材料。為此,規(guī)定的工具部件(例如與緊固件的遠端接觸且具有足部的第二工具部件)可包括頭部成型件分配機構(gòu)。多個組織部分中或組織部分與植入部中的通孔可以是天然存在的(或就植入部而言是預(yù)制的),或者可在插入緊固件之前在制備步驟中(例如通過鉆孔)制成,或者可以通過緊固件的插入制成,那么該緊固件例如包括穿刺尖或刃(或通常具有擴孔能力)。多種結(jié)合是可行的,例如在一個部分中的預(yù)制通孔結(jié)合在另一部分中的通過插入制成的通孔,或者任意其他的結(jié)合。所述孔是部分預(yù)制的也是可行的,例如存在有較小的第一橫截面積的預(yù)制或天然存在的孔,且其進一步地通過緊固件的插入而被該緊固件的插入擴寬至較大的第二橫截面積。在多個實施例中,緊固件通常從近側(cè)插入,該側(cè)也即是外科醫(yī)生在手術(shù)作業(yè)過程中可接觸的一側(cè)。那么,可變形以獲得頭部的端部為遠端部。在替代實施例中,緊固件從遠側(cè)插入。為此,緊固件可以在安置工具之前(或者至少在工具的第二工具部件分開之前)處于作業(yè)點并暫時地附接至第二工具部件。作為一種可能性,第二工具部件可包括分配機構(gòu),其在該過程中與緊固件的遠端接觸且依序分配多個緊固件。一旦出現(xiàn)軟化和/或熔化,相對力將導(dǎo)致第一和第二工具部件相對運動,從而第一和第二接觸面朝彼此移動,進而緊固件被壓縮。在本發(fā)明的一個方案中,因此提議使用機械振動、例如超聲振動以使緊固件的端部(其可以是遠端部或近端部)變形出(相應(yīng)的遠端或近端)頭部。因此,緊固件作為一種鉚釘。在此,緊固件最初可以為有任意橫截面的緊固銷。另外,緊固件可選地包括在另一側(cè)(相應(yīng)地近側(cè)或遠側(cè))上的預(yù)成型頭部。在許多實施例中,第二工具部件具有近端桿部和遠端足部,其中第二接觸面由該足部的近側(cè)面或其一部分形成。在多個實施例中,第二接觸面可以大致垂直于從近端到遠端的緊固件軸線。在許多實施例中,從緊固件的近側(cè)作用在緊固件上的第一工具部件被用來使機械振動作用在緊固件上,這例如是通過使機械振動耦合到緊固件中。為此,該工具還可包括機械振動發(fā)生器,例如包括壓電元件和用于該壓電元件的電激勵電路的振動發(fā)生器。第一工具部件可作為工具的聲導(dǎo)桿,該聲導(dǎo)桿被連接至振動發(fā)生器。該工具還可包括工具殼體,在該殼體中裝納振動發(fā)生器以及與其連接的聲導(dǎo)桿。該殼體可以但無需完全密封振動發(fā)生器。第二工具部件從而可包括反作用構(gòu)件,其例如相對第一工具部件(如有,還相對殼體)可移動地安裝或者其可以被外科醫(yī)生用例如獨立的器械保持。第二工具部件可包括其中的第二接觸面面向近側(cè)的遠端反作用部(其可以是所述足部)和從該反作用部朝近端延伸的桿部。該桿部可滑動地(或可樞轉(zhuǎn)地)安裝至殼體,相對力可施加在桿部上。作為一種選擇,在本發(fā)明的多個實施例中,第二工具部件可以構(gòu)造成使得由振動發(fā)生器生成的機械振蕩轉(zhuǎn)向。這例如通過具有振動元件的工具部件實現(xiàn),沿輸入軸線的橫向振蕩在該振動元件中被轉(zhuǎn)成沿輸出軸線的橫向振蕩。這樣的裝置的示例在WO2007/101362中教導(dǎo)。包括機械振蕩的轉(zhuǎn)向的實施例尤其適用于難以沿緊固件的軸線直線接近的場合以及適用于從側(cè)向更好接近作業(yè)點的場合。本發(fā)明實施例的優(yōu)點之一在于它們適合于通過從側(cè)向接近來插入。作為一種選擇,可以使用多個緊固件。例如,多個緊固件可以在組織部分/植入部上分布。由此,相鄰緊固件的頭部可以有選擇地構(gòu)造成彼此接觸或彼此熔焊。根據(jù)一種選擇,彼此固定的組織部分與此同時可以設(shè)有用于加固的由人工材料構(gòu)成的一個或多個柔性平面結(jié)構(gòu)。作為示例,如此的柔性平面結(jié)構(gòu)可以是網(wǎng)片。如此的柔性平面結(jié)構(gòu)可以設(shè)在組織部分的外側(cè)上、設(shè)在組織部分的外側(cè)和/或組織部分之間?;蛘?,如果植入部固定至組織部分,如此的柔性平面結(jié)構(gòu)可構(gòu)成植入部。