專利名稱：電子醫(yī)囑生命周期管理方法
電子醫(yī)囑生命周期管理方法技術(shù)領(lǐng)域電子醫(yī)囑生命周期管理方法屬于數(shù)字化醫(yī)院研究領(lǐng)域。
技術(shù)背景醫(yī)囑是由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是醫(yī)師根 據(jù)患者病情需要而擬定的各種診療的具體措施。它是醫(yī)生對(duì)患者治療手段的具體表現(xiàn)形式， 是醫(yī)院里醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技、藥劑等專業(yè)人員為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的文字依據(jù)，是醫(yī)療文件 的重要組成部分。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚， 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取 消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注"取消"字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí) 補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷 號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、 執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行 時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑的生命周期是指醫(yī)囑的全過(guò)程，是從醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑開(kāi)始，護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑，醫(yī)囑信息 相繼傳遞到各個(gè)執(zhí)行部門(如藥房、檢驗(yàn)檢查科室)，醫(yī)囑執(zhí)行后返回醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果并對(duì) 醫(yī)囑信息進(jìn)行處理，直到完成醫(yī)囑的全過(guò)程，即醫(yī)囑下達(dá)、處理、執(zhí)行和停止的全過(guò)程。它 包括了下達(dá)醫(yī)囑、處理醫(yī)囑(復(fù)核醫(yī)囑、査對(duì)醫(yī)囑、修改醫(yī)囑、重整醫(yī)囑等)、執(zhí)行醫(yī)囑、 返回醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果和停止醫(yī)囑、核收費(fèi)用的所有環(huán)節(jié)。醫(yī)囑的生命周期涉及了醫(yī)院的各個(gè)臨 床科室和臨床醫(yī)務(wù)人員，真實(shí)地反映了醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)。在整個(gè)周期中，任意一個(gè)環(huán)節(jié) 都直接影響著醫(yī)療質(zhì)量和效率，因此對(duì)醫(yī)囑的整個(gè)生命周期進(jìn)行管理和控制，可以防止醫(yī)療 差錯(cuò)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有著十分重要的作用。醫(yī)囑是醫(yī)生針對(duì)某個(gè)患者下達(dá)的，首先要包括下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生和被下達(dá)醫(yī)囑患者的基本 情況，例如所在醫(yī)院、科室、病區(qū)、醫(yī)生姓名和技術(shù)職稱、醫(yī)生電子簽名、患者的姓名和ID 號(hào)等基本情況，這一部分是醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)部的公共信息。下達(dá)醫(yī)囑，應(yīng)包含醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、 內(nèi)容、分類(按醫(yī)學(xué)屬性、時(shí)間、內(nèi)容的分類)、醫(yī)囑執(zhí)行要求等。處理醫(yī)囑(復(fù)核醫(yī)囑、 查對(duì)醫(yī)囑、修改醫(yī)囑、重整醫(yī)囑等)，應(yīng)包含醫(yī)囑處理時(shí)間、處理人、處理結(jié)果或意見(jiàn)、分 送到執(zhí)行人的時(shí)間等。執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)包含醫(yī)囑執(zhí)行收到時(shí)間，收到人，執(zhí)行開(kāi)始時(shí)間，執(zhí)行 人，執(zhí)行結(jié)果報(bào)告內(nèi)容及撰寫人，執(zhí)行結(jié)果報(bào)告發(fā)出時(shí)間，發(fā)出人等；(檢查科室目前都沒(méi) 有檢查申請(qǐng)單，由送檢醫(yī)生填寫，送到檢查科室，由檢査科室安排檢査時(shí)間。單純從醫(yī)囑執(zhí) 行角度考慮，檢驗(yàn)檢查科室的執(zhí)行過(guò)程是他們科室內(nèi)部的管理，醫(yī)囑執(zhí)行角度主要關(guān)心執(zhí)行結(jié)果報(bào)告。)