專利名稱：用于識別和分析醫(yī)療賠付中的模式或者異常的系統(tǒng)和方法
用于識別和分析醫(yī)療賠付中的模式或者異常的系統(tǒng)和方法 發(fā)明領(lǐng)域
本發(fā)明一般地涉及數(shù)據(jù)處理技術(shù)，尤其涉及分析醫(yī)療數(shù)據(jù)。
背景技術(shù)：
在醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)療賠付的付款人面臨識別和防止醫(yī)療欺詐和濫用的挑戰(zhàn)。 行業(yè)范圍的努力涉及建立提供防止向欺詐賠付支付的能力的規(guī)則引擎。諸如由
IBM (FAMS) 、 Fairlsaac和VIPS所提供的產(chǎn)品之類的若干分析工具可用，但 是這些產(chǎn)品具有極小的互操作性，以傳統(tǒng)的報告方式運行得非常緩慢和/或需要 重大配置，并且需要極大的努力來更改。像SAS和SPSS這樣的工具提供統(tǒng)計 分析能力以檢査非常大的數(shù)據(jù)集，但是它們需要預(yù)定義的二進制目標或者測試 數(shù)據(jù)集以便從賠付數(shù)據(jù)中得出相關(guān)的異常模式。然而，這類工具可能需要相當 多的提前支付的咨詢費，并且這類工具的準確性在使用的過程中可能遭到破 壞。
另外，現(xiàn)有系統(tǒng)通常集中在對與個別患者相關(guān)聯(lián)的賠付數(shù)據(jù)的環(huán)境中的異 ?；蛘咂墼p進行識別。然而， 一些類型的欺詐在個體的基礎(chǔ)上難以發(fā)現(xiàn)。因而， 需要可以在對賠付數(shù)據(jù)組進行分析的基礎(chǔ)上識別欺詐以及其它賠付數(shù)據(jù)異常 (例如，記賬不正常)的系統(tǒng)。
如本發(fā)明人所認識地，所需要的是用于識別和分析醫(yī)療賠付模式的方法和 系統(tǒng)，由此所關(guān)心的欺詐或者其它模式可以從醫(yī)療賠付中識別。根據(jù)這一背景 研究出了本發(fā)明的各種實施方式。
發(fā)明概述
按照以上所述并且根據(jù)本發(fā)明一實施方式的一個寬泛方面，本文公開了一 種方法，用于識別針對患者疾病的治療模式中的異常，表示由一個或者多個醫(yī) 療提供者針對相同疾病為許多患者治療的治療模式中的異常，或者在基于如用 戶所期望的其它賠付數(shù)據(jù)分組的模式中的異常。舉例來說，由本系統(tǒng)和方法所識別的治療模式中的異?？梢员憩F(xiàn)為欺詐、不當或者低質(zhì)的醫(yī)療，不當?shù)挠涃~ 手段，和/或?qū)膊≈委煹钠渌涣挤矫妗?br> 在本發(fā)明的一個實施方式中， 一種用于識別針對疾病的治療模式中的異常 的方法包括下列步驟對一組要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)進行識別，其中這一組要 分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)包括表示疾病治療的賠付數(shù)據(jù)；生成表示要分析的醫(yī)療賠 付數(shù)據(jù)組中的賠付數(shù)據(jù)的實際治療模式數(shù)據(jù)；檢索針對該疾病的定義治療模式 數(shù)據(jù)；將實際治療模式數(shù)據(jù)與定義治療模式數(shù)據(jù)相比較以識別其間的一個或者 多個差異；以及生成表示比較結(jié)果的比較數(shù)據(jù)。該方法還可以包括顯示實際 治療模式數(shù)據(jù)、定義治療模式數(shù)據(jù)以及比較數(shù)據(jù)的步驟，和/或通過識別和編輯 來自歷史賠付數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫的與疾病治療相關(guān)的賠付數(shù)據(jù)以生成定義治療模 式數(shù)據(jù)的步驟。
實際治療模式數(shù)據(jù)可以表示對患者疾病的治療，而定義治療模式數(shù)據(jù)可以 表示針對該疾病對一組其它患者的治療。作為替換，實際治療模式數(shù)據(jù)可以表 示由一個醫(yī)療提供者針對疾病進行的多個患者的治療，而定義治療模式數(shù)據(jù)可 以表示為該疾病的治療的規(guī)定程序。實際治療模式數(shù)據(jù)可以包括治療日期、治 療類別以及所提供治療的列表。
規(guī)定程序可以來源于基于證據(jù)的藥物和/或來源于歷史賠付數(shù)據(jù)分析。
根據(jù)本發(fā)明的一種用于識別疾病治療模式中的異常的系統(tǒng)包括用于存儲 醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫和處理器。該處理器識別一組要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)， 其中這一組要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)包括表示疾病治療的賠付數(shù)據(jù)；生成表示要 分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組中的賠付數(shù)據(jù)的實際治療模式數(shù)據(jù)；檢索針對該疾病的 定義治療模式數(shù)據(jù)；將實際治療模式數(shù)據(jù)與定義治療模式數(shù)據(jù)相比較以識別其 間的一個或者多個差異；以及生成表示比較結(jié)果的比較數(shù)據(jù)。
通過以下對附圖中示出的本發(fā)明各實施方式的更具體描述，本發(fā)明的各種 實施方式的特征、效用和優(yōu)點將是顯而易見的。
附圖簡述


圖1示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的用于識別和分析醫(yī)療賠付模式的框圖 的一個示例；
圖2示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的用于識別和分析醫(yī)療賠付模式的操作 的一個示例；圖2A示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的用于識別和分析醫(yī)療賠付模式的操作 的另一個示例；
