專利名稱：：用于衛(wèi)生保健服務的計算機結算和發(fā)票驗證系統(tǒng)的制作方法
技術領域：
：本申請涉及用于衛(wèi)生保健服務主張的結算和驗證的計算機應用程序。具體來說，本發(fā)明涉及供付款方使用的計算機結算和發(fā)票驗證應用程序，付款方依照臨床和財務規(guī)則，使用該程序接受衛(wèi)生保健服務索款要求或對其提出質詢。
背景技術：
：全世界的許多衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，第三方付款方負責管理和提供向特定社區(qū)內個人提供基本衛(wèi)生保健服務的程序。在提供國有化衛(wèi)生服務的國家，付款方是被授權通過政府付費向所有國民提供衛(wèi)生保健服務的政府機構或實體。這些付款方通常與全國各地理區(qū)域的服務提供方簽訂衛(wèi)生保健服務供給協(xié)議。服務收費轉給付款方，經審核后，由付款方將費用支付給提供服務的服務提供方。大多數(shù)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，個人第一次遇到特定健康問題時，一般先去看醫(yī)生、牙醫(yī)、眼科醫(yī)生、藥劑師或其他初級衛(wèi)生保健服務提供方。為了使特定地理區(qū)域內能提供初級保健服務，付款方可以與各類不同的衛(wèi)生保健服務提供方簽訂協(xié)議，運營非預約醫(yī)療中心(walk-incenter)或診所，提供電話服務。付款方通常與各地的衛(wèi)生保健服務提供方以及地方權力機關和在當?shù)靥峁┬l(wèi)生與社會保健服務的其他機構協(xié)作，以確保當?shù)厣鐓^(qū)的需要得到滿足。各地的初級保健服務提供方經常處于國家衛(wèi)生系統(tǒng)的中心，占衛(wèi)生系統(tǒng)預算的75-80%。由于這些提供方屬于地方組織，所以他們最清楚所在社區(qū)的需要，能保證提供有效的衛(wèi)生與社會保健服務。例如，他們可以確保該地區(qū)具備令人滿意的服務水平，而且能保證當?shù)鼐用穹矫婵旖莸孬@得這些服務。他們還能保證提供合適的服務范圍。他們開辦和運營醫(yī)院、診所、非預約醫(yī)療中心和藥店等機構，配備專業(yè)人員和設備，提供醫(yī)療服務、牙科服務、眼科服務、精神健康服務、配藥服務，甚至病人運送(包括事故和急診)和人群篩檢服務。他們協(xié)調各種系統(tǒng)和活動，為保健當?shù)夭∪说睦娑餐瑓f(xié)作。近幾年，有一些國家的全國衛(wèi)生系統(tǒng)采用"根據(jù)結果付款"(PaymentbyResult,PbR)模式，支付由政府付款方宣布承擔的費用。PbRs的目的是建立一個透明的、基于規(guī)則的系統(tǒng)，利用該系統(tǒng)向地方初級保健服務提供者支付費用。它們是要獎勵效率、支持病人的選擇和多樣化，并且鼓勵開展旨在縮短可承受等候時間的活動。將付款與活動掛鉤，并使其適用病例組合。PbR系統(tǒng)為衛(wèi)生保健資金提供了公正一致的基礎，而不再主要依賴歷史預算和個體管理者們的談判技巧。隨著"根據(jù)結果付款"(PbR)模式的出現(xiàn)，目前是由衛(wèi)生保健服務提供方就其提供的各項服務(活動)，按照全國定價或地方協(xié)議費率，向付款方收費。付款方通過不同途徑獲得所有收費活動的數(shù)據(jù)。例如，在英國，通過國家傳送專線(nationalfeed)或二級醫(yī)護數(shù)據(jù)源如二級使用服務(SecondaryUsageServices,SUS)可以取得這一數(shù)據(jù)。在稱為"凍結日"(FreezeDay)的生效日之前，等待付款方驗證數(shù)據(jù)，解決爭議或"質詢"。大多數(shù)情況下，付款方沒有一套系統(tǒng)的方法，能在應用符合PbR模式的付款和業(yè)務規(guī)則時保持一致性。而且他們還很難鑒別出現(xiàn)反常情況的活動，需要人工進行手動處理。大多數(shù)付款方采用手動或用桌面工具像MicrosoftExcel或Access對數(shù)據(jù)進行處理。由于付款管理過程涉及非常多的個體，所以對規(guī)則的應用可能并不一致。