第一和第二組織部分可以是相同的組織成分或器官的部分。例如,第一和第二組織部分可以是需要愈合斷裂的斷裂或部分?jǐn)嗔呀M織組成部分或器官的部分。作為替代,該第一和第二組織部分可以是分別的組成部分和/或器官,例如可彎曲的平狀植入物可被接附至可彎曲的平狀組織部分。第一和第二組織部分例如可以是多層軟骨或軟骨的其他部分。本發(fā)明方法的多個方案的一種應(yīng)用是修復(fù)半月板。在該方法的準(zhǔn)備中,斷裂的半月板的端部被彎曲以使彼此貼靠在一起,且在彼此貼靠在一起的所述部分的組合結(jié)構(gòu)中制出第一和第二開孔。作為軟骨的替代,第一和第二組織部分的至少其中之一可以是其它組織部分、尤其是軟組織,或者是組織置換材料。第一和第二組織部分之一可以是被接附至組織部分的植入物。在本文中,為了簡單起見,彼此接附的部分通常被稱作“第一和第二組織部分”,但是本發(fā)明的實施例同樣適合于在此將人工元件(植入物)接附至組織部分的場合。本發(fā)明還適合接附多于兩個的組織部分,例如在一個步驟中將三個或更多個組織部分彼此接附,這是通過將三個(或更多個)組織部分彼此貼靠并將緊固件伸入共同的對準(zhǔn)的開孔。盡管根據(jù)本發(fā)明的方法和裝置的實施例尤其適合于將軟骨或軟組織部分彼此接附或?qū)⑷嗽炱骷ㄖ踩氩浚┙痈街吝@樣的組織,但在所有實施例中均未排除輪廓為硬骨組織的應(yīng)用。相反,所述方法和裝置可適用于骨組織,尤其適用于扁骨(扁平骨)或者薄弱骨組織。另一種選擇是使用該方法和裝置將絲狀元件、如手術(shù)線(尤其是用于手術(shù)縫合的絲線)緊固至組織。作為一個示例,該絲狀元件可在固定過程中被附接至多個組織部分,或者附接至彼此固定的組織部分和植入部。例如,絲狀元件圈可纏繞在緊固件的桿體上并被緊固件的頭部(預(yù)制的頭部或者由端部軟化和/或熔化形成的頭部)保持。作為另一示例,該絲狀元件構(gòu)成植入部,那么該圈形成與組織部分中的通孔對準(zhǔn)的通孔。更概括地,根據(jù)本發(fā)明的一個方案涉及在組織部分中錨固絲狀元件、尤其是絲線的方法,該方法包括如下步驟:-提供緊固件,該緊固件包括在第一緊固件端部處的第一頭部;-提供緊固工具,緊固工具包括具有第一接觸面的第一緊固工具部件和具有第二接觸面的第二緊固工具部件,該第一緊固工具部件和第二緊固工具部件可相對彼此移位;-定位該緊固件和緊固工具,從而該緊固件穿過組織中的開孔,且從而該第一接觸面與緊固件的近端面接觸,第二接觸面與緊固件的遠端面接觸;-通過至少其中一個工具部件將能量耦合入緊固件中以使緊固件第二端部至少部分軟化和/或熔化,且通過該第二端部的軟化和/或熔化在該第二端部形成第二頭部,該第二頭部的直徑大于所述開孔的直徑;-使軟化和/或熔化的端部再硬化,其中絲狀元件形成圍繞該緊固件的圈,該圈的直徑小于第一頭部和第二頭部中至少一個的直徑。根據(jù)一個實施例,該絲狀元件通過定位元件(例如針或其他元件,可能為緊固件自身)定位,該絲狀元件安裝至該定位元件上。根據(jù)一個實施例的該元件以如此方式從遠側(cè)插穿過組織部分,其中可從近側(cè)接觸端部形成圈的絲狀元件。如果定位元件是針,其可以是形狀記憶材料構(gòu)成的針,且在第二工具部件的通道中被引導(dǎo),以從近側(cè)被推入,并從遠側(cè)穿刺組織且?guī)еz線(或其他絲狀元件)穿過組織回到近側(cè)。在許多實施例中,第二工具部件(或者如果緊固件從近側(cè)導(dǎo)入則為第一工具部件)具有形成第二接觸面(或者相應(yīng)的第一接觸面)的頭部成型部。該頭部成型部例如可以作為淺凹陷——如果有反作用部/足部——該淺凹陷的底部形成第二(或第一)接觸面。該頭部成型部還可包括至少一個能量導(dǎo)引機構(gòu)或者分隔結(jié)構(gòu),以確保流向不同方向的期望材料流。頭部成型部例如可具有凹形或部分凹形。根據(jù)本發(fā)明的一個方案的方法中,成型的遠端頭部具有與頭部成型部一樣的表面部分。在該方法的任意方案中,可包括下述一個或任意個(有意義的)組合:-機械振蕩可在緊固件定位的步驟中從第一工具部件耦合至緊固件。