圖3示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的模式分析的顯示布局 的一個示例；
圖4示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的分析由具有一疾病的一組患者接受的 治療模式的顯示布局的一個示例；
圖5示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的其中示出了個體治療與群體治療的比 較或者覆蓋的顯示布局的一個示例；
圖6示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的賠付數(shù)據(jù)的地區(qū)性市場報告的顯示屏 的一個示例；
圖7示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的5段(chapter)子類/診斷選擇屏的一 個示例顯示屏；
圖8示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的按照區(qū)域組織的醫(yī)療服務(wù)提供者的示 例顯示屏；
圖9示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的已經(jīng)接受特定醫(yī)療診斷的醫(yī)療計劃成 員的地區(qū)性分布圖10示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的特定醫(yī)療診斷的區(qū)域性15模式的一個 示例顯示屏；
圖11示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的由特定醫(yī)療服務(wù)提供者很少和經(jīng)常使 用的診斷代碼的概況的一個示例顯示屏；
圖12示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的示出醫(yī)療服務(wù)提供者的成員分布的地 區(qū)性圖的一個示例顯示屏；
圖13示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的對應(yīng)于特定醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療賠 付數(shù)據(jù)的一個示例顯示屏；
圖14示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的由特定醫(yī)療服務(wù)提供者針對特定醫(yī)療 診斷提供的治療模式的一個示例顯示屏；
圖15示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的由服務(wù)提供者針對特定診斷提供的醫(yī) 療模式與自基于證據(jù)的藥物生成的模式相比較而得的覆蓋或者比較的一個示例顯 示屏；
圖16是根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的對用于分析醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的種類進行分類 的一個示例；圖17是根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的遍歷對用于分析醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的種類的分 類的一個示例；
圖18是根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的遍歷對用于分析醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的種類的分 類的又一個示例；
圖19是根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的映射圖18種類的分類的問題陳述和解決方 案的一個示例。
詳細描述
本發(fā)明的各實施方式供從醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)獲得患者的醫(yī)療治療模式并且顯 示這類治療模式之用。這些治療模式可以與從醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)獲得的群體治療模 式相比較，使得可以識別患者的治療模式中的異常。這些異常可有助于識別欺 詐、濫用或者其它問題。而且，通過使用患者的治療模式，如果感興趣事件的 任何組合發(fā)生在患者身上(即，例如藥物不良反應(yīng))，這類感興趣事件可被定 位成可能已經(jīng)出現(xiàn)在其它患者的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)中的范圍。
在一個示例中，圖形用戶界面或者顯示屏允許用戶快速挖掘與異常記賬模 式、識別賠付ID、提供者、專業(yè)、區(qū)域、州、雇主、診斷代碼、程序代碼等等 相關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)以及一個或者多個數(shù)據(jù)點的任何組合。用戶界面可用于識別存在 于數(shù)據(jù)中的趨勢的類型并且將可能與這類趨勢相關(guān)的因素作為目標。本文描述 本發(fā)明的各個實施方式，并且可將其實現(xiàn)為方法、系統(tǒng)、裝置或者其它形式。