返回醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果，收到時(shí)間，收件人，閱讀人，閱讀時(shí)間等。停止醫(yī)囑，應(yīng) 包含醫(yī)囑停止時(shí)間，停止醫(yī)囑的內(nèi)容，停止醫(yī)囑的醫(yī)生姓名等。核收費(fèi)用，國(guó)內(nèi)目前大都把 醫(yī)囑等同于收費(fèi)項(xiàng)目，其實(shí)醫(yī)囑也有不收費(fèi)的，例如飲食類醫(yī)囑、出院醫(yī)囑等。醫(yī)囑是否收 費(fèi)和收多少費(fèi)，我國(guó)目前是由政府用行政命令規(guī)定的，并不是醫(yī)囑本身的市場(chǎng)價(jià)值決定的。 不論是收費(fèi)醫(yī)囑還是不收費(fèi)醫(yī)囑，醫(yī)囑都有客觀存在的市場(chǎng)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、病程記錄、檢査檢驗(yàn) 結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。包括兩個(gè)部分80%設(shè)備數(shù)據(jù)與20%人工數(shù)據(jù)。主 要的問(wèn)題是來(lái)自設(shè)備的數(shù)據(jù)比較客觀， 一般不容易引起法律糾紛；而來(lái)自人工產(chǎn)生的數(shù)據(jù)， 因?yàn)閹в兄饔^性是指描述語(yǔ)言的隨意性，容易引起法律糾紛。電子病歷是指基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。它建立在醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)全面信息化的基礎(chǔ)上， 提供主動(dòng)的、智能化的服務(wù)。電子病歷目前在概念上存在不確定性，病人在醫(yī)院診療產(chǎn)生的電子記錄被稱為EPR或 AMR、 CPR、 EMR、 EHR，病人在健康體檢和社區(qū)康復(fù)診療產(chǎn)生的電子記錄被稱為PHR， 這是有關(guān)病人健康來(lái)源不同的兩類電子記錄信息，存在統(tǒng)一整合的需求。電子病歷將全文作為一個(gè)字段保存的記錄是非結(jié)構(gòu)化電子病歷；將全文分為若干個(gè)主題 項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目作為一個(gè)字段保存的記錄是半結(jié)構(gòu)化電子病歷；將全文的每個(gè)字或每個(gè)詞都 作為一個(gè)字段保存的記錄是全結(jié)構(gòu)化電子病歷；在臨床應(yīng)用和醫(yī)學(xué)教育中主要的問(wèn)題是非結(jié)構(gòu)化電子病歷的記錄是純自然語(yǔ)言，便于臨床閱讀和理解，但隨意性太大，不能用于臨床 科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育；全結(jié)構(gòu)化電子病歷的記錄是純機(jī)器語(yǔ)言，非常規(guī)范，適用于臨床科學(xué) 研究和醫(yī)學(xué)教考，但記錄時(shí)間長(zhǎng)，臨床操作很麻煩，記錄結(jié)果在臨床上難以閱讀和理解。電子病歷作為臨床工作證據(jù)沒(méi)有被法律認(rèn)可，目前電子病歷中電子記錄在醫(yī)療糾紛中是 不能作為訴訟證據(jù)產(chǎn)生證據(jù)能力的。電子病歷作為病人醫(yī)療消費(fèi)記錄其所有權(quán)屬醫(yī)院還是病人存在爭(zhēng)議，電子病歷作為個(gè)人 健康檔案包含個(gè)人隱私其共享傳播途徑面臨法律和道德雙重限制，電子病歷將病人的消費(fèi)信 息、醫(yī)生的診療信息、醫(yī)院的流程信息和質(zhì)量信息等籠統(tǒng)的歸納記錄在病人名下，針對(duì)不同 屬性的信息沒(méi)有采取屬性分類和信息定義，造成醫(yī)院和病人對(duì)電子病歷同時(shí)主張權(quán)力，對(duì)電 子病歷中的數(shù)據(jù)應(yīng)用、共享與傳播造成限制。電子病歷作為醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)只有醫(yī)療行為結(jié)果數(shù)據(jù)沒(méi)有醫(yī)療行為依據(jù)數(shù)據(jù)。在電子 病歷中診療項(xiàng)目選擇、收費(fèi)項(xiàng)目的操作、診療計(jì)劃的實(shí)施和診療告知、病人選擇、病人決策 的醫(yī)療自主權(quán)方面完全沒(méi)有信息記錄，從電子病歷的數(shù)據(jù)中無(wú)法判斷醫(yī)生是根據(jù)醫(yī)院的指 令、還是根據(jù)病情的指令、還是根據(jù)病人的決定采取了適當(dāng)?shù)奶幹没虿贿m當(dāng)?shù)奶幹?。大量?立的結(jié)果性信息，都是以孤島的形式存在，與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療環(huán)境條件相脫離，使電子病歷 在數(shù)據(jù)層似乎消滅了 "信息孤島"，而在信息層實(shí)際上還存在大量的"邏輯孤島"，消滅了信 息孤島，可以還原數(shù)據(jù)的完整性，消滅了邏輯孤島，可以獲得信息的完整性。電子病歷記錄信息的格式繼承了手工制作病歷的思路，先設(shè)計(jì)一個(gè)病歷樣式模板，再在 病歷樣式模板中填充文字信息內(nèi)容。