發(fā)明內容本發(fā)明是計算機結算和發(fā)票驗證應用程序，它能讓付款方對衛(wèi)生保健服務提供方的收費進行驗證，并能更好地管理他們的締約和績效管理職能。本應用程序包括用于索賠裁斷和付款處理的特征和功能性。本應用程序的首要目的是要幫助付款方對接收的來自初級保健提供方的所有病人活動數(shù)據(jù)進行驗證。病人活動數(shù)據(jù)涉及整個事件(spell)(包括入院和出院或轉院的醫(yī)護事件)和事件(episode)(—個醫(yī)護事件)。整個事件可能包括若干個事件。它貫穿一致地應用一套完善的規(guī)則，并且在適當時，給專門人員提供足夠的信息，據(jù)此對特定活動的收費(賬單)提出質詢。本計算機應用程序能處理來自衛(wèi)生保健計算機系統(tǒng)發(fā)送的數(shù)據(jù)包，這些系統(tǒng)并不提供用于直接病人醫(yī)護的數(shù)據(jù)，而是提供為管理和臨床目的使用的數(shù)據(jù)，如衛(wèi)生保健計劃、臨床管理、績效提高和醫(yī)療研究。這類數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)例如有英國二級使用服務(SecondaryUsesServices,SUS)系統(tǒng)。本應用程序能應用相關數(shù)據(jù)質量規(guī)則來檢測不完善或不精確的數(shù)據(jù)，能將數(shù)據(jù)裝載到相關數(shù)據(jù)庫中，應用各種相關費用核算和業(yè)務規(guī)則，自動將具有潛在反常情況的活動發(fā)送給付款方代表進行審查和采取行動(接受或質詢)。該程序使付款方能自動操作一整套需要繁重人力完成的任務，并且僅對需要進一步注意和采取行動的活動進行審核。該系統(tǒng)還提供了對需要予以質詢的活動、數(shù)據(jù)質量、衛(wèi)生服務提供方出現(xiàn)的反常情況中的趨勢作出的多項報告和績效管理報告。圖IA和IB是闡示如何將不同數(shù)據(jù)質量和業(yè)務規(guī)則應用到單一事件中的流圖。圖2是闡示與第三方數(shù)據(jù)有關的行為的流圖。圖3是質詢管理員(ChallengeManager)使用的收件箱的屏幕截圖；圖4是操作管理員(OperationsManager)使用的收件箱的屏幕截圖；圖5是臨床質檢員(ClinicalChecker)使用的收件箱的屏幕截圖；圖6是包含事件細節(jié)的屏幕；以及圖7是包含更多事件細節(jié)的屏幕。具體實施例方式數(shù)據(jù)輸入結算和發(fā)票驗證應用程序接收來自不同來源的二級醫(yī)護數(shù)據(jù)，以驗證病人在付款方指定機構內接受的各項服務所對應的活動數(shù)據(jù)。這些二級數(shù)據(jù)支持業(yè)務規(guī)則以及結算和鑒別反常情形所要求的其他條件。在一個具體實施例中，結算部分接收二級醫(yī)護數(shù)據(jù)。該實施例中，如果付款方需要的話，可以將其他二級醫(yī)護數(shù)據(jù)包(如SLAM、PAS等)與結算和發(fā)票驗證應用程序的數(shù)據(jù)庫進行映射，使這些數(shù)據(jù)能被導入并使用。將應用程序可能需要的其他標準數(shù)據(jù)集預先裝載到應用程序的存儲庫內。這些標準數(shù)據(jù)集例如包括基于衛(wèi)生保健資源分類法(HealthcareResourceGroups,HRG)、診斷代碼(ICD10)和療程/治療代碼(如英國的OPCS代碼、美國的CPT代碼)的國家價格。當執(zhí)行用于一特定國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的結算和發(fā)票驗證應用程序時，先對簽訂的地方合同進行分析，然后將相關條款錄到應用程序的存儲庫中。還可以把每個付款方病人登記簿中的全科醫(yī)師(GP)或家庭醫(yī)生相關數(shù)據(jù)存到應用程序的存儲庫中。這樣，在處理事件數(shù)據(jù)時，如果需要，可以同時應用國家和地方的標準和數(shù)據(jù)。