專(zhuān)利名稱(chēng)：一種用于監(jiān)視健康護(hù)理病人遭遇相關(guān)信息的系統(tǒng)的制作方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明涉及一種系統(tǒng)和用戶界面，用于在累積和監(jiān)視有關(guān)病人健康護(hù)理遭遇的信息以識(shí)別有意義的數(shù)據(jù)模式的過(guò)程中使用。
背景技術(shù)：
健康護(hù)理提供者(如醫(yī)院、診所或醫(yī)生)以及其它實(shí)體產(chǎn)生涉及病人和健康護(hù)理企業(yè)的交互的病人遭遇記錄，該遭遇具有財(cái)務(wù)或事務(wù)處理后果(如病人就診、電話呼叫、治療、住院病人停留或門(mén)診病人程序、索賠創(chuàng)建等)。該記錄包含有價(jià)值的信息，可被用于多種目的，包括醫(yī)療索賠(claim)欺詐或?yàn)E用的探查、疾病發(fā)作的探查、監(jiān)視出生缺陷的發(fā)生率、生物恐怖主義的探查、最優(yōu)化臨床系統(tǒng)管理、最優(yōu)化用于特定醫(yī)療狀況的治療、管理健康護(hù)理成本、支持健康護(hù)理組織的鞏固和合并以及政府報(bào)告。為一個(gè)或多個(gè)這些目的而處理有關(guān)病人遭遇的數(shù)據(jù)的已知系統(tǒng)常常是低效的并且在其能力方面是有限的。具體而言，已知系統(tǒng)典型地被用于處理歷史累積的非實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，并且在其適用性范圍、其靈活性、其數(shù)據(jù)分析能力以及它們能檢查的信息源的范圍和特性方面是有限的。例如，現(xiàn)有系統(tǒng)典型地不得不檢查與護(hù)理的特定情景關(guān)聯(lián)的特定病人記錄，其被保留在特定健康護(hù)理組織專(zhuān)有的本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)中以為了單一目的而辨別特定數(shù)據(jù)模式。
這些局限意味著現(xiàn)有健康護(hù)理索賠數(shù)據(jù)欺詐探查系統(tǒng)或者是不能識(shí)別表現(xiàn)出欺詐的、常常是精密且復(fù)雜的數(shù)據(jù)，或者是過(guò)晚地探查到這種數(shù)據(jù)模式以至于不能進(jìn)行即時(shí)或預(yù)防性干預(yù)。例如，由健康護(hù)理保險(xiǎn)支付者組織使用的一個(gè)系統(tǒng)依賴(lài)于索賠監(jiān)視，其涉及分析和評(píng)判特定數(shù)據(jù)庫(kù)中的有關(guān)索賠的信息以便隨后的手動(dòng)回顧。依賴(lài)于非實(shí)時(shí)歷史數(shù)據(jù)的分析，這種系統(tǒng)既不能啟動(dòng)即時(shí)預(yù)防性干預(yù)也易受人為錯(cuò)誤的損壞，并且亦不能提供連續(xù)24小時(shí)的欺詐探查監(jiān)視。其它系統(tǒng)使用用于各個(gè)病人的歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)的診斷解釋的基于知識(shí)的模型以識(shí)別和跟蹤特定狀況如，例如糖尿病、傳染病、高血壓、食物中毒或其它預(yù)定狀況。這是為了支持病人護(hù)理、促進(jìn)臨床研究或識(shí)別有關(guān)公眾的健康狀況。典型地，這些系統(tǒng)回顧性地適用于單個(gè)組織的有限歷史數(shù)據(jù)集。依照發(fā)明原理的系統(tǒng)針對(duì)的是被識(shí)別的需要和所關(guān)聯(lián)的問(wèn)題。
發(fā)明概述本發(fā)明人已有利且發(fā)明性地認(rèn)識(shí)到，理想的是提供一種能通過(guò)對(duì)來(lái)自多個(gè)組織的一個(gè)范圍的信息源的先進(jìn)實(shí)時(shí)分析而得到洞察力的系統(tǒng)。這些信息源包括多組織、地理上不同的州、國(guó)家或國(guó)際的網(wǎng)絡(luò)源。這種能力促進(jìn)對(duì)有關(guān)公眾健康、環(huán)境或生物恐怖主義的初始普遍醫(yī)療狀況的即時(shí)和精確的探查，并支持將所匯集數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)索賠(和其它)數(shù)據(jù)報(bào)告提供給管理和政府機(jī)構(gòu)。
通過(guò)自動(dòng)辨別和評(píng)價(jià)復(fù)雜數(shù)據(jù)模式以通過(guò)使用用戶創(chuàng)建的數(shù)據(jù)模式模板來(lái)識(shí)別統(tǒng)計(jì)上有意義的模式和簇(cluster)從而探查欺詐、疾病發(fā)作和成本減小的機(jī)會(huì)，一種系統(tǒng)實(shí)時(shí)地監(jiān)視多個(gè)組織的有關(guān)病人健康護(hù)理財(cái)務(wù)和臨床遭遇的信息。一種系統(tǒng)監(jiān)視從病人與健康護(hù)理提供者的交互得到的有關(guān)健康護(hù)理遭遇的信息以探查不規(guī)則的數(shù)據(jù)模式。該系統(tǒng)包括接口處理器，用于從多個(gè)不同的源接收包括臨床和財(cái)務(wù)信息的病人遭遇相關(guān)信息以便存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中。搜索處理器搜索數(shù)據(jù)庫(kù)以識(shí)別預(yù)定數(shù)據(jù)模式并確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定準(zhǔn)則。數(shù)據(jù)處理器處理所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息以適合于輸出通信。
附圖簡(jiǎn)述

圖1示出依照發(fā)明原理的監(jiān)視和監(jiān)視系統(tǒng)。
圖2示出依照發(fā)明原理包括監(jiān)視系統(tǒng)的整個(gè)遭遇數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。
圖3示出依照發(fā)明原理由圖1和2的系統(tǒng)采用的用于監(jiān)視有關(guān)遭遇的信息以探查不規(guī)則數(shù)據(jù)模式的過(guò)程的流程圖。
圖4示出依照發(fā)明原理說(shuō)明病人索賠記賬記錄的用戶界面顯示圖像，該記錄用于涉及傷害治療的與健康護(hù)理提供者的多個(gè)病人遭遇。
圖5示出依照發(fā)明原理說(shuō)明搜索模板的用戶界面顯示圖像。
圖6示出依照發(fā)明原理支持搜索的啟動(dòng)的用戶界面顯示圖像。
圖7和8示出依照發(fā)明原理說(shuō)明用于用戶的當(dāng)前和歸檔監(jiān)視活動(dòng)的狀態(tài)的用戶界面顯示圖像。
圖9-15示出依照發(fā)明原理可由授權(quán)用戶訪問(wèn)的有關(guān)健康護(hù)理遭遇的信息記錄。
圖16示出依照發(fā)明原理說(shuō)明用戶登錄頁(yè)的用戶界面顯示圖像。