病歷樣式模板掩蓋了醫(yī)囑、診療操作、醫(yī)療作業(yè)、醫(yī)療 流程等臨床活動(dòng)中大量的反復(fù)發(fā)生在不同個(gè)體身上的共性和共同的診療操作特征，忽視臨床 活動(dòng)中存在大量的中性信息記錄，強(qiáng)調(diào)制作顯示個(gè)人個(gè)性化的有隱私權(quán)和所有權(quán)糾紛的信息 記錄，給信息標(biāo)準(zhǔn)化、信息共享和數(shù)據(jù)挖掘科學(xué)利用造成困難。電子病歷中信息的私有化設(shè)計(jì)與病歷中大量存在的不確定的試驗(yàn)性醫(yī)療思考和思路分析 內(nèi)容產(chǎn)生法律舉證方面的嚴(yán)重沖突，疾病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，醫(yī)療的途徑 包括不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不斷的調(diào)整解決問(wèn)題，這是客觀的醫(yī)療實(shí)踐規(guī)律，在醫(yī)生的電子記錄 中一定會(huì)包括正確的、模糊的和錯(cuò)誤的信息內(nèi)容，醫(yī)生的工作記錄中包含大量的探索和實(shí)驗(yàn) 性內(nèi)容，這些內(nèi)容是中性的，不屬于病人，也不屬于醫(yī)院，屬于醫(yī)療的學(xué)術(shù)行為記錄。電子 病歷中信息的私有化設(shè)計(jì)違反了這些規(guī)律，其中某些數(shù)據(jù)的法律運(yùn)用對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種不公 正的災(zāi)難，因?yàn)槟眠@些數(shù)據(jù)作為證據(jù)是不科學(xué)的，這是電子病歷抄襲沿用手工病歷的本質(zhì)缺 陷，這也是不能以電子病歷為核心構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)的根本原因。因此，客觀真實(shí)的臨床電 子記錄應(yīng)該是信息公有化的設(shè)計(jì)——數(shù)據(jù)統(tǒng)一以時(shí)間為軸的流水存儲(chǔ)，代表醫(yī)囑、診療操作、 醫(yī)療作業(yè)、醫(yī)療流程等臨床活動(dòng)中大量的反復(fù)發(fā)生在不同個(gè)體身上的共性和共同的診療操作 特征，不存在明顯的隱私權(quán)和所有權(quán)問(wèn)題，容易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化處理，它的合法性應(yīng)用是建立在 疾病群體的適用而非疾病個(gè)體的適用。電子病歷只是經(jīng)過(guò)授權(quán)抽取臨床公共電子數(shù)據(jù)流有關(guān) 信息后期制作合成的個(gè)人電子文件。決策支持決策是醫(yī)生的主要工作，理論上，決策包括列出可能的方法或策略，制定決 策順序、選擇最合適的解決方案。使用計(jì)算機(jī)幫助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策，這就是醫(yī)學(xué)決策支持。專家系統(tǒng)基于符號(hào)推理的專家系統(tǒng)也是一種很有效的輔助決策系統(tǒng)，它利用專家的知 識(shí)，特別是經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，經(jīng)過(guò)推理得出輔助決策信息?；谝唤M規(guī)則建立的系統(tǒng)可以構(gòu)成一顆 知識(shí)樹(shù)，得到醫(yī)學(xué)結(jié)論，實(shí)際是搜索這棵樹(shù)，為了高效搜索，可以使用寬度優(yōu)先、深度優(yōu)先 或混合搜索的策略。專家系統(tǒng)輔助決策的方式屬于定性分析，決策支持輔助決策的方式屬于 定量分析。把兩者結(jié)合起來(lái)形成的系統(tǒng)稱為智能決策支持系統(tǒng)，它代表決策支持系統(tǒng)發(fā)展方 向。人工智能電子病歷是通過(guò)樣式結(jié)構(gòu)模板設(shè)計(jì)和內(nèi)容結(jié)構(gòu)模板設(shè)計(jì)產(chǎn)生-1巾全結(jié)構(gòu)化的 自然語(yǔ)言電子病歷記錄。通過(guò)結(jié)構(gòu)化的記錄和智能回溯遍歷技術(shù)建立知識(shí)庫(kù)并產(chǎn)生一種臨床 輔助診斷支持系統(tǒng)。通過(guò)一個(gè)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)將專家的決策知識(shí)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)航信 息分發(fā)給臨床工作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)警告、提示和支持臨床醫(yī)生的工作決策，實(shí)現(xiàn)臨床循證專家決 策支持和流程質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)支持。病人找醫(yī)生看病，醫(yī)生如何診斷、如何治療，何時(shí)治療通常都是由醫(yī)生個(gè)人根據(jù)自己的 知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和情緒、狀態(tài)或科室小團(tuán)體的意愿決定的，構(gòu)成傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式。任何醫(yī)學(xué) 的發(fā)展都離不開(kāi)臨床經(jīng)驗(yàn)，但許多看上去很有道理的治療措施、經(jīng)驗(yàn)卻被大規(guī)模隨機(jī)臨床試 驗(yàn)所否定，這就使得臨床醫(yī)學(xué)逐步由從前的以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)療模式既循證醫(yī)學(xué)。