-緊固件總體可以呈銷狀,其具有(任意橫截面,即圓形或非圓性的)柱狀部,以及可能具有預(yù)成型的(近端或遠端)頭部。-作為呈銷狀的替代,緊固件可以包括通過近端(或遠端)橋接部連接的多個桿體,所述桿體構(gòu)造成穿過第一和第二組織部分或者植入部分的相應(yīng)數(shù)目的共同的開孔。-緊固件可包括預(yù)制的近端(或遠端)頭部,其在所述力和振動耦合至該緊固件時構(gòu)成了抵接第一組織部分的臺肩。-該緊固件可以由熱塑性材料構(gòu)成,或者該緊固件可以包括熱塑性組成部分(至少包括遠端部或近端部)和非熱塑性組成部分。-在同時將振動耦合至緊固件和在第一和第二工具部件之間壓縮緊固件的過程中,在(例如銷狀)緊固件的另一端(從近側(cè)插入的緊固件的近端,或者為遠端,如果緊固件從遠側(cè)插入)中的熱塑性部分可以變形成另一個近端/遠端頭部。如果緊固件包括由熱塑性材料構(gòu)成的另外的預(yù)成型(近端/遠端)頭部,該另外的預(yù)成型頭部可選擇被進一步成型,以例如使其遠端/近端臺肩具有適配于第一組織部分形狀的形狀。-該緊固件可包括近端引導(dǎo)和/或保持結(jié)構(gòu),第一工具部件的相應(yīng)的引導(dǎo)和/或保持件可接合到該近端引導(dǎo)和/或保持結(jié)構(gòu)中,從而在緊固件插入時引導(dǎo)和/或保持緊固件。-作為振動發(fā)生器的補充,所述工具還可包括用于自動施加相對力的施力機構(gòu)。該施力機構(gòu)例如可包括在該過程之前被預(yù)張緊的彈簧,且彈簧力可在生成振動的同時被釋放。作為替代,施力機構(gòu)可包括其他的驅(qū)動機構(gòu),例如電動機構(gòu)。-作為施力機構(gòu)的補充或替代,所述工具可以包括手柄,以允許外科醫(yī)生自己施加力。由此,所述工具還可選擇包括抵抗下述力的阻力彈簧,由于該力而施加了所述的相對力且第一和第二工具部件不得不相對移動。該彈簧能夠方便工具部件在熱塑性材料硬化之后從緊固件脫開。-可造成緊固件的熱塑性材料粘附至第一和/或第二組織部分和/或滲入第一和/或第二組織部分的結(jié)構(gòu),以形成形狀配合連接。這可以為近端和/或遠端頭部的熱塑性材料和/或頭部之間的剩余柱狀部的熱塑性材料。一種用于將第一和第二組織部分彼此固定或?qū)⒔M織部分和植入部彼此固定或者用于在組織中錨固絲狀元件、例如絲線的緊固工具,包括:-具有第一接觸面的第一工具部件;-具有第二接觸面的第二工具部件;-該第一工具部件和第二工具部件可相對彼此移位;-其中第一工具部件具有面朝遠側(cè)的第一接觸面;-第二工具部件包括具有遠離該第一接觸面且面朝近側(cè)的第二接觸面的足部;-從而通過在第一和第二工具部件之間施加相對力,緊固件可在第一和第二接觸面之間被壓縮;-該工具還包括用于耦合機械能至第一和第二工具部件中的至少一個的能源。與設(shè)有頭部的端部接觸的接觸面可包括頭部成型部。例如,對于從近側(cè)插入的緊固件,第二工具部件的足部的第二接觸面則形成頭部成型部。如果緊固件從遠側(cè)插入,第一工具部件的遠端面可包括頭部成型部。另外,在各種情況下,另一接觸面也可選擇包括頭部成型部。至少所述第一和第二工具部件能被消毒。用于將第一和第二組織部分彼此固定或者將組織部分和植入部彼此固定的成套部件包括前述類型的工具且還包括至少一個緊固件,該緊固件包括近端和遠端,其中近端和/或遠端包括熱塑性材料,該熱塑性材料如此構(gòu)成即通過機械能的作用是可變形/可流動的。該緊固件可總體呈銷狀,其具有近端頭部和可選擇地具有遠端切割和/或沖切和/或擴孔結(jié)構(gòu)。例如,至少一個緊固件可裝在消毒包中。作為機械振動的替代,其他形式的機械能可被用于使熱塑性材料流動/變形。這尤其包括緊固件相對于反作用構(gòu)件的轉(zhuǎn)動。作為另一種替代形式,電磁輻射可被用于使熱塑性材料流動/變形。對此,緊固件尤其可以是透明的,其中輻射吸收結(jié)構(gòu)尤其處于遠端區(qū)域。該輻射可通過激光或其他輻射源耦合入緊固件中。