發(fā)明詳述本發(fā)明人已有利地認(rèn)識(shí)到，理想的是提供一種用于實(shí)時(shí)監(jiān)視從多個(gè)組織得到的有關(guān)病人健康護(hù)理財(cái)務(wù)和臨床遭遇的信息的系統(tǒng)。圖1示出一種監(jiān)視系統(tǒng)，用于在遭遇相關(guān)信息被產(chǎn)生、傳送和存儲(chǔ)在圖1的所匯集健康護(hù)理遭遇服務(wù)、記賬和索賠數(shù)據(jù)庫(kù)68中時(shí)自動(dòng)辨別和評(píng)價(jià)遭遇相關(guān)信息中的復(fù)雜數(shù)據(jù)模式。在此所使用的遭遇包括病人與健康護(hù)理企業(yè)的遭遇，它涉及病人和健康護(hù)理企業(yè)的交互，其具有財(cái)務(wù)或事務(wù)處理后果并可包括例如病人就診、電話呼叫、治療、住院病人停留或門(mén)診病人治療、會(huì)見(jiàn)、檢查、程序、有關(guān)治療的事件發(fā)生(包括照像、放射檢查、心電圖(ECG)等)、對(duì)健康護(hù)理企業(yè)的許可、對(duì)藥物的測(cè)試或定制等。在遭遇相關(guān)信息被產(chǎn)生、傳送和存儲(chǔ)時(shí)，監(jiān)視系統(tǒng)檢查它。為此，系統(tǒng)檢查與用于服務(wù)或程序的定制關(guān)聯(lián)的記錄和消息或所存數(shù)據(jù)、測(cè)試結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、記賬和索賠數(shù)據(jù)、病人記錄和關(guān)聯(lián)的診斷、治療、藥物以及協(xié)議注釋和代碼。
在此所使用的規(guī)則包括用于確定健康護(hù)理索賠元素服從預(yù)定需要的程序，包括健康計(jì)劃報(bào)銷(xiāo)(reimbursement)狀況、健康計(jì)劃格式需要、報(bào)銷(xiāo)程式(formula)、報(bào)銷(xiāo)約束和報(bào)銷(xiāo)計(jì)算程序。規(guī)則亦可包括處方指南、方案或模型，用于如何通過(guò)使用表格和數(shù)據(jù)或者表格和數(shù)據(jù)之間的關(guān)系來(lái)呈現(xiàn)、指導(dǎo)或調(diào)整動(dòng)作。此外，在此所使用的例外包括問(wèn)題的標(biāo)識(shí)和處理該問(wèn)題的機(jī)構(gòu)，并且在此所使用的索賠元素可包括一部分索賠、完整的索賠、索賠的各個(gè)記錄和關(guān)聯(lián)于與健康護(hù)理服務(wù)提供者的各個(gè)病人遭遇的記錄數(shù)據(jù)。此外，在此所使用的索賠是由保險(xiǎn)公司用來(lái)辨別服務(wù)和有關(guān)變化的手段(instrument)，但它不產(chǎn)生絕對(duì)期望的支付。相反，賬單(典型地被指向保證人或其它財(cái)政負(fù)責(zé)團(tuán)體)是期望的支付。
系統(tǒng)自動(dòng)且連續(xù)地監(jiān)視(一天24小時(shí))實(shí)時(shí)消息和通信以及數(shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容和關(guān)聯(lián)的更新消息(并且不僅僅是歷史數(shù)據(jù))。系統(tǒng)以此通過(guò)使用用戶創(chuàng)建的數(shù)據(jù)模式模板來(lái)識(shí)別新出現(xiàn)和長(zhǎng)期存在的統(tǒng)計(jì)上有意義的數(shù)據(jù)模式和簇，從而探查欺詐、疾病發(fā)作和成本減小的機(jī)會(huì)。復(fù)雜數(shù)據(jù)模式模板被用于在從多個(gè)不同的組織和源實(shí)時(shí)得到的多個(gè)不同類(lèi)型的臨床和財(cái)務(wù)信息上探查數(shù)據(jù)模式。信息類(lèi)型包括臨床信息類(lèi)型，如用于程序和治療的定制、診斷代碼、其它醫(yī)療狀況和治療結(jié)果，還有財(cái)務(wù)信息類(lèi)型，如所匯集和核對(duì)的索賠數(shù)據(jù)，其由診斷類(lèi)型、治療類(lèi)型、組織、負(fù)責(zé)醫(yī)生、地理區(qū)域、有關(guān)醫(yī)療狀況和保險(xiǎn)公司來(lái)分類(lèi)。自動(dòng)、實(shí)時(shí)連續(xù)數(shù)據(jù)監(jiān)視系統(tǒng)有利地探查和分析復(fù)雜數(shù)據(jù)模式以足夠早地識(shí)別統(tǒng)計(jì)上有意義的模式從而能進(jìn)行欺詐或疾病發(fā)作的預(yù)防或抑制同時(shí)消除人為錯(cuò)誤。
圖1的監(jiān)視系統(tǒng)識(shí)別記錄匹配模板模式的單個(gè)或多個(gè)(簇)事件發(fā)生以探查欺詐、疾病發(fā)作和成本減小的機(jī)會(huì)。通過(guò)比較對(duì)應(yīng)的程序和治療成本、利用率和治療成果，系統(tǒng)將日常記賬模式與不常見(jiàn)的模式分開(kāi)。系統(tǒng)亦相互比較健康護(hù)理提供者的操作特征以識(shí)別治療途徑、成果、成本、效率、藥物使用、護(hù)理計(jì)劃和工作實(shí)踐的差異。為此，系統(tǒng)對(duì)在治療單獨(dú)提供者或?qū)嵺`的病人的程序的使用之上或之下的系統(tǒng)模式進(jìn)行搜索。
系統(tǒng)識(shí)別有益于雇主、健康護(hù)理提供者和病人的成本減小機(jī)會(huì)。由此，通過(guò)基于對(duì)各個(gè)雇員護(hù)理情況的成本的實(shí)時(shí)詢(xún)問(wèn)來(lái)確定雇主和雇員成本的估算，雇主能最優(yōu)化用于雇員的健康護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃的選擇，并探查新出現(xiàn)的成本模式和趨勢(shì)。當(dāng)疾病發(fā)作或緊急醫(yī)療狀況在企業(yè)、不同位置的多個(gè)組織、國(guó)家或國(guó)際上的地理區(qū)域中或者人口的特定段內(nèi)如，例如在孕婦、10歲以下的兒童或有有關(guān)醫(yī)療狀況的人們中發(fā)展時(shí)，系統(tǒng)識(shí)別疾病發(fā)作或緊急醫(yī)療狀況。系統(tǒng)能監(jiān)視人口中或雇員中的發(fā)病率趨勢(shì)、出生缺陷、慢性狀況和疾病發(fā)作，或者確定流感、感冒、過(guò)敏癥或其它疾病是否正通過(guò)一般情況下的職工或在特定場(chǎng)所或房屋(premise)中傳播。例如，政府健康機(jī)構(gòu)能迅速確認(rèn)疾病發(fā)作、食物中毒和其它有威脅的狀況并在病癥傳播之前傳播該信息以例如對(duì)傳染取得先機(jī)或截?cái)喑膳廴臼澄锏倪f送。通過(guò)識(shí)別單獨(dú)的可疑索賠和濫用的系統(tǒng)模式，系統(tǒng)亦識(shí)別對(duì)健康護(hù)理支付者組織和財(cái)政中介者(如健康護(hù)理保險(xiǎn)公司或保證人)進(jìn)行的索賠中的欺詐或?yàn)E用。