圖1示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的用于識別和分析醫(yī)療賠付模式的系統(tǒng) 的框圖。如圖l所示，提供從醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)庫讀取并且處理數(shù)據(jù)的分析引擎。在一 個示例中，該數(shù)據(jù)庫可包括多個具有醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的信息源。在一個示例中，利用 包含醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)(包括IDC9代碼數(shù)據(jù))的常規(guī)的賠付數(shù)據(jù)庫。在一個示例中， 該數(shù)據(jù)庫可以包括針對每個賠付行式項目的諸如CPT代碼之類的程序代碼描述。 數(shù)據(jù)也可包括ICD-9代碼，該代碼是指示為何執(zhí)行特定程序或者醫(yī)療服務(wù)的國際 疾病分類，也被稱為"診斷"代碼。
為了創(chuàng)建根據(jù)本發(fā)明的要針對模式和異常分析的賠付數(shù)據(jù)分組，可以使用用戶 所期望的任何分組方法學(xué)或者定義來對賠付數(shù)據(jù)進行分組。例如，將由分析引擎分 析的賠付數(shù)據(jù)分組可以是定義相關(guān)病因?qū)W的醫(yī)療事件分組的事件治療組(ETG)。 對醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)分組成ETG的詳細描述在2001年4月24日授權(quán)的發(fā)明人為Seare 等等的美國專利No. 6,223，164B1和2002年4月9日授權(quán)的發(fā)明人為Dang的美國專利No. 6,370,511B1中進行，這兩個專利通過引用結(jié)合于此。數(shù)據(jù)分組可以由醫(yī) 療服務(wù)提供者或者由提供該服務(wù)的機構(gòu)執(zhí)行。
可以向分析引擎提供各種界面，舉例來說，包括消費者界面、付款人界面、 醫(yī)生界面、保險提供者界面和雇主界面。這些界面中的每一個都可以通過網(wǎng)絡(luò) 實現(xiàn)，例如在用戶的瀏覽器程序內(nèi)提供對分析引擎和存儲在賠付數(shù)據(jù)庫中的數(shù) 據(jù)的遠程訪問。
通常，分析引擎允許對出現(xiàn)在個體患者或者群體患者醫(yī)療中的模式的識
別。如本文所述這些模式具有許多用途，例如用于將個體患者所接受的治療模 式和具有與該個體患者相同疾病的一組患者的一般治療模式相比較。
圖2示出了根據(jù)本發(fā)明一個實施方式的用于識別和分析醫(yī)療賠付模式的操作 的一個示例。在操作10，使用所期望的顯示布局生成患者數(shù)據(jù)的顯示。本文描述 了顯示布局的許多示例。在一個示例中，顯示布局包括治療數(shù)據(jù)和所提供服務(wù)的種 類，并且也可以包括診斷代碼和接受的實際服務(wù)的列表。服務(wù)種類可以被安排為包 括下列種類，例如在一個示例中包括維護服務(wù)、并發(fā)癥服務(wù)、手術(shù)服務(wù)、實驗室/ 放射服務(wù)以及藥劑服務(wù)。在操作20，通過使用操作10的顯示，識別關(guān)于患者治療 的感興趣模式?？梢杂卸鄠€感興趣模式被識別，包括但不限于過量的醫(yī)藥處方、 治療或者門診的不對稱頻率、嚴重急性疾病的發(fā)作等等。
通過使用在操作20中識別的感興趣模式，可以識別具有相同或者類似感興趣 模式的患者子群。在一個示例中操作30包括針對附加患者挖掘賠付數(shù)據(jù)庫，其中 這些附加患者也可能經(jīng)歷了如操作20所識別的相同或者類似的模式。在這一點上， 當操作20中識別的感興趣模式包括例如對醫(yī)療或者藥物并用的不良反應(yīng)時，操作 30可以挖掘賠付數(shù)據(jù)庫以確定其它患者是否經(jīng)歷了類似的不良反應(yīng)。
在操作40，可以研究由操作30所識別的子群的數(shù)據(jù)，并且可以分離出該數(shù)據(jù) 集中的變量以識別其它趨勢。例如，當患者子群經(jīng)歷了對醫(yī)療或者處方藥并用的不 良反應(yīng)時，操作40可以檢査子群中的患者是否具有其它共有特點或者可以執(zhí)行其 它統(tǒng)計分析。因此操作20-40可用于檢查個體患者所經(jīng)歷的感興趣模式是否也由其 檔案在賠付數(shù)據(jù)庫中的其它患者所經(jīng)歷。
在另一實施方式中，代替操作20-40，可以執(zhí)行一組操作來識別個體患者治療 模式與診斷為具有相同疾病的一組患者相比較時其中的異常。在一個示例中，由該 疾病的一組患者所接受的群體治療模式是從醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)中獲得的，并且這一群體 治療模式與第一顯示相比較其間有一個或者多個差異?？梢蕴峁┤后w治療模式的第二顯示，并且第一顯示和第二顯示可以組合起來以在視覺上顯示治療模式之間的該 一個或者多個差異。
圖2A示出了根據(jù)本發(fā)明的用于識別和分析醫(yī)療賠付模式的一個替換操作。在
步驟210，圖1的分析引擎識別一組要由諸如提供者A的某醫(yī)療提供者分析的賠付 數(shù)據(jù)，例如與諸如疾病X的某種疾病的治療相關(guān)的賠付數(shù)據(jù)。賠付數(shù)據(jù)組可以通 過收集醫(yī)療提供者為提供者A的疾病X的所有ETG賠付數(shù)據(jù)來定義。
在步驟220，分析引擎生成示出與疾病X的治療相關(guān)的提供者A提供給患者 的所有治療的模式數(shù)據(jù)。
在步驟230，分析引擎從關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫檢索針對疾病X的治療的可應(yīng)用的預(yù)定義 模式。例如，治療的預(yù)定義模式可以根據(jù)基于證據(jù)的藥物標準來定義或者通過歷史 賠付分析來定義。針對疾病X的治療的預(yù)定義模式可被定義成考慮諸如由提供者 A提供的治療的難度和/或提供者A的病例組合之類的因素。通過考慮可應(yīng)用的病 例組合，將提供者A的治療模式與具有類似病例組合的其它醫(yī)療提供者相比較。 通過考慮可應(yīng)用的分級指標(例如，疾病的死亡率或者嚴重程度的風險)，將提供 者A的治療模式與處于類似難度或者復(fù)雜度水平的疾病A的治療相比較。