在本文中的用語“熱塑性材料能在機械振動的作用下軟化和/或熔化”或簡短用語“可液化的熱塑性材料”或“可液化材料”被用于描述包括至少一個熱塑性組成部分的材料,在受熱時、尤其是摩擦受熱時,即一對表面(接觸面)之一布置成與另一個接觸并相對彼此振動或轉(zhuǎn)動時,該材料變成液體或變得可流動,其中振動頻率處于2kHz至200kHz之間,優(yōu)選在20至40kHz之間,且振幅在1μm至100μm之間,優(yōu)選大約為10至30μm。該振動例如通過超聲裝置、如用于牙科應(yīng)用的已知裝置產(chǎn)生。為了能夠有承載連接,該材料可具有大于0.5GPa、優(yōu)選大于1GPa的彈性系數(shù)。至少0.5GPa的彈性系數(shù)也確??梢夯牧夏軌蛉绱藗鬟f超聲振蕩,從而阻尼低到不會出現(xiàn)可液化元件的內(nèi)部液化和不穩(wěn)定,即液化僅發(fā)生在可液化材料與止擋面的液化界面處。塑性化溫度優(yōu)選高達200°C,處于200°C至300°C之間,或者甚至高于300°C。根據(jù)應(yīng)用場合,可液化材料可以是或者不是可再吸收的。合適的可再吸收聚合物例如是基于乳酸和/或乙醇酸(PLA,PLLA,PGA,PLGA等)或者聚羥基鏈烷酸酯(PHA),聚已酸內(nèi)酯(PCL),多糖,聚二惡烷酮(PD),聚酐,多肽,或含有前述聚合物作為組成部分的相應(yīng)共聚物或摻混聚合物或復(fù)合材料適合用作可再吸收的可液化材料。熱塑性物例如聚烯烴類,聚丙烯酸酯,聚甲基丙烯酸酯,聚碳酸酯,聚酰胺,聚酯,聚氨酯,聚砜,聚芳基酮,聚酰亞胺,聚苯硫化物或者液晶狀聚合物(LCPS),聚縮醛,鹵化聚合物,尤其是鹵化的聚烯烴類(polyoelefins)、聚亞苯基硫化物、聚砜、聚醚、聚丙烯(PP),或含有前述聚合物作為組成部分的相應(yīng)共聚物或摻混聚合物或復(fù)合材料適合非可再吸收聚合物。合適的熱塑性材料的示例包括由Ingelheim出品的聚交酯產(chǎn)品LR708(無定形的聚-L-DL交酯70/30),L209或L210S中的任一中??山到獠牧系木唧w實施例為聚交酯類,如LR706PLDLLA70/30,R208PLDLA50/50,L210S和PLLA100%L,均是的產(chǎn)品。合適的可降解聚合物材料的列表可以從下述找到:柏林Springer出版社2002年出版的ErichWintermantel和Suk-WooHaa著的“MedizinaltechnikmitbiokompatiblenMaterialienundVerfahren”第三版(下文稱作“Wintermantel”)的第200頁,對于PGA和PLA的信息在202頁及以后,PCL的見207頁,PHB/PHV共聚物見206頁,聚二惡烷酮PDS見209頁。其他生物可再吸收材料的說明例如可參見CABailey等人于2006年4月發(fā)表在JHandSurg[Br]的31(2)的第208-12。非可降解材料的具體實施例包括聚酮醚(Invibio有限公司的PEEKOptima,級別450和150),聚醚酰亞胺,聚酰胺12,聚酰胺11,聚酰胺6,聚酰胺66,聚碳酸酯,聚甲基丙烯酸甲酯,聚甲醛,或者聚碳酸酯聚氨酯脲(尤其是DSM的Bionate)。聚合物及其應(yīng)用的總表在Wintermantel的150頁列出,具體的示例可見Wintermantel的161頁及以后(PE為股份公司的HostalenGur812),164頁及以后(PET),169頁及以后(PA,即PA6和PA66),171頁及以后(PTFE),173頁及以后(PMMA),180頁(PUR,見表),186頁及以后(PEEK),189頁及以后(PSU),191頁及以后(POM-聚縮醛,商品名Delrin,Tenac,還被Protec用作內(nèi)部假體)。具有熱塑性的可液化材料可含有用于其他功能的外來物相或者化合物。尤其是,熱塑性材料可通過混合填料、例如具有治療或其他期望效果的顆粒填料而被加強。熱塑性材料還可含有在原位擴張或溶解(形成微孔)的組成部分(例如,聚酯,多糖,水凝膠,磷酸鈉),或者在原位釋放或具有治療效果、例如促進愈合和再生效果(例如,生長因子,抗生素,炎癥抑制劑或緩沖劑、諸如抗酸還原不利效果的磷酸鈉或碳酸鈣)的化合物。如果熱塑性材料是可再吸收的,可以延遲這些化合物的釋放。