在應用于英國國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一具體實施例中，以下不同來源的數(shù)據(jù)被接收，并存到應用程序的一個或多個存儲庫中。表l——結算和發(fā)票驗證應用程序的數(shù)據(jù)來源<table>tableseeoriginaldocumentpage10</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage11</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage12</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage13</column></row><table>附錄B中列舉了詳細的規(guī)則表。參照圖1A和1B，所示流圖闡示了如何將各種不同數(shù)據(jù)質量和業(yè)務規(guī)則應用到事件中。這些規(guī)則被應用到向病人提供醫(yī)護的事件相關記錄中，事件中記錄了病人生日、性別、診斷、療程、治療日期等相關數(shù)據(jù)。這些事件可以發(fā)生在整個事件期間，包括在醫(yī)院或其他衛(wèi)生保健機構駐留期間，事件中記錄了病人生日、性別、診斷、療程以及入院和出院日期或轉到其他醫(yī)院或衛(wèi)生保健機構的日期等相關信息。典型的結算和發(fā)票驗證應用程序的流程概括于表2。表2——結算和發(fā)票驗證應用程序流程裝載數(shù)據(jù)應用程序接收輸入的二級來源數(shù)據(jù)(如二級醫(yī)護數(shù)據(jù))，并裝載到應用程序的存儲庫內。處理記錄100(圖1A)分組處理記錄。只要組內含有記錄，應用程序就不斷地處理記錄。數(shù)據(jù)驗證程序101(圖1A)將數(shù)據(jù)驗證程序應用于記錄(102)。該驗證程序確認記錄中存在預期數(shù)據(jù)。重復記錄檢査104(圖1A)將記錄與事件的現(xiàn)有記錄進行比較(104)。重復記錄標記為重復(106)。數(shù)據(jù)質量驗證108(圖1A)將數(shù)據(jù)質量驗證程序應用于記錄(108)。驗證程序確認數(shù)據(jù)值在預期范圍內或符合其他標準。將沒有通過質量驗證步驟110的記錄標為"質詢"(116)。聯(lián)系提供方，使該項記錄的問題能得到解決。臨床前驗證112(圖1A)將通過質量驗證步驟的記錄移到臨床前驗證步驟112。臨床前驗證過程中，應用與病人醫(yī)護事件相關的規(guī)則，確定所提供的醫(yī)護措施是否符合付款方制定的病人醫(yī)護要求或標準(如醫(yī)護措施是否適當)財務前驗證114(圖1A)將通過質量驗證步驟的記錄移到財務前(PreFinancialvalidation)驗證步驟114。在財務前驗證中，應用與事件付費相關的規(guī)則，確定對所提供醫(yī)護服務的收費是否符合付款方制定的財務要求或標準(如定價驗證、發(fā)票驗證)。質詢記錄檢査118(圖1A)120(圖1A)將沒有通過臨床前驗證步驟112或財務前驗證步驟114的記錄標記為質詢。如果組內所有記錄都不合格(標記為"質詢")(118)，則停止處理這些記錄。如果組內任一記錄不合格(標記為"質詢")(120)，則將涉及不合格原因的數(shù)據(jù)記錄到數(shù)據(jù)庫122中，將該記錄標為"質詢"(124)。門診病人(OP)價格126(圖1A)繼續(xù)處理通過臨床前驗證步驟112和財務前驗證步驟114的記錄。如果該記錄涉及門診病人事件130，則應用合適的門診病人價格(128)。該價格覆蓋與該病人醫(yī)護事件(如檢測、用藥、治療)有關的所有活動。事故&急診(AE)價格130(圖1A)繼續(xù)處理通過臨床前驗證步驟112和財務前驗證步驟114的記錄。如果該記錄涉及事故或急診事件126，則應用合適的門診病人價格(132)。該價格覆蓋與該病人醫(yī)護事件(如檢測、用藥、治療)有關的所有活動。