圖1示出自動(dòng)(一天24小時(shí)的操作)監(jiān)視系統(tǒng)，包括模式評(píng)價(jià)器40，其被用于搜索記錄匹配使用模式設(shè)計(jì)器功能38創(chuàng)建的預(yù)定模板模式的單個(gè)或多個(gè)(簇)事件發(fā)生。監(jiān)視系統(tǒng)搜索實(shí)時(shí)和歷史的臨床和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)源以探查表示欺詐、疾病發(fā)作和成本減小的機(jī)會(huì)的數(shù)據(jù)模式并核對(duì)信息以便準(zhǔn)備報(bào)告。歷史源包括所匯集健康護(hù)理遭遇服務(wù)、記賬和索賠數(shù)據(jù)庫(kù)68、規(guī)則庫(kù)74和例如包括鏈接治療和成果的電子病人記錄庫(kù)的其它庫(kù)69。庫(kù)68包括至少一個(gè)關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)，其把產(chǎn)生索賠的遭遇的記錄鏈接于病人健康計(jì)劃報(bào)銷(xiāo)和合格規(guī)則以及用于病人醫(yī)療事件或疾病的匯兌記錄。庫(kù)68亦累積來(lái)自多個(gè)健康護(hù)理提供者的財(cái)務(wù)應(yīng)用的非冗余數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院、診所和醫(yī)生系統(tǒng)的那些。庫(kù)68使用已知技術(shù)以從邏輯上鏈接駐留在多個(gè)場(chǎng)所的數(shù)據(jù)庫(kù)，從而鏈接涉及護(hù)理的多個(gè)遭遇，包括預(yù)允許測(cè)試、住院病人停留、門(mén)診病人追蹤(follow-up)、治療和成果、遍及多個(gè)提供者和場(chǎng)所的賬單和支付。類(lèi)似地，庫(kù)74包括至少一個(gè)關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)，包括被用于處理索賠數(shù)據(jù)的規(guī)則，其包括被連續(xù)采集和存儲(chǔ)在庫(kù)74中的管理方針和指示。庫(kù)74亦存儲(chǔ)被用于以下的規(guī)則基于預(yù)定閾值準(zhǔn)則，通過(guò)確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式的事件是否包括統(tǒng)計(jì)上有意義的事件發(fā)生，從而確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定準(zhǔn)則。另外，庫(kù)74存儲(chǔ)模板搜索模式，用于在重復(fù)搜索中使用，或用于檢索和修改以例如創(chuàng)建新搜索。圖5示出說(shuō)明可通過(guò)入口28訪問(wèn)的搜索模板的用戶界面顯示圖像。搜索模板在行515上示出搜索標(biāo)識(shí)符(ID)、搜索名稱(chēng)、搜索結(jié)果的最后更新日期以及警報(bào)水平。進(jìn)一步的搜索細(xì)節(jié)在行510和505中示出，包括在評(píng)價(jià)所得搜索結(jié)果的統(tǒng)計(jì)頻率分布的過(guò)程中使用的信息識(shí)別評(píng)價(jià)準(zhǔn)則(在該實(shí)例中為Chi-Square準(zhǔn)則)。
諸如雇主、管理者、健康護(hù)理支付者組織、健康護(hù)理提供者組織或研究者(1-5)的用戶能使用監(jiān)視入口28來(lái)啟動(dòng)對(duì)庫(kù)68、規(guī)則庫(kù)74和其它(位于本地或遠(yuǎn)程的)庫(kù)69的搜索以識(shí)別臨床和財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)模式。用戶能搜索庫(kù)68和其它數(shù)據(jù)源的記錄以識(shí)別涉及從例如索賠更新歷史和保險(xiǎn)責(zé)任范圍規(guī)則更新歷史得到的數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)模式。此外，這種搜索可被致力于在搜索個(gè)體或多個(gè)個(gè)體的遭遇記錄的過(guò)程中的事件之間所經(jīng)歷時(shí)間的特定周期或用戶確定的時(shí)間周期。圖1的系統(tǒng)使得能通過(guò)提供對(duì)庫(kù)69以及庫(kù)68中的所匯集健康護(hù)理遭遇服務(wù)、記賬和索賠數(shù)據(jù)結(jié)合庫(kù)74中的恒定更新規(guī)則、管理方針和指示的訪問(wèn)來(lái)精確而及時(shí)地訪問(wèn)有關(guān)健康護(hù)理遭遇的信息。這通過(guò)使得能進(jìn)行實(shí)時(shí)訪問(wèn)和搜索在正被傳送進(jìn)和出這些數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的雙向消息中的數(shù)據(jù)和在醫(yī)院、診所、醫(yī)生實(shí)踐(和其它健康護(hù)理設(shè)置)信息系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)而被進(jìn)一步補(bǔ)充。這些雙向消息包括以多種方式傳輸更新信息給庫(kù)68的消息，包括用由HIPAA授權(quán)的ANSI(美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì))X-12兼容事務(wù)處理這種方式。該更新響應(yīng)于例如X-12兼容270(合格請(qǐng)求)、271(合格響應(yīng))、278(授權(quán))、837(索賠)和835(匯款)事務(wù)處理而發(fā)生。還有，在線更新響應(yīng)于正從一個(gè)參與者被發(fā)送給另一個(gè)的事務(wù)處理記錄而連續(xù)發(fā)生。這些更新確保當(dāng)前信息可用于病人或負(fù)責(zé)團(tuán)體。
在操作中，用戶啟動(dòng)對(duì)多個(gè)組織和由庫(kù)68、69、74和庫(kù)18(在圖2中示出并在稍后討論)示例的多個(gè)參與者庫(kù)的連續(xù)實(shí)時(shí)搜索以及對(duì)消息通信的搜索。這是響應(yīng)于基于由在服務(wù)器100上執(zhí)行的應(yīng)用200在入口28上顯示的用戶界面使用安全互聯(lián)網(wǎng)兼容網(wǎng)而輸入并通過(guò)接口10傳輸?shù)挠脩裘疃鴮?shí)現(xiàn)的。為此，用戶從入口28的用戶界面通過(guò)接口10訪問(wèn)由應(yīng)用200和服務(wù)器100提供的模式生成器單元38(以及功能40和42，還有消息91和記錄93)。用戶采用單元38生成專(zhuān)門(mén)的規(guī)則，其既確定識(shí)別待包括在搜索結(jié)果中的數(shù)據(jù)范圍的模板數(shù)據(jù)模式也實(shí)施對(duì)數(shù)據(jù)源的所需搜索以尋找匹配該模板數(shù)據(jù)模式的數(shù)據(jù)。專(zhuān)門(mén)規(guī)則掌握進(jìn)行搜索的頻率是如何和搜索結(jié)果被報(bào)告的頻率是如何(例如，按要求、周期性或連續(xù)地)。專(zhuān)門(mén)搜索規(guī)則被存儲(chǔ)于庫(kù)74中。單元38亦使得用戶能確定匯集和核對(duì)匹配模板數(shù)據(jù)模式的所識(shí)別數(shù)據(jù)(包括潛在有意義的數(shù)據(jù)模式)的報(bào)告或輸出數(shù)據(jù)格式。單元38進(jìn)一步使得用戶能回顧、復(fù)制、修改和現(xiàn)有文件編制(documentexisting)、所存模板數(shù)據(jù)模式并生成文件化的所存模板數(shù)據(jù)模式的被打印或在屏幕上的報(bào)告。
