本發(fā)明涉及醫(yī)療保障和數(shù)據(jù)分析領(lǐng)域，尤其是涉及一種用于檢測異常性醫(yī)保報銷條目的系統(tǒng)與方法。

背景技術(shù)：

醫(yī)保資金的巨額總量和其重要的社會屬性，以及由醫(yī)保欺詐造成的醫(yī)保資金損失的嚴重性促使全世界范圍內(nèi)的相關(guān)政府，企業(yè)和學(xué)者投入到開發(fā)反醫(yī)保欺詐的技術(shù)中來，以期開發(fā)出智能高效的反醫(yī)保欺詐自動化工具，現(xiàn)有的方法主要是應(yīng)用了數(shù)據(jù)挖掘，機器學(xué)習(xí)等信息技術(shù)。在2011年公開的公布號為cn102013084的中國發(fā)明專利“用于檢測醫(yī)療保險門診欺詐性交易的系統(tǒng)和方法“提出了一種異常醫(yī)保的檢測系統(tǒng)架構(gòu)和關(guān)鍵性模塊。在2013年公開的公布號為cn102945235的中國發(fā)明專利“面向醫(yī)療保險違規(guī)和欺詐行為的數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)”提出不同于布號為cn102013084的中國發(fā)明專利的另外一類異常醫(yī)保的檢測系統(tǒng)架構(gòu)和關(guān)鍵性模塊。上述兩個關(guān)于發(fā)明專利只是大體設(shè)計了異常醫(yī)保檢測模型的系統(tǒng)框架和大致的功能性模塊以及的模塊互連接關(guān)系，并未對異常性醫(yī)保報銷條目的具體檢測方法加以說明。

技術(shù)實現(xiàn)要素：

本發(fā)明的目的就是為了克服上述現(xiàn)有問題而提供一種低成本、通用能力強、良好的擴展性的用于檢測異常性醫(yī)保報銷條目的系統(tǒng)與方法。

為實現(xiàn)上述目的，本發(fā)明提供一種用于檢測異常性醫(yī)保報銷條目的系統(tǒng)，其特征在于：包括依次連接的數(shù)值解析與交互單元、分布式存儲單元、數(shù)據(jù)化標簽單元；數(shù)值解析與交互單元連接數(shù)據(jù)宏觀顯示單元與用戶接口1；分布式存儲單元依次連接數(shù)據(jù)檢索與管理單元、檢測單元、結(jié)果報告單元；檢測單元依次連接數(shù)據(jù)模型單元與用戶接口2；數(shù)據(jù)化標簽單元連接用戶接口3。

所述的檢測單元包括與基于患者年齡、病種、性別等人口學(xué)特征的分類檢測模塊相互連接的費用異常檢測模塊、就醫(yī)頻率檢測模塊、診療規(guī)范檢測模塊、綜合檢測模塊；綜合檢測模塊同時由費用異常檢測模塊、就醫(yī)頻率檢測模塊、診療規(guī)范檢測模塊三個模塊構(gòu)成，檢測更加全面；規(guī)則庫與診療規(guī)范檢測模塊相互連接，為其提供規(guī)則支持；就醫(yī)頻率檢測模塊、診療檢測模塊分別與綜合檢測模塊相互連接。

一種用于檢測異常性醫(yī)保報銷條目的方法，其特征在于：包括以下步驟：

301、用戶通過用戶接口3向系統(tǒng)提交查詢并顯示的指令；

302、系統(tǒng)通過交互接口1從醫(yī)保審核部門系統(tǒng)獲得待審核的醫(yī)保數(shù)據(jù)；

303、數(shù)值標簽化單元將獲取的數(shù)據(jù)進行標簽化、數(shù)值化、格式化后根據(jù)分布式存儲單元的索引信息存儲到預(yù)設(shè)的數(shù)據(jù)庫中；

304、數(shù)據(jù)宏觀顯示單元向數(shù)據(jù)解析與交互單元發(fā)送用戶指令，解析與交互單元從分布式存儲單元中提取所需數(shù)據(jù)后，將數(shù)據(jù)發(fā)送至數(shù)據(jù)宏觀顯示單元；

305、數(shù)據(jù)宏觀顯示單元對數(shù)據(jù)進行圖像化后，通過接口3向用戶展示；

306、存儲到分布式存儲單元的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)檢索與管理單元導(dǎo)入至檢測單元中，并轉(zhuǎn)換為指定的格式；

307、檢測單元依據(jù)用戶通過用戶接口2判斷在存儲在數(shù)據(jù)模型單元中是否有預(yù)設(shè)的檢測模型對數(shù)據(jù)進行檢測；如果“是”，則根據(jù)用戶預(yù)設(shè)的檢測模型對數(shù)據(jù)進行檢測；如果“否”，則根據(jù)默認的檢測模型對數(shù)據(jù)進行檢測；

308、檢測完成的數(shù)據(jù)結(jié)果通過數(shù)據(jù)解析與交互單元標準化后，存儲到分布式存儲單元中，同時也發(fā)送到結(jié)果報告單元，將詳細的檢測結(jié)果提供給用戶。

所述的用戶接口1提供外部數(shù)據(jù)的傳輸渠道，將待檢測的數(shù)據(jù)導(dǎo)入的系統(tǒng)中；所述用戶接口2使用戶從數(shù)據(jù)模型單元中選擇模型進行模型設(shè)定和參數(shù)選擇；所述用戶接口3用于用戶與系統(tǒng)進行交互，顯示其要求的內(nèi)容。