已完成會診事件(FCE)134(圖1A)繼續(xù)處理通過臨床前驗證步驟112和財務前驗證步驟114的記錄。如果該記錄涉及已經完成的會診事件(FCE)134，則對該記錄進行轉換，供進一步處理(如轉換成逗號分隔值(CSV)文件)136。應用整個事件相關規(guī)則(138、140)，同時確定FCE價格(142)<table>tableseeoriginaldocumentpage15</column></row><table>己決定對該事件提出質詢。工作流程狀態(tài)改變一旦對事件作出質詢標記后，其處于未分配(UA)狀態(tài)。然后將該事件轉到合適的主題專家(subjectmatterexpert)的電子收件箱中。專題專家一旦選定某一事件作進一步調查時，該事件的狀態(tài)即變?yōu)檎{查進行中(UI)。一旦專題專家決定接受該事件時，其狀態(tài)變?yōu)?接受"(AE)。如果主題專家決定對該事件提出質詢，則其狀態(tài)變?yōu)?質詢"(CH)。新數(shù)據(jù)文件對狀態(tài)的影響付款方會定期收到來自第三方來源(如二級醫(yī)護數(shù)據(jù))的事件數(shù)據(jù)更新文件。結算和發(fā)票驗證應用程序會基于數(shù)據(jù)的變化和程序內事件的當前狀態(tài)采取一項或多項行動。圖2中的流圖闡示了涉及第三方數(shù)據(jù)的行動。表5是對這些行動的解釋。表5——付款方的第三方數(shù)據(jù)更新<table>tableseeoriginaldocumentpage16</column></row><table>應用程序角色&特權結算與發(fā)票驗證應用程序支持多種角色。這些角色概括于表6中。表6——應用程序角色&特權質詢管理員質詢管理員決定是否接受事件或對其質詢。將質詢/接受發(fā)送給能推翻其他人所做決定的質詢管理員。質詢管理員可以訪問所有報告。質詢管理員還可以與付款方協(xié)作解決待完成的質詢。圖3所示為質詢管理員使用的收件箱的屏幕截圖?？梢愿鶕?jù)分類對質詢進行統(tǒng)籌安排(如臨床驗證、發(fā)票驗證)(300)。操作管理員操作管理員管理結算操作的日?；顒?，并監(jiān)控發(fā)票和質詢庫存水平。操作管理員可以訪問所有不符合一項或多項規(guī)則的事件。操作管理員能接受事件/對事件質詢，還可以看到所有的報告。圖4所示為操作管理員使用的收件箱的屏幕截圖。主題專家發(fā)票質檢員或臨床質檢員主題專家鑒別和解決數(shù)據(jù)質量事宜，并確定質詢需求。他們還負責驗證事件。主題專家還能看到其專長領域內不符合一項或多項規(guī)則的事件并決定接受那些事件或對其提出質詢。例如，臨床質檢員査可以看到不符合一項或多項臨床規(guī)則的事件。主題專家不能訪問所有報告。圖5所示為臨床質檢員所用收件箱的屏幕截圖。收件箱功能結算和發(fā)票驗證應用程序的用戶能通過基于網(wǎng)絡的收件箱訪問各事件。該電子收件箱允許這些用戶查看不符合一項或多項規(guī)則的事件，査看相關數(shù)據(jù)，以及接受這些事件或對其質詢。一些用戶還可以通過收件箱看到各種不同的報告。圖4所示為操作管理員屏幕。屏幕400的頂部是公告部分。付款方可以發(fā)布一條或多條結算和發(fā)票驗證應用程序用戶能看到的公告。收件箱屏幕402的底部顯示了不符合一項或多項規(guī)則的所有事件。如圖4所示，一個事件記錄可以包含以下字段提供方；處理日期；文件名；事件標識名；費用；細節(jié)選項；接受和質詢指示項；類型(OP、AE、FCE)。每行事件404左邊的選擇框允許用戶選擇要進一歩處理的事件。該選擇框可以使用顏色代碼(如綠色表示該事件已經分配給用戶，現(xiàn)正在處理中；灰色/黑色表示該事件尚未分配；黃色表示另一主題專家正在處理該事件)。用戶基于收件箱屏幕中現(xiàn)有的摘要數(shù)據(jù)，既能接受事件，又能對其提出質詢，或者可以選擇細節(jié)選項406査看更多內容。圖6所示為包含事件詳細內容的屏幕。選擇操作管理員屏幕上的細節(jié)選項，可以看到事件的詳細內容。該事件細節(jié)屏幕包含所選事件的詳細細節(jié)區(qū)500。