圖6示出入口28上顯示的用戶界面顯示圖像，其支持對(duì)對(duì)有關(guān)先前所進(jìn)行搜索的報(bào)告啟動(dòng)搜索。在框603中所識(shí)別的用戶使用在行605和607上示出的選項(xiàng)列表框來(lái)選擇搜索準(zhǔn)則。用戶采用第一行的項(xiàng)來(lái)選擇數(shù)據(jù)字段，其將從包括搜索標(biāo)識(shí)符(ID)、搜索名稱(chēng)、搜索結(jié)果的最后更新日期、警報(bào)水平和搜索報(bào)告接受者的字段中被搜索。用戶采用第二行的項(xiàng)來(lái)選擇待在所選數(shù)據(jù)字段中被匹配的文本串或字符。用戶采用第三行的項(xiàng)來(lái)選擇待進(jìn)行的文本串匹配的特性。為此，用戶從運(yùn)算符列表(包括必須包含、必須不包含、精確匹配、大于、等于、小于、之前和之后)中選擇運(yùn)算符。所說(shuō)明的實(shí)例示出用于被命名為SARS的報(bào)告或被命名為Anthrax的報(bào)告的精確匹配文本搜索。
圖7和8示出說(shuō)明用于用戶的當(dāng)前和歸檔的遭遇相關(guān)數(shù)據(jù)狀態(tài)的用戶界面顯示圖像。具體而言，圖7示出三個(gè)排定或連續(xù)的搜索，其被排定以被執(zhí)行或當(dāng)前正在進(jìn)行并且在行705-709上被識(shí)別，并且由用戶703啟動(dòng)。搜索標(biāo)識(shí)行(例如，行705)示出搜索標(biāo)識(shí)符(ID)、搜索名稱(chēng)、搜索結(jié)果的最后更新日期、被用于警報(bào)用戶的表示所得搜索結(jié)果的相對(duì)重要性的警報(bào)水平和以100的尺度來(lái)表示搜索結(jié)果匹配預(yù)定準(zhǔn)則的程度的警報(bào)水平。由此，例如如果得分超過(guò)90則用戶能預(yù)選擇通過(guò)電話或?qū)ず魴C(jī)立即通知或如果得分超過(guò)60則通過(guò)電子郵件。圖8將在行805-808上類(lèi)似地識(shí)別用于用戶803的所歸檔的搜索(所終止的搜索)。
響應(yīng)于通過(guò)入口28的網(wǎng)兼容接口而輸入的用戶命令，模式評(píng)價(jià)器單元40啟動(dòng)搜索記錄匹配使用模式設(shè)計(jì)器功能38所生成的預(yù)定模板模式的單個(gè)或多個(gè)(簇)事件。搜索可由單元40排定以按要求、周期性地、在特定時(shí)間、響應(yīng)于事件(例如，基于收到特定診斷報(bào)告)或者連續(xù)地執(zhí)行或響應(yīng)于用戶命令由單元40中斷執(zhí)行。象所有規(guī)則一樣，模式搜索規(guī)則的執(zhí)行是事件驅(qū)動(dòng)的。通過(guò)重復(fù)地測(cè)試從所識(shí)別數(shù)據(jù)源得到的數(shù)據(jù)的部分，單元40實(shí)施所識(shí)別數(shù)據(jù)源的搜索。為此，單元40將測(cè)試數(shù)據(jù)部分復(fù)制到臨時(shí)存儲(chǔ)單元95中并比較所復(fù)制的數(shù)據(jù)部分與預(yù)定模板模式以識(shí)別模式匹配的事件。所識(shí)別的匹配數(shù)據(jù)段由單元40復(fù)制以在臨時(shí)存儲(chǔ)庫(kù)93中形成對(duì)應(yīng)的記錄。搜索結(jié)果以消息91由單元40傳送到例外跟蹤器單元42。響應(yīng)于由用戶通過(guò)入口28建立并被實(shí)施為單元74中的格式規(guī)則的預(yù)定結(jié)果格式和通信喜好，單元42使用格式規(guī)則將搜索結(jié)果數(shù)據(jù)匯集、核對(duì)和處理為所需報(bào)告格式。單元42采用通信接口10以使用所選通信模式將所格式化的報(bào)告遞送給所需目的地。例如，所格式化的報(bào)告可使用電子郵件消息、尋呼機(jī)消息、傳真消息、用于屏幕上顯示的圖像表示數(shù)據(jù)、被打印的報(bào)告或被格式化以與電子事務(wù)處理格式標(biāo)準(zhǔn)兼容的數(shù)據(jù)來(lái)遞送。單元42從庫(kù)18(見(jiàn)圖2)中的目的地和地址信息來(lái)確定格式化報(bào)告的目的地，該信息包括電子郵件地址、尋呼機(jī)號(hào)、傳真號(hào)、電話號(hào)碼、通用資源定位器(URL)、顯示地址和打印機(jī)位置信息以及事務(wù)處理接受者地址標(biāo)識(shí)符。單元42亦響應(yīng)于例外狀況的標(biāo)識(shí)，如稍后結(jié)合圖2所說(shuō)明的。
圖2示出結(jié)合圖1的自動(dòng)(一天24小時(shí)操作)監(jiān)視系統(tǒng)的整個(gè)遭遇數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。在圖2的系統(tǒng)中，應(yīng)用200的模式設(shè)計(jì)器38、評(píng)價(jià)器40和例外跟蹤器42通過(guò)使用規(guī)則執(zhí)行單元46來(lái)實(shí)施。圖2的系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行健康護(hù)理索賠數(shù)據(jù)處理循環(huán)的預(yù)注冊(cè)、合格、注冊(cè)授權(quán)、索賠產(chǎn)生、審判判決、索賠提交、支付匯兌和郵寄匯兌過(guò)程以提供無(wú)縫、精確和即時(shí)的索賠處理。圖2的系統(tǒng)中的各種入口20-26以及入口28由接口10控制和管理以支持臨床和財(cái)務(wù)信息的監(jiān)視并提供對(duì)病人、支付者、提供者、雇主和政府機(jī)構(gòu)的索賠數(shù)據(jù)訪問(wèn)。該系統(tǒng)通過(guò)使用自動(dòng)、基于規(guī)則的編輯和回顧系統(tǒng)促進(jìn)了服從政府和支付者規(guī)則的健康護(hù)理提供者監(jiān)視。
圖2的系統(tǒng)包括以軟件應(yīng)用實(shí)施的功能和用于處理索賠數(shù)據(jù)的可執(zhí)行程序。這些功能亦可被實(shí)施以駐留在一個(gè)或多個(gè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和服務(wù)器中的硬件或硬件和軟件兩者的組合，并涉及一個(gè)或多個(gè)通信網(wǎng)絡(luò)以便于內(nèi)部或外部通信。索賠數(shù)據(jù)由數(shù)據(jù)采集單元32通過(guò)接口10核對(duì)以存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)68中。庫(kù)68包含所匯集的健康護(hù)理遭遇服務(wù)、記賬和包括涉及當(dāng)前正在進(jìn)行的健康護(hù)理遭遇的財(cái)務(wù)和臨床數(shù)據(jù)的索賠數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集單元32能從多個(gè)不同的源接收所要求和未要求的數(shù)據(jù)，并通過(guò)接口10從這些源請(qǐng)求數(shù)據(jù)。不同的源包括預(yù)訂和使用圖2的系統(tǒng)的外部用戶(參與者)，并可包括例如，健康護(hù)理提供者、健康護(hù)理支付者協(xié)會(huì)(例如保險(xiǎn)公司、健康維護(hù)組織即HMO等)、消費(fèi)者、雇主和政府機(jī)構(gòu)。通過(guò)核對(duì)涉及用于提交給支付者的特定病人的索賠的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)處理涉及提供健康護(hù)理給病人的索賠數(shù)據(jù)。所核對(duì)的索賠數(shù)據(jù)被提交以便使用規(guī)則來(lái)預(yù)處理從而驗(yàn)證所核對(duì)的索賠數(shù)據(jù)處于處理開(kāi)始產(chǎn)生支付的狀況。一旦驗(yàn)證成功，所驗(yàn)證的索賠數(shù)據(jù)被提交。