在步驟240，將提供者A的治療模式與由分析引擎檢索的并且向用戶顯示的預(yù) 定義治療模式相比較。.通過使用這一方法，用戶可以識別提供者A在疾病X的治 療中例行提供的例如不正常的、不必要的和/或過度的治療；提供者A在疾病X的 治療中對設(shè)備的不正常的、不必要的和/或過度的使用；和/或提供者A不正常的、 不必要的和/或過度的記賬手段。對這類異常的識別可以指示欺詐、質(zhì)量差的醫(yī)療、 記賬不正常等等，而這些在檢查僅僅與由提供者A針對疾病X治療的一個患者相 關(guān)的賠付數(shù)據(jù)時是難以發(fā)現(xiàn)的。例如，這一比較的結(jié)果可用于生成關(guān)于某醫(yī)療提供 者的治療模式的報告，以使得能夠為各種目的評估該醫(yī)療提供者的表現(xiàn)?？梢葬槍?多種疾病和/或多個醫(yī)療提供者執(zhí)行類似的分析。
圖3示出了使用圖2中示出的過程執(zhí)行的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的模式分析的顯示布局 的一個示例。在這一示例中，示出了與個體患者的歷史醫(yī)療相關(guān)的賠付數(shù)據(jù)。在這 一示例中，顯示布局包括治療日期的數(shù)據(jù)表示、診斷代碼和醫(yī)療服務(wù)種類。在一個 示例中，沿著下方水平軸從左到右以升序繪制治療日期，而最左邊的垂直軸包括醫(yī) 療服務(wù)的種類。醫(yī)療服務(wù)的種類可以包括各種子種類，例如維護子種類、并發(fā)癥子 種類、手術(shù)子種類、實驗室工作或者放射子種類、藥物或者處方子種類等等。取決 于特定的實現(xiàn)，在顯示布局中使用的子種類可以變化。顯示布局也可以包括可被安排為在特定服務(wù)對應(yīng)的每個子種類中顯示的所接 受服務(wù)的列表或者其表示?？梢钥闯觯瑢τ诨趯嶋H醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的每個數(shù)據(jù)點， 該數(shù)據(jù)點被繪制為與治療的日期相對應(yīng)，并且也被繪制為在所提供服務(wù)的適當種類 中顯示。而且，在一個示例中，針對每個數(shù)據(jù)點，可以顯示與該數(shù)據(jù)點相關(guān)的診斷 代碼以及對所執(zhí)行實際服務(wù)的描述或者表示。
在這一示例中，患者已被歸類到具有白血病的一組患者中。通過基于患者所患 疾病而將他們歸類到各種群體中，可以識別特定群體中的所有這類患者的治療模 式，并且當與群體中其它患者接受的治療模式相比較時可以容易地識別個體患者所 接受治療的變化。
進一步地，如果需要，每個數(shù)據(jù)點可以包括與所發(fā)生的并且由該數(shù)據(jù)點表示的 醫(yī)療服務(wù)或者事件相關(guān)聯(lián)的實際成本。
通過使用如圖3所示的顯示布局，可以將實際的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)事件繪制在顯示
布局中。例如，在圖3中，針對該個體患者分析所接受的第一服務(wù)是在2002年1 月1日，并且包括在實驗室/放射服務(wù)種類中顯示的"執(zhí)行概況80053 (Executive Profile 80053)"。在這一示例中該事件包括診斷代碼V581和205.10?？梢钥闯?， 在基于醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的時間發(fā)生的接下來的事件是包括"甲磺酸伊馬替尼100mg 25724 (GLEEVEC 100mg 25724)"和"別嘌醇300mg 7037 (ALLOPURINOL 300mg 7037)"的用藥處方。在稍后的時間，大約是2002年4月1日，該患者接受了門 診、做了一些血液檢查并且接受了自動血象和執(zhí)行的概況實驗室/放射檢査。開出 了另外三種藥(復(fù)方氨酰心安50mg 6779 (TENORETIC 50mg 6779)、卩引哚美辛 50mg 5084 ( INDOMETHACIN 50mg 5084 )和格列本脲微量6mrx 16602 (GLYBURIDE MICRO 6麗歸2))。
該患者在他們的療程中接受的其它服務(wù)在圖3的這一示例中示出。從這一顯示 布局可以看出，在2003年5月1日之前，該患者患有包括緊急救護的嚴重的冠脈
并發(fā)癥。因此，由于這一示例的顯示布局提供歷史醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)，這一顯示布局使 醫(yī)師或者其他實體能快速檢査治療歷史以確定該治療中是否存在重要的或者有意
義的模式，并且可以幫助識別在與治療有類似疾病的患者的典型模式相比較時患者 是否經(jīng)歷了治療的變化。
因此，圖3的顯示布局提供可以快速識別模式變化的樣本視覺顯示(在這一情 況下是在2003年5月1日之前發(fā)生的嚴重的冠脈病變)，并且這種模式變化可以 用在并發(fā)癥之前發(fā)生什么的分析加以分離。在這一情況下，可以看出就在并發(fā)癥之前，將新藥物"蒙諾20mg3877 (MONOPRIL 20mg 3877)"加入到該患者的治療 組中。在分析中的這一點上，可以做出與系統(tǒng)中其他患者的比較，以確定其他患者 是否具有導(dǎo)致冠脈病變的相同或者類似的治療模式。因為系統(tǒng)中的賠付數(shù)據(jù)庫包括 經(jīng)過很多年的上百萬患者的各種治療的賠付數(shù)據(jù)，所以有可能識別其他患者中的類 似情形。這類結(jié)果隨后可以用于最初識別藥物治療的潛在副作用或者兩種或更多藥 物之間的不良反應(yīng)。 一旦識別出感興趣模式(例如潛在的副作用或者不良藥物反 應(yīng))，就可以通過分離或者分析經(jīng)歷了特定模式或者副作用的患者子集來執(zhí)行進一 步的數(shù)據(jù)處理。例如，對于該患者子集，可以進一步檢査賠付數(shù)據(jù)以確定患者身體 內(nèi)是否有可能造成不良反應(yīng)的指示，例如基因類型、伴隨病狀、患者體重以及諸如 糖尿病或者其它變型之類的其它疾病。關(guān)于對新藥的安全相關(guān)因素的分析的附加信 息可以在2005年4月25日提交的發(fā)明名稱為"針對新藥的安全相關(guān)因素的早期檢 測系統(tǒng)禾口方法(System and Method for Early Detection of Safety Concerns for New Drugs )"的美國臨時專利申請No.60/674，958中找到。