如果可液化材料要在不借助振動能而是借助電磁輻射的情況下被液化,其可以在局部含有能夠吸收特定頻率范圍(尤其是可見光或紅外頻率范圍)的所述輻射的化合物(顆粒或分子),例如磷酸鈣,碳酸鈣,磷酸鈉,二氧化鈦,云母,飽和脂肪酸,多糖,葡萄糖,及其混合物。可用的填料可包括可用于可降解聚合物的可降解的、骨促進填料,包括:β-磷酸三鈣(TCP),羥磷灰石(HA,<90%結(jié)晶度;或者TCP,HA,DHCP,生物玻璃的混合物(見Wintermantel)。骨融合促進填料可以是僅部分或者幾乎不降解的,用于不降解的聚合物,包括:生物玻璃,羥磷灰石(>90%結(jié)晶度),見SMRea等人于2004年9月發(fā)表在JMaterSciMaterMed的15(9)的997至1005頁;對于羥磷灰石還可參見L.Fang等人于2006年7月發(fā)表在Biomaterials的27(20)的3701-7頁,M.Huang等人于2003年7月發(fā)表在JMaterSciMaterMed的14(7)的655-60頁,以及W.Bonfield和E.Tanner于1997年1月發(fā)表在MaterialsWorld的第5卷第1章的18-20頁。生物活性填料的實施例及其說明例如可見于X.Huang和X.Miao于2007年4月發(fā)表在JBiomaterApp.的21(4)的351-74頁;JAJuhasz等人于2004年3月發(fā)表在Biomaterials的25(6)的949-55頁。顆粒填料類型包括:粗類型:5-20μm(含量,優(yōu)選10-25%體積),亞微米(來自淀析的納米填料,優(yōu)選板狀縱橫比>10,10-50nm,含量0.5至5%體積)附圖說明以下,結(jié)合附圖來詳細說明本發(fā)明的實施例。在示意性的不按比例的附圖中,相同的附圖標(biāo)記表示相同或相應(yīng)的元件,其中:-圖1是帶有被定位成要將兩個組織部分彼此接附的緊固件之工具的視圖;-圖2示出了在將兩個組織部分彼此接附過程中的緊固件和工具的視圖;-圖3a和3b示出了在將兩個組織部分彼此接附的兩不同過程步驟之前的替代的緊固件-工具布置形式的視圖;-圖4a-4c示出將兩個組織部分彼此接附的不同過程步驟期間的緊固件-工具布置形式的其他實施例;-圖5a示出材料引導(dǎo)和能量導(dǎo)引結(jié)構(gòu);-圖5b示出頭部成型部的可能形狀;-圖6示出工具的另一實施例;-圖7示出包括組織部分的平面加強結(jié)構(gòu)的布置形式;-圖8a和8b示出錨固線纜或絲線的一種方式;-圖9示出依序分配多個緊固件的儲存機構(gòu);-圖10-15示出包括多個桿體的緊固件的變型形式。具體實施方式圖1所示的第一組織部分1和第二組織部分例如是破損半月板的部分。沿著破損處的半月板邊緣部定位成貼靠在一起?;蛘?,第一組織部分和第二組織部分可以使要彼此接附的其他組織部分;其中一個還可以是組織置換和/或加強植入物。例如,其中一個或兩個組織部分可以使另外的軟骨組織或韌帶或筋腱或椎間盤或皮膚等。組織置換或加強植入物例如可以是網(wǎng)片或異體移植物或人工韌帶或筋腱或軟骨組織的置換結(jié)構(gòu)等。該方法不限于特殊類型的組織和/或植入物,但尤其適合于非骨或骨置換材料的組織。工具3包括工具殼體4,在其中布置有超聲換能器(未示出)或其他振動發(fā)生裝置。超聲換能器或其他振動發(fā)生裝置可操作地將第一工具部件的聲導(dǎo)桿6置于振動狀態(tài)。第二工具部件11是反作用構(gòu)件,其具有反作用構(gòu)件桿體12和足部13。該桿體12可滑動地安裝至殼體4(或者安裝至與第一工具部件相連的其他元件)。在所示的構(gòu)造中,這是通過接附至殼體4的引導(dǎo)件8實現(xiàn)的,該引導(dǎo)件具有通孔,該通孔的內(nèi)徑適配于桿部的外徑且用于引導(dǎo)并限定相對的由近至遠端的移動方向。在所示的構(gòu)造中,緊固件21呈銷狀,其具有柱形主體或桿體23(其可以有圓形橫截面或適配于期望的幾何形狀的其他橫截面)以及可選擇的預(yù)成型近端頭部22,且由熱塑性材料構(gòu)成。近端引導(dǎo)孔25適配于聲導(dǎo)桿6的保持凸起,從而緊固件21可被附接至聲導(dǎo)桿。緊固件具有稍尖頭狀的遠端部24。在所示的構(gòu)造中,第一和第二組織部分的共同開孔31是預(yù)制的,但是其直徑小于緊固件的直徑。