數(shù)據(jù)保持器單元64用作網(wǎng)關(guān)和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，其控制數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和對(duì)健康護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)68的檢索并處理請(qǐng)求以用庫(kù)68來(lái)存儲(chǔ)、修改和檢索數(shù)據(jù)。歷史單元70通過(guò)記錄產(chǎn)生變化的時(shí)間、日期和特性以及變化制造者的來(lái)源和身份而跟蹤庫(kù)68中的數(shù)據(jù)變化以維護(hù)數(shù)據(jù)更新審查審判(audit trial)。歷史單元70亦被用于歸檔和維護(hù)較老的數(shù)據(jù)值版本并具體被用于對(duì)與在完成財(cái)務(wù)事務(wù)處理之后的病人遭遇(即沒(méi)有未完成的有關(guān)的財(cái)務(wù)事務(wù)處理的遭遇)關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)記錄歸檔并處理這些遭遇。該遭遇的記錄在庫(kù)68中由數(shù)據(jù)保持器單元64維護(hù)。歸檔單元70將所歸檔的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在檔案(數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù))數(shù)據(jù)庫(kù)72中。
所核對(duì)的索賠數(shù)據(jù)被提交以便使用規(guī)則由審判判決器48來(lái)預(yù)處理從而驗(yàn)證所核對(duì)的索賠數(shù)據(jù)處于用于處理開(kāi)始支付的產(chǎn)生的狀況。審判判決器48啟動(dòng)由規(guī)則執(zhí)行單元46執(zhí)行的規(guī)則子集的執(zhí)行。單元46探查關(guān)聯(lián)規(guī)則的事件觸發(fā)應(yīng)用的事件發(fā)生并執(zhí)行與該事件關(guān)聯(lián)的規(guī)則。事件可包括收到數(shù)據(jù)(例如診斷報(bào)告)以添加給庫(kù)68、對(duì)執(zhí)行規(guī)則特定列表的請(qǐng)求、用于病人治療的醫(yī)生命令、緊急或急性護(hù)理或報(bào)告、合格請(qǐng)求、合格響應(yīng)、所產(chǎn)生的授權(quán)、索賠創(chuàng)建、索賠提交、匯兌或用于附加信息的請(qǐng)求或者由圖2系統(tǒng)內(nèi)的功能的活動(dòng)來(lái)觸發(fā)的事件?；谑录氖录l(fā)生，單元46亦可被配置以使用結(jié)合圖1描述的預(yù)定模板數(shù)據(jù)模式來(lái)啟動(dòng)監(jiān)視的執(zhí)行。還有，由單元46執(zhí)行的規(guī)則可自己產(chǎn)生觸發(fā)事件并啟動(dòng)其它規(guī)則的執(zhí)行。根據(jù)執(zhí)行的規(guī)則，單獨(dú)的規(guī)則可包含導(dǎo)致對(duì)“真”或“假”的結(jié)果狀態(tài)的分配的測(cè)試。單獨(dú)規(guī)則亦可包含例如待基于真結(jié)果而執(zhí)行的動(dòng)作和待基于假結(jié)果而執(zhí)行的可選動(dòng)作的列表。動(dòng)作的列表可包括用于自動(dòng)或手動(dòng)執(zhí)行的任務(wù)的工作列表的創(chuàng)建、記錄表(log)以及審查報(bào)告和會(huì)計(jì)報(bào)告的創(chuàng)建、錯(cuò)誤報(bào)告的創(chuàng)建、索賠的產(chǎn)生、匯兌的郵寄、數(shù)據(jù)的修改和其它動(dòng)作。數(shù)據(jù)形態(tài)單元(data Morphor unit)44包括響應(yīng)于命令規(guī)則調(diào)用以修改庫(kù)68中的數(shù)據(jù)的動(dòng)作子類(lèi)別。單元46亦處理和執(zhí)行存儲(chǔ)在關(guān)系規(guī)則庫(kù)18中的規(guī)則，該庫(kù)包含在涉及接口10的通信過(guò)程中保護(hù)器12、轉(zhuǎn)換器14和傳輸器16所需要和使用的規(guī)則。
包括管理方針和指示的規(guī)則被連續(xù)采集以存儲(chǔ)在庫(kù)74中并通過(guò)規(guī)則保持器66在該庫(kù)中連續(xù)更新和維護(hù)。系統(tǒng)連接性規(guī)則亦被保留在庫(kù)74中并亦在關(guān)系規(guī)則庫(kù)18中(支持通過(guò)接口10的通信)。這種連接性規(guī)則支持電子商務(wù)通信(例如，使用FTP@2400k波特到某些節(jié)點(diǎn)名)或者確定通信模式(例如，提示用戶發(fā)電子郵件以問(wèn)問(wèn)題或探測(cè)響應(yīng))。其它規(guī)則探查數(shù)據(jù)字段比如保留電話號(hào)碼、郵政編碼、地址或所核對(duì)索賠數(shù)據(jù)的其它地理標(biāo)識(shí)符的數(shù)據(jù)字段之間的不一致。規(guī)則歸檔單元76結(jié)合單元66對(duì)要?dú)w檔的規(guī)則標(biāo)記日期和時(shí)間并將過(guò)時(shí)、過(guò)期和較老版本的規(guī)則存儲(chǔ)在檔案(規(guī)則倉(cāng)庫(kù))數(shù)據(jù)庫(kù)78中。庫(kù)74亦包含由系統(tǒng)和由將自動(dòng)過(guò)程添加給系統(tǒng)的授權(quán)參與者開(kāi)發(fā)的規(guī)則。