圖4示出了示出由一組患者接受的治療模式的顯示布局的一個示例。在這一示 例中，該組患者的每一個都患有白血病，與其治療模式表示在圖3中的個體患者具 有相同的疾病。如同圖3的顯示布局一樣，在圖4的顯示示例的布局中，當顯示群 體特性時，治療日期通常被標準化為圍繞固定日期，該日期可以是第O天一首次診 斷或者第0天一開始治療，并且還可以包括診斷代碼以及所接受的實際服務(wù)或者所 提供的服務(wù)種類的表示。在圖4中所示出的數(shù)據(jù)點可以從賠付數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫獲得。 而且，每個數(shù)據(jù)點可以包括針對由特定數(shù)據(jù)點表示的每個醫(yī)療程序或者事件的平均 或者典型的成本。
在圖4的示例中，可以看出這組患有白血病的患者經(jīng)歷了包括持續(xù)免疫組、至 少每六個月一次門診、定期抽血和血象以及眼科檢查和"格列本脲微量6mrx 16602 (Glyburide micro 6mrx 16602 )"處方的一般療程。
諸如圖4所示的治療模式可用于與個體的實際治療歷史相比較或者與個體群 的治療歷史或其模式相比較，正如以下關(guān)于圖5所示。
在圖5的示例中，將個體的實際治療(圖3)與患有相同疾病的一組患者所接 受的治療模式(圖4)相比較。因此，使用圖5的覆蓋，有可能比較個體的治療與 患有相同或者類似疾病的患者所接受的典型治療模式有何相似或者不同，并且可以 識別個體治療模式中的異常。例如在圖5的示例中，覆蓋顯示指示個體患者接受其 流感疫苗和免疫接種以及其診斷眼科檢查和特別眼科檢查，這與該患者群體所接受的一致。相反，該患者接受大量的胸部X射線，這與該群體的治療模式不一致。圖 5也示出了個體所接受的治療與患者群所接受的治療模式之間的其它不同。
利用圖4的顯示布局，針對具有特別診斷的患者的治療模式或者針對特別診斷 的訪問模式可以自實際的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)創(chuàng)建，以提供從該數(shù)據(jù)獲得的基于證據(jù)的藥 物模式。通過分析來自患者醫(yī)療記錄的賠付或者來自特定醫(yī)療提供者的賠付流來識 別根據(jù)基于證據(jù)的藥物分析的模式，以檢驗提供者是否遵守諸如來自公布的科學(xué)調(diào) 研的規(guī)則、公布的藥劑安全信息和/或?qū)＜乙庖?、記賬手段等等之類的標準準則。 標準準則和患者治療數(shù)據(jù)中的模式之間的比較可用于識別提供者行為中的異常。
作為替換，可以將模式引入顯示布局，并且可以將該模式與賠付數(shù)據(jù)庫中的條 目相比較。例如，可以引入最好的手段或者最好的治療手段的模式，并且隨后將其 用于與從賠付數(shù)據(jù)獲得的其它模式相比較或者與個體或者個體群所接受的在賠付 數(shù)據(jù)庫中表示出的治療相比較。其它模式可以包括專業(yè)群體模式、其中將實際治療 模式與預(yù)定義治療模式相比較以評估向一個或者多個患者提供的和/或由一個或者 多個醫(yī)療提供者提供的醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)量模式、査看每隔多久醫(yī)生看視患者的醫(yī)生治 療習慣模式、濫用或者利用不足的模式以及良好程序的模式。
本發(fā)明的各實施方式可用于使欺詐為保險提供者及其成員所知，因為顯示布局 可用于檢査患者接受醫(yī)療的方式。例如，如果診斷代碼不支持患者接受的服務(wù)或者 處方，那么這樣可以指示欺詐。
本發(fā)明的各個實施方式也可用作病例管理工具，因為可以使最好的治療手段的 特定模式與根據(jù)這些最好手段經(jīng)驗式地治療患者的醫(yī)生相配，所以可以將患有這類 疾病的新患者指引到這些醫(yī)生處。
例如，雇主可以使用本發(fā)明的各個實施方式來幫助設(shè)計或者調(diào)整其醫(yī)療福利計 劃。雇主可以執(zhí)行靈敏度分析以研究醫(yī)療政策變化的可能成本或者影響。
例如，如果雇主或者付款人計劃將門診共同負擔費用從15美元改變到20美元， 該雇主或者付款人可以檢索并且研究針對雇員群的常規(guī)訪問模式，并且確定共同負 擔費用數(shù)目的變化是否將導(dǎo)致任何成本節(jié)省。
圖6-15示出了可與本發(fā)明一個或者多個實施方式結(jié)合使用的顯示屏的示例。 在圖6中，示出了趨勢分析或者地區(qū)性市場報告，在一個示例中，其可供付款人觀 察以確定在每人每月的基礎(chǔ)上保險成本從何處發(fā)生。在圖6中，針對醫(yī)生出診、住 院患者治療和非住院患者治療示出了目標每人每月成本，以及示出了醫(yī)生出診、住 院患者治療和非住院患者治療的每人每月實際成本。也為醫(yī)生出診、住院患者服務(wù)
13和非住院患者服務(wù)提供了每人每月趨勢域。例如，在第一行來自紐約市場的數(shù)據(jù)中， 可以看出針對第一組與結(jié)締組織有關(guān)的賠付類型，醫(yī)生出診的實際每人每月成本是
17.94美元，與15.73美元的計劃目標每人每月成本相對，這表示為1.6%的趨勢差 異。該軟件的用戶通過選擇在圖6的示例顯示屏中提供的一個或者多個鏈接能夠更 深地挖掘這些數(shù)字。
圖7示出了一個示例顯示屏，在該顯示屏中設(shè)置搜索窗口以便用戶可以針對特 定市場以及針對特定診斷代碼種類來進行數(shù)據(jù)搜索。顯示屏提供在數(shù)據(jù)集中的患 者、就診和提供者的號碼的顯示，以及每位患者每次就診或者每位提供者的支付凈 額的平均。