當(dāng)緊固件被插入開孔中,超聲振動可被耦合入其中以有助于開孔31的擴寬過程。反作用構(gòu)件11的足部13具有凹陷14,其與聲導(dǎo)桿6對準(zhǔn)的,且如有安裝,還與緊固件對準(zhǔn)。緊固件軸線41例如可以是凹陷的軸線41。凹陷的直徑,或者更一般地是橫截面積,大于緊固件的柱狀部的直徑/橫截面積。在凹陷區(qū)域(如有)或者大體在緊固件壓縮過程中緊固件與反作用構(gòu)件接觸部位,反作用構(gòu)件可包括可由非粘性材料構(gòu)成的可以有的涂層,以便于在作業(yè)過程之后從緊固件釋放移除反作用構(gòu)件。在所示的構(gòu)造中,該工具還包括可以有的彈簧16。根據(jù)第一選擇,彈簧在圖1的構(gòu)造中可以是預(yù)張緊的以將第一和第二工具部件彼此拉近,從而在聲導(dǎo)桿6和足部13之間壓縮緊固件。這在壓縮過程中提供了預(yù)定的壓縮力。根據(jù)第二選擇,彈簧可以在聲導(dǎo)桿和反作用構(gòu)件壓靠向彼此的時候被如此地被壓縮,從而在作業(yè)過程之后提供釋放機構(gòu)。圖2示出了將聲導(dǎo)桿和反作用構(gòu)件彼此壓近的同時將振動耦合入聲導(dǎo)桿并進而耦合入緊固件的步驟末期的組合結(jié)構(gòu)。該緊固件的遠端被變形以形成遠端頭部25,其形狀由凹陷限定。另外,近端頭部22和/或柱狀部也可以變形。該過程的結(jié)果是在兩個組織部分上產(chǎn)生彼此永久夾持的鉚釘。在所示的構(gòu)造中,組織部分的剛度呈現(xiàn)為足以使得緊固件的遠端不會將組織壓靠在凹陷的底部。相反,第二組織部分抵靠在足部13近端面的平狀部分16上,該平狀部分16圍繞凹陷14。緊固件21穿刺組織,為在第二組織部分12之下形成的遠端頭部留出空間。在剛性不足的情況下,共同的開孔可以是預(yù)成型的,以具有對應(yīng)于緊固件的柱狀部或者稍大于后者的直徑。在這些實施例中,組織部分在預(yù)成型共同的開孔之后優(yōu)選相對彼此臨時固定,例如通過手術(shù)鉗。同樣可行的是,為緊固件提供可縮回的穿刺套,其首先穿刺共同的開孔且隨后在具有柱狀部的緊固件主體留在開孔中時被縮回;在這些實施例中,緊固件有利地不具有預(yù)成型的近端頭部,而類似于其他實施例,近端頭部僅在作業(yè)過程中形成。另外,聲導(dǎo)桿可包括凹陷,以限定近端頭部的形狀。圖1和2所示的設(shè)置形式的一種變型在圖3a和3b中示出。圖3a示出在該緊固件21被插入時的該變型,圖3b示出在使材料通過機械能作用被液化的步驟末期時的該變型。作為不同于圖1和2的組合結(jié)構(gòu)的第一個區(qū)別,圖3a和3b的組合結(jié)構(gòu)的第二工具部件11無需被機械連接至第一工具部件的引導(dǎo)件引導(dǎo),而是被獨立地保持。例如,執(zhí)行手術(shù)作業(yè)的外科醫(yī)生可以用一只手握持包括第一工具部件的振動發(fā)生工具,而用另一只手握持第二工具部件。另外,第二工具部件11包括緊固件頭部成型元件51的儲存機構(gòu)50,所述緊固件頭部成型元件可以在耦合機械振動至緊固件的步驟中熔焊至該緊固件,從而該緊固件在該步驟之后由頭部成型元件的材料加上其最初構(gòu)成材料構(gòu)成。在任一實施例中可以使用由第二工具部件攜載的至少一個遠端頭部成型元件,其例如處于頭部成型元件的儲存機構(gòu)中。例如,它可以與圖1和2所示類型的第一工具部件一起使用,例如與包括用于第二工具部件的引導(dǎo)件和/或用于自動施加必要力的彈簧機構(gòu)的第一工具部件一起使用。該頭部成型元件儲存機構(gòu)可以包括能夠至少在使用頭部成型元件時自動地將頭部成型元件供應(yīng)至工作位置(在此處形成接觸面的部分)的彈簧或類似結(jié)構(gòu)。圖4a-4c的實施例示出了一種變型,其中具有遠端頭部22’的緊固件21最初由第二工具部件攜載且從遠側(cè)插入。對此,緊固件可選擇地配設(shè)成刺穿其所緊固在一起的組織部分(或組織部分和植入部)。作為解釋,穿刺緊固件可以用在其從近側(cè)插入的實施例中。在具有穿刺緊固件的實施例中,共同的開孔無需由獨立的工具或類似機構(gòu)預(yù)制,而可以是通過插入緊固件來制得。