與現(xiàn)有技術(shù)相比，本發(fā)明整合多種檢測方法，實時地檢測出異常的醫(yī)保條目以及監(jiān)控醫(yī)保運行狀況，幫助醫(yī)保管理人員和醫(yī)保審核人員提高其工作效率和管理精度。

附圖說明

圖1為本發(fā)明的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖；

圖2為本發(fā)明的檢測單元結(jié)構(gòu)示意圖；

圖3為本發(fā)明的流程圖。

具體實施方式

下面結(jié)合附圖和具體實施例對本發(fā)明進行詳細說明。

如圖1所示，一種用于檢測異常性醫(yī)保報銷條目的系統(tǒng)，其特征在于：包括依次連接的數(shù)值解析與交互單元、分布式存儲單元、數(shù)據(jù)化標簽單元；數(shù)值解析與交互單元連接數(shù)據(jù)宏觀顯示單元與用戶接口1；分布式存儲單元依次連接數(shù)據(jù)檢索與管理單元、檢測單元、結(jié)果報告單元；檢測單元依次連接數(shù)據(jù)模型單元與用戶接口2；數(shù)據(jù)化標簽單元連接用戶接口3。

如圖2所示，所述的檢測單元包括與基于患者年齡、病種、性別等人口學(xué)特征的分類檢測模塊相互連接的費用異常檢測模塊、就醫(yī)頻率檢測模塊、診療規(guī)范檢測模塊、綜合檢測模塊；綜合檢測模塊同時由費用異常檢測模塊、就醫(yī)頻率檢測模塊、診療規(guī)范檢測模塊三個模塊構(gòu)成，檢測更加全面；規(guī)則庫與診療規(guī)范檢測模塊相互連接，為其提供規(guī)則支持；就醫(yī)頻率檢測模塊、診療檢測模塊分別與綜合檢測模塊相互連接。

一種用于檢測異常性醫(yī)保報銷條目的方法，其特征在于：包括以下步驟：

301、用戶通過用戶接口3向系統(tǒng)提交查詢并顯示的指令；

302、系統(tǒng)通過交互接口1從醫(yī)保審核部門系統(tǒng)獲得待審核的醫(yī)保數(shù)據(jù)；

303、數(shù)值標簽化單元將獲取的數(shù)據(jù)進行標簽化、數(shù)值化、格式化后根據(jù)分布式存儲單元的索引信息存儲到預(yù)設(shè)的數(shù)據(jù)庫中；

304、數(shù)據(jù)宏觀顯示單元向數(shù)據(jù)解析與交互單元發(fā)送用戶指令，解析與交互單元從分布式存儲單元中提取所需數(shù)據(jù)后，將數(shù)據(jù)發(fā)送至數(shù)據(jù)宏觀顯示單元；

305、數(shù)據(jù)宏觀顯示單元對數(shù)據(jù)進行圖像化后，通過接口3向用戶展示；

306、存儲到分布式存儲單元的數(shù)據(jù)通過數(shù)據(jù)檢索與管理單元導(dǎo)入至檢測單元中，并轉(zhuǎn)換為指定的格式；

307、檢測單元依據(jù)用戶通過用戶接口2判斷在存儲在數(shù)據(jù)模型單元中是否有預(yù)設(shè)的檢測模型對數(shù)據(jù)進行檢測；如果“是”，則根據(jù)用戶預(yù)設(shè)的檢測模型對數(shù)據(jù)進行檢測；如果“否”，則根據(jù)默認的檢測模型對數(shù)據(jù)進行檢測；

308、檢測完成的數(shù)據(jù)結(jié)果通過數(shù)據(jù)解析與交互單元標準化后，存儲到分布式存儲單元中，同時也發(fā)送到結(jié)果報告單元，將詳細的檢測結(jié)果提供給用戶。

所述的用戶接口1提供外部數(shù)據(jù)的傳輸渠道，將待檢測的數(shù)據(jù)導(dǎo)入的系統(tǒng)中；所述用戶接口2使用戶從數(shù)據(jù)模型單元中選擇模型進行模型設(shè)定和參數(shù)選擇；所述用戶接口3用于用戶與系統(tǒng)進行交互，顯示其要求的內(nèi)容。

當(dāng)然，上述說明并非是對本發(fā)明的限制，本發(fā)明也并不僅限于上述舉例，本技術(shù)領(lǐng)域的普通技術(shù)人員在本發(fā)明的實質(zhì)范圍內(nèi)做出的變化、改型、添加或替換，也應(yīng)屬于本發(fā)明的保護范圍。

技術(shù)特征：

技術(shù)總結(jié)
本發(fā)明公開了一種用于檢測異常性醫(yī)保報銷條目的系統(tǒng)，包括依次連接的數(shù)值解析與交互單元、分布式存儲單元、數(shù)據(jù)化標簽單元；數(shù)值解析與交互單元連接數(shù)據(jù)宏觀顯示單元與用戶接口1；分布式存儲單元依次連接數(shù)據(jù)檢索與管理單元、檢測單元、結(jié)果報告單元；檢測單元依次連接數(shù)據(jù)模型單元與用戶接口2；數(shù)據(jù)化標簽單元連接用戶接口3。本發(fā)明同時公開了一種用于檢測異常性醫(yī)保報銷條目的方法。本發(fā)明整合多種檢測方法，實時地檢測出異常的醫(yī)保條目以及監(jiān)控醫(yī)保運行狀況，幫助醫(yī)保管理人員和醫(yī)保審核人員提高其工作效率和管理精度。

技術(shù)研發(fā)人員：宣曉華
受保護的技術(shù)使用者：華院數(shù)據(jù)技術(shù)（上海）有限公司
技術(shù)研發(fā)日：2016.01.11
技術(shù)公布日：2017.07.18