臨床路徑，是指對(duì)服務(wù)對(duì)象的健康負(fù)責(zé)的所有人員，包括臨床專家、護(hù)理專家、藥學(xué)專 家、心理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、處置(治 療)而制訂的一套"最佳"的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式。對(duì)于每一位患有特定疾病的病人來(lái) 說(shuō)，"臨床路徑"通常是一套以時(shí)間為順序的、具體的、詳細(xì)的"醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃單"或表格 式程序或路徑圖。病人從住院到出院要遵照此計(jì)劃逐項(xiàng)接受診斷治療。"臨床路徑"可以實(shí)現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，有效糾正不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療 行為(服務(wù)不到位和服務(wù)過(guò)度)，從而保證了醫(yī)療效果和服務(wù)質(zhì)量。對(duì)那些變異小的病種病 例，采用"臨床路徑"管理，可以在住院期間，實(shí)施有預(yù)定計(jì)劃的臨床診療護(hù)理，既保證了 預(yù)期效果，又可縮短住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用。但是對(duì)于變異大的病種病例，通常不是采用臨床 路徑管理，而是采用住院流程節(jié)點(diǎn)要素管理，對(duì)診療過(guò)程的關(guān)鍵少數(shù)節(jié)點(diǎn)要素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管 理設(shè)計(jì)和干預(yù)控制。醫(yī)院信息系統(tǒng)的丄作層次包括病人、醫(yī)院、科室、醫(yī)生、疾病處置和診療收費(fèi)項(xiàng)目， 這種工作屬性的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)是來(lái)自手丁作業(yè)的需求，特征是自上而下的收集結(jié)果信息，計(jì)算機(jī) 進(jìn)入臨床應(yīng)用后產(chǎn)生了自下而上的收集過(guò)程信息，從原始的過(guò)程數(shù)據(jù)推斷出更加客觀的結(jié)果 數(shù)據(jù)的新需求，強(qiáng)調(diào)結(jié)果數(shù)據(jù)來(lái)源的真實(shí)性和科學(xué)性，排除結(jié)果數(shù)據(jù)來(lái)源中的主觀因素，強(qiáng) 調(diào)信息的標(biāo)準(zhǔn)化程度，這些嶄新的需求都是手工作業(yè)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。因此需要定位設(shè)計(jì)更小的 數(shù)據(jù)采集單位比如醫(yī)囑和作業(yè)，醫(yī)囑和作業(yè)是診療工作中更原始的信息發(fā)源層次，與醫(yī)院、 科室、疾病相比復(fù)雜性更低，更容易實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，從醫(yī)囑和作業(yè)原始數(shù)據(jù)推斷 的結(jié)果更具有科學(xué)性和說(shuō)服力。中國(guó)專利名稱為"住院流程節(jié)點(diǎn)要素管理方法"申請(qǐng)?zhí)?00310116785.0，是由時(shí)間節(jié) 點(diǎn)，工作節(jié)點(diǎn)和內(nèi)容要素三個(gè)部分組成；其特征是工作節(jié)點(diǎn)從屬于時(shí)間節(jié)點(diǎn)，內(nèi)容要素從屬于工作節(jié)點(diǎn)。問(wèn)題是其屮只規(guī)定了數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)關(guān)系管理方法，還是在延續(xù)電子病歷舊的應(yīng) 用思路，以病人的電子記錄為數(shù)據(jù)管理單位。中國(guó)專利名稱為"醫(yī)療超市服務(wù)方法"申請(qǐng)?zhí)?003101011310，其特征是用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療文書的內(nèi)容要素、產(chǎn)生順序和產(chǎn)生時(shí)間進(jìn)行司法指定，對(duì)修改部分要求當(dāng)場(chǎng)提交司 法解釋，保證醫(yī)學(xué)文書的客觀真實(shí)性和程序的合法性，使其具備醫(yī)療行為法人舉證資質(zhì)。問(wèn) 題是只規(guī)定了采集數(shù)據(jù)的應(yīng)用流程，還是在延續(xù)電子病歷舊的應(yīng)用思路，以病人的電子記錄 為數(shù)據(jù)管理單位。 