作為另一替代方案(其可以與任意實施例結(jié)合),至少其中一個組織部分的最初開孔可以在至少一種尺寸上小于最終的共同的開孔且可以通過插入緊固件而被擴張。圖4a示出了通過第二工具部件11從遠側(cè)插入緊固件的最初步驟。在此步驟完成后,包括殼體4和第二工具部件6(聲導(dǎo)桿)的振動發(fā)生工具被用于液化緊固件的近端部并形成近端頭部25’,如圖4b和4c所示。為此,聲導(dǎo)桿6包括遠端頭部成型部,其呈類似于之前實施例的足部的淺凹陷14的淺凹陷54。盡管在圖1-3b的實施例中振動能至少部分通過緊固件傳遞且主要在與足部接觸的遠端處通過生成熱而被吸收,但在圖4a-4c的實施例中,振動能的吸收主要發(fā)生在聲導(dǎo)桿和緊固件的接觸部位。一般而言,在液化處(在圖1-3b中在緊固件的遠端部,在圖4a-4c中在近端部),頭部成型部可以相應(yīng)地設(shè)置在第二工具部件或第一工具部件中。如前所示,頭部成型部可以包括具有凹陷形的表面結(jié)構(gòu),例如淺凹陷。由此,該凹陷的輪廓可對應(yīng)于待成型的頭部輪廓。另外,頭部成型部可包括材料導(dǎo)引和/或能量導(dǎo)引結(jié)構(gòu)。如超聲焊接技術(shù)已知的,能量導(dǎo)引結(jié)構(gòu)可有助于決定在振動能耦合入聲導(dǎo)桿時設(shè)定的液化部位(或多個液化部位)。材料導(dǎo)引結(jié)構(gòu)可有助于以期望的方式分布熔化的材料。圖5a以截面圖示出了第二工具部件的足部13的端部。在凹陷14的中央形成有凸脊15,其能夠在機械振動耦合入其中時即用作能量導(dǎo)引結(jié)構(gòu)又作為用于來自壓靠在足部的緊固件(在該圖所示的方位中是從上方)的材料的材料導(dǎo)引結(jié)構(gòu)。如果選擇緊固件從遠側(cè)插入的如圖4a-4c所示的構(gòu)造,類似結(jié)構(gòu)可以形成在聲導(dǎo)桿中。圖5b還示出了頭部成型部的俯視圖,其中凹陷14具有非圓的外輪廓,而是具有直徑小于緊固件的直徑或者僅稍微加強的中間段17和在相反方向上延伸的葉形部16。適合要求以及幾何條件的幾乎其他任意形狀(圓形、橢圓形、一個或多于兩個的葉形部、對稱或不對稱的等)都是可行的;另外,緊固件的桿體無需是圓形橫截面,因為與現(xiàn)有方法不同,在作業(yè)過程中的插入緊固件步驟或其他任意步驟都無需旋轉(zhuǎn)緊固件。盡管圖5b中的頭部成型部示出了用于包括從遠側(cè)插入緊固件的實施例中的足部13的結(jié)構(gòu),,這樣的結(jié)構(gòu)同樣可存在于聲導(dǎo)桿上。圖6所示的工具3尤其適合于作業(yè)點需要從一側(cè)接近的情形。第一工具部件6具有使機械振蕩從沿輸入軸線的橫向振蕩轉(zhuǎn)為沿第二軸線的橫向機械振蕩的裝置61。這樣的裝置在WO2007/101362/US2010/0179654中描述,其整體通過援引納入本文。尤其是,如圖所示的振蕩轉(zhuǎn)向裝置的實施例是基于WO2007/101362中圖3a以及相應(yīng)描述所涉及的裝置,但是也可以使用其它實施例。作為進一步的特征,第二工具部件11樞轉(zhuǎn)安裝至殼體4,足部13通過樞轉(zhuǎn)杠桿71而壓靠在第一工具部件6上。在所示的實施例中,緊固件21接附至第二工具部件,且將從遠側(cè)插入,但也可以在振蕩轉(zhuǎn)向裝置61的一側(cè)設(shè)置緊固件。圖7示出了使用由人工材料(或者自移植物或異體移植物組織)構(gòu)成的柔性可彎的平面結(jié)構(gòu)、例如網(wǎng)片,以加強組織部分和/或它們的連接。在圖7所示的構(gòu)造中,使用了呈網(wǎng)片71的兩個平面結(jié)構(gòu),每個布置成與其中一個組織部分1、2接觸。網(wǎng)片布置在外側(cè)上,從而組織部分彼此直接接觸。由網(wǎng)片(或其他柔性平面結(jié)構(gòu))提供的加強結(jié)構(gòu)在使用多個緊固件時尤為有用,如圖7所示的兩個緊固件21。該加強結(jié)構(gòu)可以吸收平面力,否則該平面力會在共同開孔處作用在組織部分上。