單元48使用由規(guī)則訪問(wèn)器52通過(guò)接口10和數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)58從外部規(guī)則源(如支付者協(xié)會(huì)60所擁有的規(guī)則62)得到的庫(kù)74中的規(guī)則。網(wǎng)絡(luò)58可包括常規(guī)網(wǎng)絡(luò)如LAN(局域網(wǎng))、WAN(廣域網(wǎng))或互聯(lián)網(wǎng)，或可選的是，可包括網(wǎng)絡(luò)服務(wù)如票據(jù)交換所(clearinghouse)、或由健康護(hù)理支付者或健康護(hù)理提供者使用以促進(jìn)用于索賠判決的數(shù)據(jù)和規(guī)則(例如，支付者規(guī)則62)采集的其它服務(wù)。規(guī)則制造器56用戶接口支持手動(dòng)創(chuàng)建、回顧和更新規(guī)則，包括通過(guò)單元54所采集的那些，比如來(lái)自采集服務(wù)80。單元56亦用可用測(cè)試和動(dòng)作的列表來(lái)提示用戶并在將所編輯的規(guī)則存儲(chǔ)在規(guī)則庫(kù)74中之前引導(dǎo)用戶經(jīng)過(guò)構(gòu)建和編輯規(guī)則的過(guò)程。規(guī)則檢查器單元50監(jiān)視庫(kù)74中的規(guī)則并識(shí)別不完整或包含不正確語(yǔ)法的規(guī)則并將其展示給用戶。單元50亦報(bào)告相互不一致的規(guī)則的組合。此外，響應(yīng)于通過(guò)規(guī)則執(zhí)行單元46和審判判決單元48的索賠數(shù)據(jù)處理期間的預(yù)定例外狀況的標(biāo)識(shí)，例外跟蹤器功能42采用對(duì)所識(shí)別的例外狀況的處理和報(bào)告進(jìn)行管理的規(guī)則子集。
圖3示出由圖1和2的系統(tǒng)所采用用于監(jiān)視健康護(hù)理遭遇相關(guān)信息以探查不規(guī)則數(shù)據(jù)模式的過(guò)程的流程圖。在步驟300的開(kāi)始之后，在步驟303中，應(yīng)用200(圖1)從多個(gè)不同位置中的多個(gè)健康護(hù)理提供者組織采集包括臨床和財(cái)務(wù)信息的病人遭遇相關(guān)信息以及關(guān)聯(lián)的病人標(biāo)識(shí)信息。所采集的信息被存儲(chǔ)在庫(kù)68中。所采集的遭遇相關(guān)信息包括例如有關(guān)索賠的數(shù)據(jù)、有關(guān)事務(wù)處理的數(shù)據(jù)、病人醫(yī)院許可標(biāo)識(shí)數(shù)據(jù)、有關(guān)支付的數(shù)據(jù)、表示對(duì)信息的請(qǐng)求的數(shù)據(jù)、識(shí)別醫(yī)療程序授權(quán)的數(shù)據(jù)、與遭遇關(guān)聯(lián)的臨床數(shù)據(jù)或與報(bào)銷(xiāo)拒絕或接受關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)。圖4示出說(shuō)明特定病人(該病人由項(xiàng)420識(shí)別)的示例索賠記賬記錄的用戶界面顯示圖像。記賬記錄包括用于具有關(guān)于創(chuàng)傷治療的健康護(hù)理提供者的多個(gè)病人遭遇402、404和406的所核對(duì)過(guò)的索賠數(shù)據(jù)。
在步驟303(圖3)中，應(yīng)用200訪問(wèn)包括例如醫(yī)院、診所、醫(yī)生或支付者數(shù)據(jù)庫(kù)的多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)以采集用于病人的遭遇相關(guān)信息。通過(guò)將病人標(biāo)識(shí)符鏈接于識(shí)別病人遭遇的記錄和識(shí)別與病人遭遇關(guān)聯(lián)的至少一個(gè)健康護(hù)理提供者組織的數(shù)據(jù)并亦鏈接于包含涉及病人遭遇的信息的記錄，應(yīng)用200將所采集的遭遇相關(guān)信息存儲(chǔ)在庫(kù)68中。庫(kù)74維護(hù)可用的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)庫(kù)和使能與可用的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)庫(kù)雙向通信的關(guān)聯(lián)通信數(shù)據(jù)的映射。應(yīng)用200處理所采集的信息以提供所核對(duì)的遭遇相關(guān)信息，其將病人標(biāo)識(shí)符鏈接于識(shí)別多個(gè)遭遇的至少一個(gè)記錄、識(shí)別多個(gè)健康護(hù)理提供者組織的數(shù)據(jù)、識(shí)別涉及遞送健康護(hù)理給病人的與多個(gè)健康護(hù)理提供者組織關(guān)聯(lián)的場(chǎng)所的數(shù)據(jù)、包含涉及多個(gè)病人遭遇的遭遇信息的至少一個(gè)記錄、與病人醫(yī)療狀況下的治療關(guān)聯(lián)的多個(gè)遭遇的總成本以及處于適用于病人的支付者健康計(jì)劃下的治療合格信息。
應(yīng)用200在步驟305中啟動(dòng)顯示圖像的產(chǎn)生，該顯示圖像包括支持?jǐn)?shù)據(jù)模式的用戶確定的數(shù)據(jù)入口單元，其包括與病人遭遇記錄的臨床和財(cái)務(wù)項(xiàng)兩者關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)。所產(chǎn)生的顯示圖像亦包括支持用戶確定在確定所識(shí)別數(shù)據(jù)模式符合預(yù)定需要的過(guò)程中使用的準(zhǔn)則的數(shù)據(jù)入口單元。在步驟307中，應(yīng)用200響應(yīng)于用戶命令而排定連續(xù)搜索。在步驟309中，應(yīng)用200啟動(dòng)對(duì)庫(kù)68以及在通信通道上正被傳送的病人遭遇相關(guān)信息的所排定搜索以識(shí)別預(yù)定數(shù)據(jù)模式。由此應(yīng)用200對(duì)識(shí)別匹配預(yù)定數(shù)據(jù)模式的多個(gè)病人遭遇的數(shù)據(jù)進(jìn)行累積并將所累積的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在庫(kù)93(圖1)中。
在步驟311中，基于預(yù)定閾值，通過(guò)確定所識(shí)別數(shù)據(jù)模式的事件發(fā)生是否包括統(tǒng)計(jì)上有意義的事件發(fā)生，應(yīng)用200確定庫(kù)93中的所累積數(shù)據(jù)是否符合預(yù)定準(zhǔn)則。具體而言，應(yīng)用200確定所識(shí)別數(shù)據(jù)模式是否指示是否(a)在特定周期內(nèi)處方藥物量超過(guò)預(yù)期最大閾值，(b)在特定周期內(nèi)治療成本超過(guò)預(yù)期最大閾值，(c)正對(duì)一個(gè)或多個(gè)病人執(zhí)行的特定類(lèi)型的治療數(shù)量超過(guò)預(yù)期最大閾值，以及(d)正對(duì)特定病人或醫(yī)生進(jìn)行的支付超過(guò)預(yù)期最大閾值。通過(guò)確定所識(shí)別病人遭遇的數(shù)量是否超過(guò)與特定醫(yī)療狀況的事件發(fā)生的預(yù)期頻率關(guān)聯(lián)的預(yù)期數(shù)量，應(yīng)用200亦確定所識(shí)別數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定準(zhǔn)則。在步驟315中，響應(yīng)于所執(zhí)行的搜索，應(yīng)用200啟動(dòng)警報(bào)消息的產(chǎn)生以傳送給用戶。警報(bào)消息可例如指示所識(shí)別病人遭遇的數(shù)量超過(guò)所識(shí)別病人遭遇的預(yù)期數(shù)量。應(yīng)用200以用戶所選的格式提供警報(bào)消息，如以電子郵件兼容格式、電話兼容格式、尋呼機(jī)兼容格式或傳真兼容格式。