發(fā)明內(nèi)容為了盡量消除人工記錄產(chǎn)生的隨意性，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，使醫(yī)療活動(dòng)數(shù)據(jù)規(guī)范，既適 用于臨床科學(xué)研究同時(shí)又符合自然語(yǔ)言的表達(dá)習(xí)慣，便于數(shù)據(jù)共享，為了實(shí)時(shí)的用計(jì)算機(jī)輔 助手段提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理文件的可操作性，克服電子病歷本身來(lái)自技術(shù)的法律的和道德 的各種推廣應(yīng)用限制，本發(fā)明提供了一種電子醫(yī)囑生命周期管理方法，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核 心，以電子醫(yī)囑指令為引擎，以電子醫(yī)囑的開(kāi)立、執(zhí)行、終止全過(guò)程為生命周期，能夠?qū)⒃\療內(nèi)容、診療依據(jù)、診療證據(jù)(包括可編輯的病人電子記錄)和診療流程及質(zhì)量監(jiān)控信息進(jìn) 行全結(jié)構(gòu)化計(jì)算機(jī)處理，產(chǎn)生一種以時(shí)間為軸流水存儲(chǔ)的多功能數(shù)據(jù)集，能夠通過(guò)一個(gè)虛擬 業(yè)務(wù)平臺(tái)，將管理者的詳細(xì)要求及專家的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)航指令分發(fā)給臨床工 作平臺(tái)實(shí)現(xiàn)授權(quán)、規(guī)章規(guī)則指定、警告、提示、質(zhì)量安全控制和輔助支持臨床醫(yī)生的工作決 策并反饋電子醫(yī)囑指令的執(zhí)行數(shù)據(jù)，構(gòu)成以醫(yī)療質(zhì)量安全為核心目標(biāo)的醫(yī)院信息化建設(shè)方 案。本發(fā)明解決其技術(shù)問(wèn)題所采用的技術(shù)方案是電子醫(yī)囑的定義電子醫(yī)囑是由法人電子醫(yī)囑和自然人電子醫(yī)囑組成，自然人電子醫(yī)囑 是指醫(yī)生發(fā)出的臨床電子指令，法人電子醫(yī)囑是指法人對(duì)自然人診療活動(dòng)的約束性電子指 令。法人醫(yī)囑不直接出現(xiàn)在傳統(tǒng)電子病歷中，但傳統(tǒng)電子病歷要根據(jù)法人醫(yī)囑的時(shí)間、格式、 內(nèi)容等具體要求制作生成。法人是醫(yī)院管理的主體，負(fù)責(zé)針對(duì)醫(yī)院的人員行為、組織運(yùn)行、設(shè)備運(yùn)行、資源經(jīng)營(yíng)發(fā) 出明確的約束性指令，必需做什么，不能做什么，這些約束性指令通常是用紙制或口頭的傳 統(tǒng)方式發(fā)出，不是作為醫(yī)囑的方式，也不被記錄在病歷中，所以在電子病歷中，只有行為結(jié) 果的記錄，缺乏行為依據(jù)的記錄。將法人的管理指令電子化并用醫(yī)囑的形式分發(fā)給每個(gè)具體 的執(zhí)行者，將法人電子化指令連同指令執(zhí)行反饋信息完整記錄。電子醫(yī)囑的生命周期電子醫(yī)囑生命周期包括醫(yī)囑開(kāi)立、處理、執(zhí)行、結(jié)果返回、誤差 監(jiān)測(cè)、成本核算、停止醫(yī)囑全過(guò)程的電子記錄。電子醫(yī)囑的生命周期是以時(shí)間為電子記錄軸， 以醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量數(shù)據(jù)為電子記錄內(nèi)容，即包括病人診療過(guò)程的電子記錄，又包括病人診療過(guò) 程的質(zhì)量信息和診療規(guī)則。電子醫(yī)囑的生命周期是以醫(yī)囑發(fā)生時(shí)間為橫軸，以醫(yī)囑執(zhí)行持續(xù) 時(shí)間為縱軸記錄組成的電子數(shù)據(jù)集。電子醫(yī)囑的生命周期是通過(guò)法人電子醫(yī)囑編寫診療電子 程序和質(zhì)量定義，通過(guò)自然人電T醫(yī)囑編寫操作法人診療電子程序和反饋診療質(zhì)量數(shù)據(jù)。電子醫(yī)囑生命周期管理方法工作框架包括計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)和計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)， 通過(guò)計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)編寫法人電子醫(yī)囑，通過(guò)計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)編寫自然人電子醫(yī) 囑。電子醫(yī)囑生命周期管理方法工作原理是醫(yī)院法人根據(jù)行業(yè)行規(guī)、醫(yī)院管理規(guī)章制度和 疾病診療操作常規(guī)在計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)上設(shè)計(jì)編寫有具體質(zhì)量定義可執(zhí)行的法人醫(yī)囑指 令電子程序，通過(guò)授權(quán)臨床人員在計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)優(yōu)先執(zhí)行。法人醫(yī)囑指令電子程序根 據(jù)"關(guān)鍵少數(shù)"的原理圍繞時(shí)間節(jié)點(diǎn)、丄作節(jié)點(diǎn)和內(nèi)容要素三個(gè)方面展開(kāi)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，其中的 邏輯關(guān)系是內(nèi)容耍素從屬工作節(jié)點(diǎn)，工作節(jié)點(diǎn)從屬時(shí)間節(jié)點(diǎn)。法人醫(yī)囑指令電子程序包括 非特異性指令和特異性指令及限制性指令三種類型，非特異性指令指適用所有病人的診療程 序并且與病種無(wú)關(guān)，特異性指令指只適用于具體病人與病種有關(guān)，限制性指令指針對(duì)具體臨 床情況給出的選擇范圍。