作為具有兩個組織部分以及兩個外側(cè)柔性平面結(jié)構(gòu)的所示構(gòu)造的替代,其他構(gòu)造也是可行的:-僅設(shè)置一個柔性平面結(jié)構(gòu),其或者與組織部分之一接觸或者設(shè)在組織部分之間。在后種情形下,柔性平面結(jié)構(gòu)可選擇地為促進組織生長的類型,以使組織部分彼此貼附。-設(shè)置一個或多個柔性平面結(jié)構(gòu)替代其中一個組織部分。該方法然后可以將組織部分固定至植入部,也即是固定至該柔性平面結(jié)構(gòu),其例如加強該組織部分或者具有其他功能,諸如覆蓋和保持(其他)軟組織,比如在存在突起的情況下。-在這些構(gòu)造中的每一種中,僅使用一個緊固件或使用多于兩個的緊固件。圖8a和8b示出了使用引導(dǎo)針連接絲狀元件至組織部分或多個組織部分。第二工具部件的足部13包括通道,可彎曲針81被引導(dǎo)通過該通道以穿刺組織部分或多個組織部分1、2。該針例如可以是形狀記憶材料,其在離開引導(dǎo)其的通道82之后自動回到伸直構(gòu)造。該針例如可以是鎳鈦諾。該針通過該通道被引導(dǎo)通過足部的一部分且隨后從遠側(cè)穿刺組織部分或多個組織部分并從外科醫(yī)生可接近的近側(cè)離開。絲狀元件例如可以接附至針尖或者鄰近針尖的接附點,從而針在穿刺時將其拉過組織部分/多個組織部分。或者,該針可以是帶導(dǎo)管的,且該絲狀元件可穿入該導(dǎo)管。在這種情況下,在絲狀元件被引導(dǎo)穿過組織之后,完全收回該針。作為另一替代方案,該針自身或者其一部分(例如除了包括針尖的鎳鈦諾端部之外)可以通過在穿刺步驟之后形成期望形狀來構(gòu)成該絲狀元件。圖8b示出了絲狀元件83的端部是如何形成由緊固件21的桿體插過的圈的。由此,該絲狀元件被附接至組織部分(多個組織部分)的近側(cè),被引導(dǎo)通過穿刺孔至遠側(cè)并且沿著組織部分的該側(cè)返回近側(cè)。外科醫(yī)生可以使用絲狀元件將組織部分的端部連至其他元件或者在其上施加力。絲狀元件可以為手術(shù)線或其他絲線。可在插入緊固件21之前或者也可在其后,形成將該絲狀元件附接至緊固件的圈或其他結(jié)構(gòu),從而其可承受張拉載荷。作為補充或替代,絲狀元件可以在緊固件插入過程中或之后熔焊至該緊固件。圖9非常示意性地示出了設(shè)有用于例如通過彈簧機構(gòu)91自動分配緊固件的分配機構(gòu)90的足部的原理圖,其尤其是用于如圖4a-4c所示的構(gòu)造盡管在前述實施例中的緊固件21包括單個緊固件主體或桿體24,其構(gòu)造成穿過多個組織部分/組織部分與植入部的單個共同開孔,但本發(fā)明還適用于具有多個桿體24的緊固件,該多個桿體通過橋接部26連接且因而構(gòu)造成穿過相應(yīng)數(shù)目的共同開孔。在該過程之后,橋接部安置在組織(或植入部)上,并取代或加強可以有的預(yù)成型(近端或遠端)頭部的功能。圖10示出了具有兩個桿體的實施例,圖11示出具有三個桿體的實施例。其他構(gòu)造也是可行的,例如一行具有多于兩個桿體、例如三個、四個、五個、甚至梳狀布置形式的構(gòu)造,或者具有非如圖11所示的成行的其他幾何形狀的構(gòu)造。另外,可以根據(jù)外科醫(yī)生的需要選擇任意橋接部形狀。相應(yīng)地構(gòu)造與所形成的頭部接觸的工具部件(通常,該工具部件具有頭部成型部和/或頭部成型元件)。對于緊固件21從近側(cè)插入的實施例,則與第二工具部件的足部13相關(guān)。圖12-15示出了其用于圖10的示例緊固件。在圖12中,該足部包括用于在兩個桿部的每一個的遠端處成型頭部的兩個頭部成型凹陷,從而緊固件在植入后包括兩個遠端頭部。在圖13中示出了替代方案。共同的頭部成型凹陷形成了同樣包括橋接部的遠端頭部,類似于緊固件的預(yù)成型近端部。同樣的原理適用于遠端頭部用頭部成型元件形成。作為第一選擇,提供了兩個獨立的頭部成型元件51(圖14),而第二選擇則建議具有橋接部的共同的頭部成型元件51。盡管圖12-15涉及緊固件從近側(cè)插入的構(gòu)造和包括兩個桿體,但同樣的構(gòu)想適用于從遠側(cè)插入緊固件和/或具有多于兩個的桿體。