響應(yīng)于所接收的用戶標(biāo)識(shí)信息(包括例如用戶標(biāo)識(shí)和口令，或其它安全或權(quán)利代碼)，應(yīng)用200在步驟317中確定用戶是否被授權(quán)訪問(wèn)庫(kù)93中的所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息。圖16示出說(shuō)明用戶登錄頁(yè)的用戶界面顯示圖像，該頁(yè)支持由應(yīng)用200接收的用戶標(biāo)識(shí)信息的用戶數(shù)據(jù)進(jìn)入以便能訪問(wèn)入口28(圖1)從而啟動(dòng)遭遇相關(guān)的數(shù)據(jù)的監(jiān)視和監(jiān)督。響應(yīng)于確定用戶不被授權(quán)訪問(wèn)所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息，應(yīng)用200禁止用戶訪問(wèn)該信息。在另一個(gè)實(shí)施例中，響應(yīng)于確定用戶不被授權(quán)訪問(wèn)搜索結(jié)果，應(yīng)用200禁止該搜索的執(zhí)行。另外，應(yīng)用200亦使用所接收的用戶標(biāo)識(shí)信息以確定用戶是否被授權(quán)訪問(wèn)病人特定的遭遇相關(guān)信息或病人獨(dú)立的遭遇相關(guān)信息。如果確定用戶不被授權(quán)訪問(wèn)病人特定的遭遇相關(guān)信息但可訪問(wèn)病人獨(dú)立的遭遇相關(guān)信息，應(yīng)用200從提供給用戶的結(jié)果中排除病人特定信息(例如，識(shí)別病人的任何信息如姓名、地址、社會(huì)安全號(hào)等)。所得到的所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息由應(yīng)用200在步驟317中處理以適合于用戶可選格式的輸出通信。
在步驟319中，應(yīng)用200存儲(chǔ)對(duì)先前在步驟309中所執(zhí)行搜索進(jìn)行識(shí)別的記錄，包括所使用的搜索數(shù)據(jù)模式和搜索結(jié)果評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。在步驟321中，應(yīng)用200保持審查線索(例如，HIPAA(健康護(hù)理信息可移動(dòng)性和說(shuō)明性條例)順從的線索)以便在識(shí)別由用戶進(jìn)行的對(duì)病人記錄信息的訪問(wèn)的過(guò)程中使用。所保持的數(shù)據(jù)識(shí)別進(jìn)行訪問(wèn)的用戶、訪問(wèn)請(qǐng)求的來(lái)源、所訪問(wèn)的數(shù)據(jù)以及關(guān)聯(lián)的訪問(wèn)時(shí)間和日期，以及所傳送數(shù)據(jù)的目的地。圖3的過(guò)程在步驟323處結(jié)束。
圖9-15示出如在數(shù)據(jù)庫(kù)68中存儲(chǔ)的有關(guān)健康護(hù)理遭遇的信息。具體而言，圖9示出部分病人記錄數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，圖10示出醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，而圖11示出部分支付者記錄數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。計(jì)費(fèi)記錄數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和事件發(fā)生代碼數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)被分別呈現(xiàn)于圖12和13中，而圖14和15分別示出間距(span)代碼和醫(yī)療狀況代碼數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。間距代碼是用于在一個(gè)時(shí)間周期上發(fā)生的臨床或其它事件的另一個(gè)事件發(fā)生代碼。這些記錄結(jié)構(gòu)僅僅是示例性的，并且?guī)?8典型地包含其它類(lèi)型的記錄，其關(guān)聯(lián)于索賠數(shù)據(jù)如，例如涉及救護(hù)車(chē)服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、治療以及其它服務(wù)和活動(dòng)的記錄。圖9-15的記錄結(jié)構(gòu)可使用索賠包標(biāo)識(shí)符(800、900、920、940、960、980、830)、段標(biāo)識(shí)符(802、902、922、942、962、982、832)和序號(hào)(804、904、924、944、964、984、834)在庫(kù)68中單獨(dú)訪問(wèn)。
各個(gè)記錄數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)中的數(shù)據(jù)被字段長(zhǎng)度劃界。例如，在圖9的病人記錄結(jié)構(gòu)中，病人的姓(last name)(806)占用了20個(gè)字符的固定長(zhǎng)度，隨后是病人的名字(fist name)(808)占用十二個(gè)字符和中間的頭一個(gè)字母(midlle initial)(810)占用一個(gè)字符。圖10-15的記錄結(jié)構(gòu)包含在類(lèi)似預(yù)定固定長(zhǎng)度字段中涉及其它特定索賠數(shù)據(jù)方面的的數(shù)據(jù)。例如，圖10的醫(yī)療記錄包含許可診斷代碼(906)以及主診斷代碼(908)和其它診斷代碼(910)。圖11的支付者記錄包含支付來(lái)源代碼(926)以及支付者標(biāo)識(shí)符(928)和支付者子標(biāo)識(shí)符(930)。圖12的計(jì)費(fèi)記錄包含服務(wù)計(jì)費(fèi)代碼(946)以及服務(wù)計(jì)費(fèi)修訂代碼(948)和服務(wù)日期(950)。圖13的事件發(fā)生代碼記錄包含事件發(fā)生標(biāo)識(shí)代碼(966)和事件發(fā)生日期(968)。圖14的間距代碼記錄包含間距標(biāo)識(shí)代碼(986)以及間距確定開(kāi)始日期(988)和結(jié)束日期(990)，用于在對(duì)由間距代碼限定的狀況發(fā)生的周期進(jìn)行識(shí)別中使用。例如，如果病人已患類(lèi)似病癥，用于該事件的間距代碼986被編碼，并且日期988和990被輸入以表示類(lèi)似病癥的開(kāi)始和結(jié)束。在第二實(shí)例中，間距代碼986被用于限定特定受益的合格，如90天的追蹤治療，并且日期988和990識(shí)別受益周期的開(kāi)始和結(jié)束。圖15的狀況代碼記錄包含醫(yī)療狀況標(biāo)識(shí)代碼(836)。結(jié)合圖9-15所提到的項(xiàng)為了示例的目的而被描述。然而，其它記錄項(xiàng)在圖9-12的記錄結(jié)構(gòu)中被示出。這些其它項(xiàng)表示可例如被包括在庫(kù)68結(jié)構(gòu)中的各種記錄中的數(shù)據(jù)的寬度(breadth)。在可選實(shí)施例中，其它非固定長(zhǎng)度數(shù)據(jù)記錄結(jié)構(gòu)或另一個(gè)數(shù)據(jù)記錄結(jié)構(gòu)可被用于庫(kù)68。