這個區(qū)域內顯示有事件502的識別信息，包括文件名、事件標識名和費用。屏幕上還有事件不符合所應用規(guī)則的詳細原因。不合格類別504和不合格原因506在屏幕上列出。用戶選擇"更多內容"選項508，還能查看其他的詳細內容。最后，屏幕上提供了接受或質詢選項510。用戶選擇接受或質詢復選框時，出現(xiàn)文本框，用戶可以輸入一些說明。質詢管理員可以看到這些說明，它們可以輔助管理員進行事件分配。然后用戶可以選擇處理選擇512來記錄所做的接受或質詢。如果選擇接受選項，文件被清除，轉入付款，同時從收件箱中刪除。如果選擇質詢選項，文件會發(fā)送給質詢管理員進一步審核，同時從收件箱中刪除。如果事件被質詢并返回提供方，則該事件作為待處理決定返回收件箱。主題專家可以審核與文件狀態(tài)相關的細節(jié)，供做決定時參考。圖7所示為含有更多事件細節(jié)的屏幕。屏幕500的細節(jié)部分的上方，屏幕600的一部分中顯示有其他細節(jié)。用戶可以看到入院日期、出院日期、衛(wèi)生健康保健資源分類描述和事件類型。用戶還可以查閱事件的起始日期和終止日期、價格類型、住院時間(lengthofstay,LOS)、診斷和療程。這些額外信息可以幫助用戶決定是否接受該事件或提出質詢。用戶還可以看到與數(shù)據(jù)庫中記錄的事件及其排布有關的各種不同報告。報告選項包括績效/資源利用報告、質詢報告、趨勢報告和財務調節(jié)報告。雖然上面詳細描述了本發(fā)明的某些具體實施例，但本發(fā)明的范圍并不受這些公開內容的限制，而且在不脫離其精神范圍內是有可能改動權利要求所述發(fā)明的。附錄A規(guī)則分類舉例規(guī)則分組事件/活動/操作數(shù)據(jù)質量國家必填字段完整，(執(zhí)行最小數(shù)據(jù)集)地方必填字段完整(付款方特定)字段滿足輸入標準病人和GP資格病人和GP屬于特定付款方將外地病人/不合格GP返回提供方DetectMOD活動外國來訪者(無互惠協(xié)議)重復檢査按月去除活動雙數(shù)查出先前提交或已付款的活動查出先前提交活動的變化臨床驗證付款方特定的通常不資助的干預項目(InterventionsNotNormallyFunded,INNF)/低優(yōu)先療程診斷/治療前后不一致(正確編碼)，代碼與性別類型等不匹配非急需診療/急需診療主張(A&E允許滿足4小時)查出與中央委托服務相關的活動顯示活動級別相對合同級別的趨勢(上/下)發(fā)票驗證檢查Trim點檢查HRG、Grouper或每個NHS的Spell數(shù)據(jù)審核住院時間/過長的住院天數(shù)(excessbeddays)符合地方協(xié)議/合同條款檢查是非違反PBCPbR付款協(xié)議(診所等)審核是否不符合績效獎金/折扣排除國家資助的項目必要時手動計算定價調整Flex位置識別事故主張/代位主張付款協(xié)議定價決定Trim點HRG、Grouper或每個NHS的Spell數(shù)據(jù)住院時間符合地方協(xié)議/合同條款PBCPbR付款協(xié)議(診所等)績效獎金國家提供方付款計劃每月預付款結算/調整凍結占財務收回或代位國家項目付款主張(付款方主張)事故主張/代位主張外國來訪者(檢査是否有針對簽署互惠協(xié)議國家的主張收回方法)19<table>tableseeoriginaldocumentpage20</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage21</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage22</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage23</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage24</column></row><table><table>tableseeoriginaldocumentpage25</column></row><table>權利要求1.