法人醫(yī)囑指令電子程序包括不可撤銷指令、不可變更指令、可撤銷 指令、可變更指令、無(wú)需臨床提交變更注解指令、臨床必需提交變更注解指令六種屬性方法。電子醫(yī)囑牛命周期管理方法包括通過(guò)計(jì)算機(jī)跟蹤采集法人醫(yī)囑指令電子程序臨床執(zhí)行質(zhì)量反饋數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)集中分析研究"針對(duì)何種情況、在什么時(shí)間、完成什么工作、 完成到什么程度，臨床執(zhí)行誤差、產(chǎn)生誤差的理由、糾正誤差的方法、消滅誤差的手段、改 進(jìn)法人醫(yī)囑指令電子程序的方法"的內(nèi)容，支持臨床持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，共享臨床質(zhì)量分 析數(shù)據(jù)，展開(kāi)行業(yè)質(zhì)量水平橫向比較，促進(jìn)行業(yè)整體服務(wù)水平提升。電子醫(yī)囑生命周期管理方法的應(yīng)用過(guò)程第一步，建立計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)和計(jì)算機(jī)臨 床工作平臺(tái)，生成臨床多功能數(shù)據(jù)集。第二步，在計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)上系統(tǒng)設(shè)計(jì)法人醫(yī)囑 指令電子程序。第三步，醫(yī)生在計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)優(yōu)先執(zhí)行法人電子醫(yī)囑。第四步，醫(yī)生 在計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)設(shè)計(jì)自然人醫(yī)囑指令電子程序。第五步，醫(yī)生與臨床輔助人員在計(jì)算 機(jī)臨床工作平臺(tái)優(yōu)先執(zhí)行法人醫(yī)囑指令電子程序和6然人醫(yī)囑指令電子程序。第六步，臨床 人員反饋電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量數(shù)據(jù)。第七步，臨床人員在計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)對(duì)受控病人和受 控診療環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化珍療流程操作，對(duì)非受控病人和非受控診療環(huán)節(jié)進(jìn)行自然診療操作。 第八步，管理者通過(guò)電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量反饋數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床工作質(zhì)量安全，及時(shí)糾正臨床 質(zhì)量誤差，消滅事故隱患。第九步，從臨床多功能數(shù)據(jù)集抽取病人診療電子記錄數(shù)據(jù)，組裝 生成病人的電子病歷。本發(fā)明的有益效果是，可以通過(guò)建立計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)和計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)產(chǎn)生一 種支持標(biāo)準(zhǔn)化診療與自然診療雙工作模式的電子記錄工作環(huán)境，生成臨床多功能數(shù)據(jù)集。通 過(guò)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)和臨床工作平臺(tái)產(chǎn)生一種臨床專家決策支持系統(tǒng)和流程質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的支 持系統(tǒng)。通過(guò)法人醫(yī)囑指令電子程序和fi然人醫(yī)囑指令電子程序生命周期管理規(guī)范臨床行 為，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，維護(hù)患者權(quán)益。


附圖是電子醫(yī)囑生命周期管理方法應(yīng)用示意圖。其中A虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)，B臨床工作平臺(tái)， C后制成電子病歷，D法人電子醫(yī)囑，E法人電子醫(yī)囑執(zhí)行記錄，F(xiàn)自然人電子醫(yī)囑，G自然 人電子醫(yī)囑執(zhí)行記錄，H醫(yī)囑生命周期。 具體實(shí)施方法第一步，建立A計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)和B訃算機(jī)臨床工作平臺(tái)，生成臨床多功能數(shù)據(jù)集。 第二步，在A計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)上系統(tǒng)設(shè)計(jì)D法人醫(yī)囑指令電子程序。第三步，醫(yī)生在計(jì) 算機(jī)臨床丁作平臺(tái)優(yōu)先執(zhí)行法人電子醫(yī)囑。第四步，醫(yī)生在B計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)設(shè)計(jì)F自 然人醫(yī)囑指令電子程序。