圖8示出了一個示例顯示屏，該顯示屏示出按照市場區(qū)域的成本，并且還包括 提供者的名稱、提供者的專業(yè)、診斷代碼種類，支付凈額、保險金額，以及在數(shù)據(jù) 集中的特別患者、就診和提供者的號碼。例如，該顯示屏可由付款人使用以査看 981.39美元每人每月被支付給醫(yī)療服務(wù)提供者Dr. JohnM. Smith。如果用戶期望看 到關(guān)于John Sm他的患者和賠付的更多信息，那么用戶可以選擇到John Smith的
鏈接而可以顯示進一步的信息。
圖9示出了地區(qū)性分布圖的一個示例，該圖示出經(jīng)歷了由Dr. John Smith所診 斷的相同診斷的成員的位置和分布。如果用戶在該圖的一部分上點擊，那么可以顯 示關(guān)于該地區(qū)性區(qū)域中的患者所接受的治療的進一步信息。
圖IO示出了顯示屏的一個示例，該顯示屏示出該地區(qū)性區(qū)域中的患者針對特 定診斷接受的治療模式。這些顯示可以如上關(guān)于模式分析的顯示布局所述的類似格 式提供。
圖ll示出了另一個樣本顯示屏，其中示出醫(yī)療服務(wù)提供者的概況。在一個示 例中，圖11的顯示屏可以包括提供者極少使用的診斷代碼以及提供者最常用的診 斷代碼的列表。對于極少使用診斷代碼或者最常用診斷代碼中的每個條目，該域可 供確定該診斷的就診的總數(shù)、該診斷的就診的特定編號和該提供者的經(jīng)歷了該診斷 的患者的特別編號之用，以及確定已經(jīng)給出該診斷的提供者的百分比。例如，提供 者Dr. John Smith最常用的診斷代碼的列表中，該提供者的所有患者中的11.12% 已被該提供者診斷為高血壓。
圖12示出了一個示例顯示屏，其中示出了醫(yī)療服務(wù)提供者所有成員的分布。 圖13示出了一個示例顯示屏，其中可以顯示針對服務(wù)提供者做出的診斷/治療的賠 付數(shù)據(jù)和治療的細節(jié)。此處，提供針對單個服務(wù)提供者Dr. John Smith的詳細報告。賠付數(shù)據(jù)細節(jié)可以包括專業(yè)代碼、賠付申請人身份、服務(wù)日期、程序代碼、支付凈 額、交付額以及診斷代碼。根據(jù)賠付申請人身份鏈接，用戶可以選擇該鏈接以便生 成個體患者的治療模式，正如以上關(guān)于圖3-5所討論的那樣。
圖14-15提供在特定服務(wù)提供者看護之下的個體治療模式的顯示的另一個示 例(圖14)，以及將個體治療模式與基于證據(jù)的藥物實踐模式(在圖15中用小方 塊表示的事件)相比較的覆蓋圖(圖15)，該覆蓋圖示出了該特定服務(wù)提供者針 對該特定診斷如何治療該患者與基于證據(jù)的藥物實踐模式如何經(jīng)驗式地治療這一 診斷之間的不同。根據(jù)圖15中的這一比較，可以識別提供給個體的治療中的異常。
圖16-19示出了種類的分類或者有序組的一個示例，其可用于向用戶提供對如 何分析賠付數(shù)據(jù)庫中的賠付數(shù)據(jù)以解決用戶的特定需要的控制。該分類可用于使問 題陳述的識別和分類方法標準化的嘗試，其中為這些問題陳述創(chuàng)建了基于醫(yī)療數(shù)據(jù) 分析的解決方案。該分類示出了可如何將所有不同類型的信息集歸組在一起以生成 模式圖形。
通過構(gòu)思與該分類相一致的問題陳述和解決方案陳述，本發(fā)明的各實施方式可 以提供醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析以及與所形成的特定問題陳述有關(guān)的結(jié)果的相關(guān) 顯示。
在一個示例中并且如圖16所示，該分類可以包括定量元素、段元素、子段元 素以及可用于幫助定義用戶希望解決的問題陳述的實體元素。該分類也可以包括下 列種類，如市場前景、格式以及可用于形成解決方案陳述以處理特定問題陳述的視 圖。
定量元素種類可以包括成本/效率、質(zhì)量/效果、數(shù)值和風險。段種類可以包括 群體健康、財產(chǎn)和人身(P&C)、藥店、政府、雇主。在一個示例中，子段可以包 括保健組織(HMO)、優(yōu)先提供者組織(PPO)、第三方管理者(TPA)、賠償、 醫(yī)療服務(wù)中心(CMS)、定點醫(yī)療服務(wù)(POS)、消費者、車輛、美國國防部(DOD)、 退役軍人健康管理(VA)。在一個示例中，實體可以包括醫(yī)生、醫(yī)院、實驗室、 其它專業(yè)人員、其它機構(gòu)、患者、藥店。在一個示例中，成分種類可以包括段、實 體類型、專業(yè)、地區(qū)、人口統(tǒng)計、數(shù)據(jù)元以及其衍生。固有成分可被包括在源數(shù)據(jù) 中并且可以在實體種類和視圖種類之間形成以解決方案開發(fā)為目標的參考點。衍生 成分可從源數(shù)據(jù)發(fā)展而來以創(chuàng)建并不是固有地出現(xiàn)在源數(shù)據(jù)中的新的分組級別，例 如聚合。
可以提供視圖種類，在一個示例中，視圖種類可以包括藥店、研究、代位、欺詐、保險統(tǒng)計、賠付行政部門、疾病管理、定價和承銷、網(wǎng)絡(luò)管理、臨床手術(shù)、消 費者服務(wù)行政部門、賠付行政管理、網(wǎng)絡(luò)和提供者管理、利用管理和雇主的元素。 視圖可以表示利用該軟件的機構(gòu)的前景以及行業(yè)內(nèi)的機構(gòu)的特性。
也可以包括格式種類，在一個示例中，格式種類可以包括記分卡、摘要、概況、 趨勢、模式、基準和詳情的元素。格式解決具體的消費者解決方案的需要。記分卡 格式可以提供比較各個級別內(nèi)的多個實體的綜述。記分卡也可用于比較數(shù)字格式的 個體或者多個、定量段和實體概要級別。比較格式包括概要、概況、趨勢、模式和 基準格式。詳情格式直接提供數(shù)值(源數(shù)據(jù)或者衍生數(shù)據(jù))。
該分類也可以包括市場前景種類，在一個示例中，該市場前景種類包括付款人、 患者和提供者元素。市場前景元素表示觀察數(shù)據(jù)的個體的預(yù)期，并且可以按照對數(shù) 據(jù)的使用和顯示提供環(huán)境。
如圖17所示，可以識別從該分類的頂層到該分類的底層的路徑，以選擇用戶 所期望的各種種類中的適用元素。在圖18中，可以將選定的元素按序組織以構(gòu)思
解決方案。在圖19中，詳細的問題陳述可以被定義為在選定的元素內(nèi)具有具體目