一種用于衛(wèi)生保健服務的結算和驗證發(fā)票系統(tǒng)，其包括數(shù)據(jù)庫，其包括(a)數(shù)據(jù)質量規(guī)則，其用于識別與單個病人醫(yī)護事件有關的事件的事件數(shù)據(jù)中的不完整或不精確數(shù)據(jù)；(b)臨床驗證規(guī)則，其用于確定衛(wèi)生保健服務提供方是否遵守付款方制定的國家和地方病人醫(yī)護標準；(c)財務驗證規(guī)則，其用于確定衛(wèi)生保健服務提供方的收費是否符合所述付款方制定的國家和地方財務要求；服務器，其用于接收來自衛(wèi)生保健服務提供方計算機的與單個病人醫(yī)護事件有關的事件數(shù)據(jù)，所述事件數(shù)據(jù)包含與所述衛(wèi)生保健服務提供方提供的病人醫(yī)護服務有關的臨床數(shù)據(jù)和與所述衛(wèi)生保健服務提供方提供的病人醫(yī)護服務收費有關的財務數(shù)據(jù)；所述服務器的結算和發(fā)票驗證應用程序，其用于(a)將所述數(shù)據(jù)質量規(guī)則中的至少一項規(guī)則應用于所述事件數(shù)據(jù)，以識別事件數(shù)據(jù)中不完整或不精確的數(shù)據(jù)；(b)如果所述至少一項數(shù)據(jù)質量規(guī)則識別出所述事件數(shù)據(jù)中的不完整或不精確數(shù)據(jù)，則拒絕所述事件數(shù)據(jù)；(c)應用所述臨床驗證規(guī)則中的至少一項規(guī)則，確定所述衛(wèi)生保健服務提供方是否遵守付款方制定的國家和地方病人醫(yī)護標準；(d)如果應用所述臨床驗證規(guī)則中的至少一項規(guī)則，確定出所述衛(wèi)生保健服務提供方沒有遵守付款方制定的國家和地方病人醫(yī)護標準，則拒絕所述事件數(shù)據(jù)；(e)應用至少一項財務驗證規(guī)則，確定所述衛(wèi)生保健服務提供方的收費是否符合所述付款方制定的國家和地方財務要求；(f)如果應用所述財務驗證規(guī)則中的至少一項規(guī)則，確定出所述衛(wèi)生保健服務提供方的收費沒有符合所述付款方制定的國家和地方財務標準，則拒絕所述事件數(shù)據(jù)；(g)如果根據(jù)所述數(shù)據(jù)質量規(guī)則、所述臨床驗證規(guī)則或所述財務驗證規(guī)則，所述事件數(shù)據(jù)沒有被拒絕，則接受所述事件數(shù)據(jù)，予以付款；(h)如果根據(jù)所述數(shù)據(jù)質量規(guī)則、所述臨床驗證規(guī)則或所述財務驗證規(guī)則，所述事件數(shù)據(jù)被拒絕，則付款方代表(i)將所述事件數(shù)據(jù)標為質詢；并(ii)轉發(fā)要采取行動的所述事件數(shù)據(jù)。2.根據(jù)權利要求1所述的系統(tǒng)，其中，付款方代表轉發(fā)要采取行動的所述事件數(shù)據(jù)的步驟包括將所述事件數(shù)據(jù)轉發(fā)到電子收件箱中。3.根據(jù)權利要求1所述的系統(tǒng)，其中，如果所述事件數(shù)據(jù)因不符合所述臨床驗證規(guī)則而被拒絕，則所述付款方代表是臨床主題專家。4.根據(jù)權利要求1所述的系統(tǒng)，其中，如果所述事件數(shù)據(jù)因不符合所述財務驗證規(guī)則而被拒絕，則所述付款方代表是財務主題專家。5.根據(jù)權利要求2所述的系統(tǒng)，其進一步包括將所述事件數(shù)據(jù)轉發(fā)給質詢管理員，其在所述付款方代表采取的所述行動后，決定是否接受所述事件或對其提出質詢。6.