第五步，醫(yī)生與臨床輔助人員在B計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)優(yōu)先執(zhí)行D 法人醫(yī)囑指令電子程序和F自然人醫(yī)囑指令電子程序。第六步，臨床人員反饋E法人電子醫(yī) 囑執(zhí)行記錄和G自然人電子醫(yī)囑執(zhí)行記錄及電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量數(shù)據(jù)。第七步，臨床人員在B 計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)對(duì)病人受控診療環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診療流程操作，對(duì)病人非受控診療環(huán)節(jié) 進(jìn)行自然診療操作。第八步，管理者通過(guò)H醫(yī)囑生命周期對(duì)電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量反饋數(shù)據(jù)實(shí)時(shí) 監(jiān)控臨床工作質(zhì)量安全，及時(shí)糾正臨床質(zhì)量誤差，消滅事故隱患。第九步，經(jīng)過(guò)授權(quán)從臨床 多功能數(shù)據(jù)集抽取病人診療電子記錄數(shù)據(jù)，組裝生成病人的C后制成電子病歷。9
權(quán)利要求
1.電子醫(yī)囑生命周期管理方法，是以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以電子醫(yī)囑指令為引擎，以電子醫(yī)囑的開(kāi)立、執(zhí)行、終止全過(guò)程為生命周期，將診療內(nèi)容、診療依據(jù)、診療證據(jù)和診療流程及質(zhì)量監(jiān)控信息進(jìn)行全結(jié)構(gòu)化計(jì)算機(jī)處理，產(chǎn)生一種以時(shí)間為軸流水存儲(chǔ)的多功能數(shù)據(jù)集，將管理者的詳細(xì)要求及專家的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)航指令，實(shí)現(xiàn)授權(quán)、規(guī)章規(guī)則指定、警告、提示、質(zhì)量安全控制和輔助支持臨床醫(yī)生的工作決策并反饋電子醫(yī)囑指令的執(zhí)行數(shù)據(jù)，構(gòu)成以醫(yī)療質(zhì)量安全為核心目標(biāo)的醫(yī)院信息化建設(shè)方案。
2. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的電子醫(yī)囑生命周期管理方法，其特征是電子醫(yī)囑包括法人電子 醫(yī)囑和自然人電子醫(yī)囑，自然人電子醫(yī)囑是由醫(yī)生發(fā)出的臨床電子指令，法人電子醫(yī)囑 是由法人對(duì)自然人診療活動(dòng)發(fā)出的約束性電子指令,法人將管理指令電子化并用醫(yī)囑的 形式分發(fā)給每個(gè)具體的執(zhí)行者，將法人電子化指令連同指令執(zhí)行反饋信息完整記錄。
3. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的電子醫(yī)囑生命周期管理方法，其特征是電子醫(yī)囑中的法人醫(yī)囑 指令電子程序根據(jù)"關(guān)鍵少數(shù)"的原理圍繞時(shí)間節(jié)點(diǎn)、工作節(jié)點(diǎn)和內(nèi)容要素三個(gè)方面展 開(kāi)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，其中的邏輯關(guān)系是內(nèi)容要素從屬工作節(jié)點(diǎn)，工作節(jié)點(diǎn)從屬時(shí)間節(jié)點(diǎn)。
4. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的電子醫(yī)囑生命周期管理方法，其特征是電子醫(yī)囑中的法人醫(yī)囑 指令電子程序包括非特異性指令和特異性指令及限制性指令三種類型，非特異性指令指 適用所有病人的診療程序并且與病種無(wú)關(guān)，特異性指令指只適用于具體病人與病種有關(guān)， 限制性指令指針對(duì)具體臨床情況給出的選擇范圍。
5. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的電子醫(yī)囑生命周期管理方法，其特征是電子醫(yī)囑中的法人醫(yī)囑 指令電子程序包括不可撤銷指令、不可變更指令、可撤銷指令、可變更指令、無(wú)需臨床 提交變更注解指令、臨床必需提交變更注解指令六種屬性方法。
6. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的電子醫(yī)囑生命周期管理方法，其特征是電子醫(yī)囑生命周期包括 醫(yī)囑開(kāi)立、處理、執(zhí)行、結(jié)果返回、誤差監(jiān)測(cè)、成本核算、停止醫(yī)囑全過(guò)程的電子記錄， 是以時(shí)間為電子記錄軸，以醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量數(shù)據(jù)為電子記錄內(nèi)容，以醫(yī)囑發(fā)生時(shí)間為橫軸， 以醫(yī)囑執(zhí)行持續(xù)時(shí)間為縱軸記錄組成的電子數(shù)據(jù)集；通過(guò)法人電子醫(yī)囑編寫診療電子程 序和質(zhì)量定義，通過(guò)自然人電子醫(yī)囑編寫操作法人診療電子程序和反饋診療質(zhì)量數(shù)據(jù)。
7. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的電子醫(yī)囑生命周期管理方法，其特征是電子醫(yī)囑生命周期管理 工作框架包括計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)和計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)，通過(guò)計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)編 寫法人電子醫(yī)囑，通過(guò)計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)編寫自然人電子醫(yī)囑。
8. 根據(jù)權(quán)利要求1所述的電子醫(yī)囑生命周期管理方法，其特征是電子醫(yī)囑生命周期管理 方法包括，通過(guò)計(jì)算機(jī)跟蹤采集法人醫(yī)囑指令電子程序臨床執(zhí)行質(zhì)量反饋數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì) 算機(jī)集中分析研究"針對(duì)何種情況、在什么時(shí)間、完成什么工作、完成到什么程度，臨 床執(zhí)行誤差、產(chǎn)生誤差的理由、糾正誤差的方法、消滅誤差的手段、改進(jìn)法人醫(yī)囑指令 電子程序的方法"內(nèi)容，支持臨床持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，共享臨床質(zhì)量分析數(shù)據(jù)，展開(kāi)行 業(yè)質(zhì)量水平橫向比較，促進(jìn)行業(yè)整體服務(wù)水平提升。9.根據(jù)權(quán)利要求1所述的電子醫(yī)囑生命周期管理方法，其特征是電子醫(yī)囑生命周期管理 方法的應(yīng)用過(guò)程包括第一步，建立計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)和計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)，生成臨 床多功能數(shù)據(jù)集；第二步，在計(jì)算機(jī)虛擬業(yè)務(wù)平臺(tái)上系統(tǒng)設(shè)計(jì)法人醫(yī)囑指令電子程序； 第三歩，醫(yī)生在計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)優(yōu)先執(zhí)行法人電子醫(yī)囑；第四步，醫(yī)生在計(jì)算機(jī)臨 床工作平臺(tái)設(shè)計(jì)自然人醫(yī)囑指令電子程序；第五步，醫(yī)生與臨床輔助人員在計(jì)算機(jī)臨床 工作平臺(tái)優(yōu)先執(zhí)行法人醫(yī)囑指令電子程序和自然人醫(yī)囑指令電子程序；第六步，臨床人 員反饋電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量數(shù)據(jù)；第七步，臨床人員在計(jì)算機(jī)臨床工作平臺(tái)對(duì)病人受控診 療環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診療流程操作，對(duì)病人非受控診療環(huán)節(jié)進(jìn)行自然診療操作；第八步， 管理者通過(guò)電子醫(yī)囑執(zhí)行質(zhì)量反饋數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床工作質(zhì)量安全，及時(shí)糾正臨床質(zhì)量 誤差，消滅事故隱患；第九步，經(jīng)過(guò)授權(quán)從臨床多功能數(shù)據(jù)集抽取病人診療電子記錄數(shù) 據(jù)，組裝生成病人的電子病歷。
全文摘要
電子醫(yī)囑生命周期管理方法屬于數(shù)字化醫(yī)院研究領(lǐng)域。電子病歷作為臨床工作證據(jù)沒(méi)有被法律認(rèn)可，電子病歷作為病人醫(yī)療消費(fèi)記錄其所有權(quán)屬存在爭(zhēng)議，電子病歷作為個(gè)人健康檔案包含個(gè)人隱私其共享傳播途徑面臨法律和道德雙重限制，電子病歷作為醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)缺乏行為依據(jù)。本發(fā)明提供了一種電子醫(yī)囑生命周期管理方法，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以電子醫(yī)囑指令為引擎，以電子醫(yī)囑開(kāi)立、執(zhí)行、終止全過(guò)程為生命周期，將診療內(nèi)容、診療依據(jù)、診療證據(jù)和診療程序進(jìn)行全結(jié)構(gòu)化計(jì)算機(jī)處理，產(chǎn)生一種以時(shí)間為軸流水存儲(chǔ)的多功能數(shù)據(jù)集，構(gòu)成以醫(yī)療質(zhì)量安全為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)方案。
文檔編號(hào)G06F19/00GK101256603SQ20081008601
公開(kāi)日2008年9月3日 申請(qǐng)日期2008年3月12日 優(yōu)先權(quán)日2008年3月12日
發(fā)明者俞汝龍, 梁銘會(huì), 王錫寧, 婷 舒 申請(qǐng)人:衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所