的。在創(chuàng)建問題陳述中，可以定義將被使用的衍生成分以及將被使用的適用的消費
者、視圖和格式。例如，在圖19中，問題陳述可以包括"我們的機構(gòu)需要更好地 理解按照專業(yè)/地區(qū)(SPECIALTY/GEOGRAPHY)與醫(yī)生/醫(yī)院/實驗室/藥店 (PHYSICAIN/HOSPITAL/LAB/PHARMACY)有關(guān)的HMO子段(HMO SUB SEGMENT)內(nèi)的成本(COSTS)"。在一個示例中，解決方案陳述可以陳述"為 了解決我們的問題我們將使用通過使用衍生數(shù)值(DERIVED VALUES)回答我們 的保險統(tǒng)計(ACTUARIAL)問題的記分卡/概況格式(SCORECARD/PROFILE FORMAT)，，。
因此，可以看出本發(fā)明的各實施方式提供對患者的疾病治療中的異?；蛘咧匾?模式的識別。
本發(fā)明的各實施方式可以體現(xiàn)在計算機程序產(chǎn)品中。應(yīng)當理解，包括本發(fā)明特 征的計算機程序產(chǎn)品可以在其中有計算機可讀代碼體現(xiàn)的計算機可用介質(zhì)(例如
CD-ROM或者其它介質(zhì))中生成。如本文所述，計算機可用介質(zhì)最好包含許多計 算機可讀程序代碼設(shè)備，這些設(shè)備被配置為使計算機影響為實現(xiàn)本發(fā)明所需的各種 功能。
盡管參照以特定順序執(zhí)行的特定操作描述并且示出了本文所公開的方法，但是 應(yīng)當理解這些操作可以被結(jié)合、再分割或者重排序以形成等同的方法而不背離本發(fā)明的示教。因此，除非本文明確指出，這些操作的順序和分組并不構(gòu)成對本發(fā)明的 限制。
應(yīng)當認識到，在本說明書中對"一個實施方式"或者"一個示例"的引用指的 是與該實施方式相結(jié)合描述的特征、結(jié)構(gòu)或者特性如果需要可以被包括在本發(fā)明的 至少一個實施方式中。因此，應(yīng)當認識到，在本說明書各個部分中對"一個實施方 式"或者"一個替換的實施方式"或者"一個示例"的兩個或者更多的引用并不一 定都是對同一實施方式的引用。
進一步地，如果本發(fā)明的一個或者多個實施方式中需要，那么可以將特定的特 征、結(jié)構(gòu)或者特性結(jié)合。
應(yīng)當認識到，在本發(fā)明的示例性實施方式的以上描述中，為了簡化本公開并且 有助于理解各種發(fā)明方面中的一個或者多個，本發(fā)明的各種特征有時集中在本發(fā)明 的單個實施方式、附圖或者描述中。然而，這種公開方法并不能解釋為反映這樣一 個意圖，即所要求權(quán)利的發(fā)明需要比在每個權(quán)利要求中所表述的更多的特征。相反， 如以下權(quán)利要求所反映地，發(fā)明方面比上面公開的單個實施方式的所有特征少，并 且本文描述的每個實施方式可以包含一個以上發(fā)明特征。
盡管已參照本發(fā)明的各實施方式具體示出并且描述了本發(fā)明，但是本領(lǐng)域的技 術(shù)人員將會理解，可以做出形式上和細節(jié)上的各種其它改變而不背離本發(fā)明的精神 和范圍。
權(quán)利要求
1. 一種用于識別疾病治療模式中的異常的方法，包括識別要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組，其中所述要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組包括表示所述疾病的治療的賠付數(shù)據(jù)；生成表示所述要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組中的所述賠付數(shù)據(jù)的實際治療模式數(shù)據(jù)；檢索針對所述疾病的定義治療模式數(shù)據(jù)；將所述實際治療模式數(shù)據(jù)與所述定義治療模式數(shù)據(jù)相比較以識別其間的一個或者多個差異；以及生成表示所述比較的結(jié)果的比較數(shù)據(jù)。
2. 如權(quán)利要求l所述的方法，其特征在于，還包括以下步驟 顯示所述實際治療模式數(shù)據(jù)、所述定義治療模式數(shù)據(jù)以及所述比較數(shù)據(jù)。
3. 如權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述實際治療模式數(shù)據(jù)表示針對 所述疾病對一個患者的治療，而所述定義治療模式數(shù)據(jù)表示針對所述疾病對一組其 他患者的治療。
4. 如權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述實際治療模式數(shù)據(jù)表示醫(yī)療 提供者針對所述疾病對多個患者的治療，而所述定義治療模式數(shù)據(jù)表示所述疾病的 治療的規(guī)定程序。
5. 如權(quán)利要求4所述的方法，其特征在于，所述規(guī)定程序是從基于證據(jù)的藥 物獲得的。
6. 如權(quán)利要求4所述的方法，其特征在于，所述規(guī)定程序是從歷史賠付數(shù)據(jù) 分析獲得的。
7. 如權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，所述實際治療模式數(shù)據(jù)包括治療 日期、治療種類以及所提供治療的列表。
8. 如權(quán)利要求1所述的方法，其特征在于，還包括以下步驟 通過識別和編輯來自歷史賠付數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫的與所述疾病的治療有關(guān)的賠付數(shù)據(jù)生成所述定義治療模式數(shù)據(jù)。