—種對衛(wèi)生保健服務發(fā)票進行結算和驗證的方法，其包括(a)往數(shù)據(jù)庫中輸入(i)數(shù)據(jù)質量規(guī)則，其用于識別與單個病人醫(yī)護事件有關的事件的事件數(shù)據(jù)中的不完整或不精確數(shù)據(jù)；(ii)臨床驗證規(guī)則，其用于確定衛(wèi)生保健服務提供方是否遵守付款方制定的國家和地方病人醫(yī)護標準；(iii)財務驗證規(guī)則，其用于確定衛(wèi)生保健服務提供方的收費是否符合所述付款方制定的國家和地方財務要求；(b)服務器接收來自衛(wèi)生保健服務提供方計算機的與單個病人醫(yī)護事件有關的事件數(shù)據(jù)，所述事件數(shù)據(jù)包含與所述衛(wèi)生保健服務提供方提供的病人醫(yī)護服務有關的臨床數(shù)據(jù)和與所述衛(wèi)生保健服務提供方提供的病人醫(yī)護服務收費有關的財務數(shù)據(jù)；(c)將所述數(shù)據(jù)質量規(guī)則中的至少一項規(guī)則應用于所述事件數(shù)據(jù)，以識別事件數(shù)據(jù)中不完整或不精確的數(shù)據(jù)；(d)如果所述至少一項數(shù)據(jù)質量規(guī)則識別出所述事件數(shù)據(jù)中的不完整或不精確數(shù)據(jù)，則拒絕所述事件數(shù)據(jù)；(e)應用所述臨床驗證規(guī)則中的至少一項規(guī)則，確定所述衛(wèi)生保健服務提供方是否遵守付款方制定的國家和地方病人醫(yī)護標準；(f)如果應用所述臨床驗證規(guī)則中的至少一項規(guī)則，確定出所述衛(wèi)生保健服務提供方沒有遵守付款方制定的國家和地方病人醫(yī)護標準，則拒絕所述事件數(shù)據(jù)；(g)應用至少一項財務驗證規(guī)則，確定所述衛(wèi)生保健服務提供方的收費是否符合所述付款方制定的國家和地方財務要求；(h)如果應用所述財務驗證規(guī)則中的至少一項規(guī)則，確定出所述衛(wèi)生保健服務提供方的收費沒有符合所述付款方制定的國家和地方財務標準，則拒絕所述事件數(shù)據(jù)；(i)如果根據(jù)所述數(shù)據(jù)質量規(guī)則、所述臨床驗證規(guī)則或所述財務驗證規(guī)則，所述事件數(shù)據(jù)沒有被拒絕，則接受所述事件數(shù)據(jù)，予以付款；(j)如果根據(jù)所述數(shù)據(jù)質量規(guī)則、所述臨床驗證規(guī)則或所述財務驗證規(guī)則，所述事件數(shù)據(jù)被拒絕，則付款方代表(i)將所述事件數(shù)據(jù)標為質詢；并(ii)轉發(fā)要采取行動的所述事件數(shù)據(jù)。7.根據(jù)權利要求6所述的方法，其中，付款方代表轉發(fā)要采取行動的所述事件數(shù)據(jù)包括將所述事件數(shù)據(jù)轉發(fā)到電子收件箱中。8.根據(jù)權利要求6所述的方法，其中，如果所述事件數(shù)據(jù)因不符合所述臨床驗證規(guī)則而被拒絕，則所述付款方代表是臨床主題專家。9.根據(jù)權利要求6所述的方法，其中，如果所述事件數(shù)據(jù)因不符合所述財務驗證規(guī)則而被拒絕，則所述付款方代表是財務主題專家。10.根據(jù)權利要求6所述的方法，其進一步包括將所述事件數(shù)據(jù)轉發(fā)給質詢管理員，其在所述付款方代表采取的所述行動后，決定是否接受所述事件或對其提出質詢。全文摘要一種能讓付款方對衛(wèi)生保健服務提供方的收費進行驗證、并能更好地管理締約和績效管理功能的計算機結算和發(fā)票驗證應用程序，本應用程序支持主張裁斷和付款處理。它對從衛(wèi)生保健服務提供方接收的所有病人活動數(shù)據(jù)進行驗證。病人活動數(shù)據(jù)涉及與單個病人醫(yī)護事件相關的事件。本應用程序應用涉及付款方臨床和財務要求的事件規(guī)則。本應用程序追蹤這些規(guī)則應用于事件的相關細節(jié)，然后識別事件不合規(guī)則的原因。不合規(guī)則的事件被發(fā)送給合適的人員進行審核和采取行動。審核后，事件可能被接受，予以付款，也可能因不同原因被質詢。本程序實現(xiàn)了各種人工任務的自動化處理，人工審核任務被僅限于那些需要進一步注意和采取行動的活動。文檔編號G06Q20/00GK101645151SQ200810173539公開日2010年2月10日申請日期2008年11月4日優(yōu)先權日2008年8月7日發(fā)明者拉穆·尚卡爾安·坎納恩,Jr.雷蒙德·威廉·多布申請人:胡馬納有限公司