9. 一種用于識別疾病治療模式中的異常的系統(tǒng)，包括 用于存儲醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫；以及一種處理器，所述處理器用于識別要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組，其中所述要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組包括表 示所述疾病的治療的賠付數(shù)據(jù)；生成表示所述要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組中的所述賠付數(shù)據(jù)的實際治療模式數(shù)據(jù)；檢索針對所述疾病的定義治療模式數(shù)據(jù)；將所述實際治療模式數(shù)據(jù)與所述定義治療模式數(shù)據(jù)相比較以識別其間的 一個或者多個差異；以及生成表示所述比較的結(jié)果的比較數(shù)據(jù)。
10. 如權(quán)利要求9所述的系統(tǒng)，其特征在于，還包括用于顯示所述實際治療模 式數(shù)據(jù)、所述定義治療模式數(shù)據(jù)以及所述比較數(shù)據(jù)的顯示設(shè)備。
11. 如權(quán)利要求9所述的系統(tǒng)，其特征在于，所述實際治療模式數(shù)據(jù)表示針對 所述疾病對一個患者的治療，而所述定義治療模式數(shù)據(jù)表示針對所述疾病對一組其 他患者的治療。
12. 如權(quán)利要求9所述的系統(tǒng)，其特征在于，所述實際治療模式數(shù)據(jù)表示醫(yī)療 提供者針對所述疾病對多個患者的治療，而所述定義治療模式數(shù)據(jù)表示所述疾病的 治療的規(guī)定程序。
13. 如權(quán)利要求12所述的系統(tǒng)，其特征在于，所述規(guī)定程序是從基于證據(jù)的 藥物獲得的。
14. 如權(quán)利要求12所述的系統(tǒng)，其特征在于，所述規(guī)定程序是從歷史賠付數(shù) 據(jù)分析獲得的。
15. 如權(quán)利要求9所述的系統(tǒng)，其特征在于，所述實際治療模式數(shù)據(jù)包括治療 曰期、治療種類以及所提供的治療的列表。
16. 如權(quán)利要求9所述的系統(tǒng)，其特征在于，所述處理器通過識別和編輯來自 歷史賠付數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫的與所述疾病的治療有關(guān)的賠付數(shù)據(jù)生成所述定義治療模 式數(shù)據(jù)。
17. —種用于識別疾病治療模式中的異常的系統(tǒng)，包括-用于存儲醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)的裝置；以及用于識別要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組的裝置，其中所述要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組 包括表示所述疾病的治療的賠付數(shù)據(jù)；用于生成表示所述要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)組中的所述賠付數(shù)據(jù)的實際治療模式數(shù)據(jù)的裝置；用于檢索針對所述疾病的定義治療模式數(shù)據(jù)的裝置；用于將所述實際治療模式數(shù)據(jù)與所述定義治療模式數(shù)據(jù)相比較以識別其間的一個或者多個差異的裝置；以及用于生成表示所述比較的結(jié)果的比較數(shù)據(jù)的裝置。
18. 如權(quán)利要求17所述的系統(tǒng)，其特征在于，所述實際治療模式數(shù)據(jù)表示針 對所述疾病對一個患者的治療，而所述定義治療模式數(shù)據(jù)表示針對所述疾病對一組 其他患者的治療。
19. 如權(quán)利要求17所述的系統(tǒng)，其特征在于，所述實際治療模式數(shù)據(jù)表示醫(yī) 療提供者針對所述疾病對多個患者的治療，而所述定義治療模式數(shù)據(jù)表示所述疾病 的治療的規(guī)定程序。
20. 如權(quán)利要求17所述的系統(tǒng)，其特征在于，還包括一種通過識別和編輯來 自歷史賠付數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫的與所述疾病的治療有關(guān)的賠付數(shù)據(jù)而生成所述定義治 療模式數(shù)據(jù)的裝置。
全文摘要
在用于識別疾病治療模式中的異常的系統(tǒng)和方法中，識別一組要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)，其中該組要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)包括表示該疾病的治療的賠付數(shù)據(jù)。生成表示在該組要分析的醫(yī)療賠付數(shù)據(jù)中的賠付數(shù)據(jù)的實際治療模式數(shù)據(jù)。檢索針對該疾病的定義治療模式數(shù)據(jù)并且將其與實際治療模式數(shù)據(jù)相比較以識別其間的一個或者多個差異，并且生成表示該比較的結(jié)果的相應(yīng)比較數(shù)據(jù)。實際治療模式數(shù)據(jù)可以表示針對該疾病對一個患者的治療，而定義治療模式數(shù)據(jù)可以表示針對該疾病對一組其他患者的治療。作為替換，實際治療模式數(shù)據(jù)可以表示醫(yī)療提供者針對該疾病對多個患者的治療，而定義治療模式數(shù)據(jù)可以表示該疾病的治療的規(guī)定程序。該系統(tǒng)和方法也可以通過識別和編輯來自歷史賠付數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)庫的與該疾病的治療有關(guān)的賠付數(shù)據(jù)生成定義治療模式數(shù)據(jù)。
文檔編號G06F19/00GK101421734SQ200680053861
公開日2009年4月29日 申請日期2006年5月4日 優(yōu)先權(quán)日2006年3月17日
發(fā)明者D·安德森, J·羅林斯, J·阿瑟 申請人:英吉尼克斯股份有限公司