庫(kù)68(圖2)中的有關(guān)健康護(hù)理遭遇的數(shù)據(jù)如先前所述從多個(gè)不同源通過(guò)接口10由數(shù)據(jù)采集單元32來(lái)核對(duì)并通過(guò)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)64存儲(chǔ)在庫(kù)68中。通過(guò)從庫(kù)68提取所需索賠數(shù)據(jù)并通過(guò)接口10傳送它，數(shù)據(jù)發(fā)射器單元34將健康護(hù)理遭遇相關(guān)數(shù)據(jù)提供給監(jiān)督入口28(或用于參與者30的其它入口20-26)。數(shù)據(jù)獲取器單元(reacher unit)36由圖2系統(tǒng)的功能來(lái)使用以提供對(duì)由遠(yuǎn)程實(shí)體存儲(chǔ)的健康護(hù)理遭遇相關(guān)數(shù)據(jù)的只讀訪問(wèn)并基于該數(shù)據(jù)做出決定。
接口10提供使用安全功能12、轉(zhuǎn)換器功能14和傳輸功能16通過(guò)入口20-28由參與者30對(duì)索賠數(shù)據(jù)和規(guī)則庫(kù)68和74的訪問(wèn)。安全功能12確定參與者是否被授權(quán)與另一個(gè)特定參與者通信以及參與者是否被授權(quán)訪問(wèn)特定數(shù)據(jù)，并且分配參與者特權(quán)和權(quán)利并維持安全和訪問(wèn)規(guī)則。單元12拒絕并跟蹤違反安全和其它(例如HIPAA)方針的未授權(quán)請(qǐng)求。轉(zhuǎn)換器功能14在由圖2系統(tǒng)中的內(nèi)部和外部參與者使用的不同數(shù)據(jù)格式之間轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)。為此，轉(zhuǎn)換器14將數(shù)據(jù)從第一數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換為內(nèi)部限定的中間數(shù)據(jù)格式并從該中間格式轉(zhuǎn)換為所需輸出數(shù)據(jù)格式。傳輸功能16支持圖2系統(tǒng)的內(nèi)部功能之間和內(nèi)部功能與外部參與者之間的數(shù)據(jù)和消息的通信。為此，功能16使用關(guān)系規(guī)則庫(kù)18以識(shí)別所需連接協(xié)議和方法以及源和目的地地址。功能16亦在以適當(dāng)消息格式和協(xié)議來(lái)編碼數(shù)據(jù)的過(guò)程中和在啟動(dòng)必要的握手中以及在實(shí)施雙向通信所需的其它例行程序中使用規(guī)則庫(kù)18。
關(guān)系規(guī)則庫(kù)18包含識(shí)別由參與者使用的應(yīng)用程序員接口(API)和系統(tǒng)軟件應(yīng)用的信息以及用于從特定源請(qǐng)求信息并將信息提供給特定參與者的所需程序。參與者API標(biāo)識(shí)和有關(guān)通信信息由各個(gè)參與者提供以便存儲(chǔ)在庫(kù)18中。參與者保留對(duì)其相應(yīng)通信支持信息的控制并維持它們。在支持?jǐn)?shù)據(jù)從第一數(shù)據(jù)格式到內(nèi)部限定的中間數(shù)據(jù)格式以及從中間數(shù)據(jù)格式到所需輸出數(shù)據(jù)格式的轉(zhuǎn)換中，接口10使用所存的預(yù)定API和通信信息。因此，參與者能更新其自己的系統(tǒng)并與其它參與者通信，而不管正在使用的規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)或該庫(kù)是否被遷移到新的平臺(tái)或以其它方式從根本上被更改。還有，所涉及的數(shù)據(jù)格式標(biāo)準(zhǔn)可由各個(gè)參與者改變而無(wú)需阻止其它參與者的操作。結(jié)果，接口10使用關(guān)系庫(kù)18以處理被驗(yàn)證的索賠數(shù)據(jù)，從而提供由支付者預(yù)定(并在庫(kù)18中保留和識(shí)別)的數(shù)據(jù)格式、協(xié)議、握手例行程序和提交程序。
圖1-16中所呈現(xiàn)的系統(tǒng)、過(guò)程和用戶界面顯示格式不是排他的。其它系統(tǒng)、過(guò)程和用戶界面形式可依照本發(fā)明的原理而得到以實(shí)現(xiàn)相同的目的。發(fā)明原理包括自動(dòng)辨別和評(píng)價(jià)復(fù)雜數(shù)據(jù)模式以使用用戶創(chuàng)建的數(shù)據(jù)模式模板來(lái)識(shí)別統(tǒng)計(jì)上有意義的模式，從而探查欺詐、統(tǒng)計(jì)上有意義的事件發(fā)生和成本減小的機(jī)會(huì)，并尤其適用于保險(xiǎn)、政府和健康護(hù)理業(yè)。
權(quán)利要求
1.一種用于監(jiān)視來(lái)自病人與健康護(hù)理提供者的交互的有關(guān)健康護(hù)理遭遇的信息以探查不規(guī)則數(shù)據(jù)模式的系統(tǒng)，包括接口處理器，用于從多個(gè)不同的源接收包括臨床和財(cái)務(wù)信息的病人遭遇相關(guān)的信息；數(shù)據(jù)庫(kù)，用于存儲(chǔ)所述所接收的信息；搜索處理器，用于搜索所述數(shù)據(jù)庫(kù)以識(shí)別預(yù)定數(shù)據(jù)模式并用于確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定準(zhǔn)則；以及數(shù)據(jù)處理器，用于處理所述所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息以適合于輸出通信。
2.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，其中，基于預(yù)定閾值，通過(guò)確定所述所識(shí)別數(shù)據(jù)模式的事件是否包括統(tǒng)計(jì)上有意義的事件，所述搜索處理器確定所述所識(shí)別數(shù)據(jù)模式是否符合所述預(yù)定準(zhǔn)則。
3.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，其中所述所識(shí)別數(shù)據(jù)模式指示以下的至少一個(gè)(a)在特定周期內(nèi)處方藥物量超過(guò)預(yù)期最大閾值，(b)在特定周期內(nèi)治療成本超過(guò)預(yù)期最大閾值，(c)正對(duì)一個(gè)或多個(gè)病人執(zhí)行的特定類(lèi)型的治療的數(shù)量超過(guò)預(yù)期最大閾值，以及(d)正對(duì)特定病人或醫(yī)生進(jìn)行的支付超過(guò)預(yù)期最大閾值。
4.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，其中，根據(jù)用戶命令，所述搜索處理器啟動(dòng)對(duì)所述數(shù)據(jù)庫(kù)的連續(xù)搜索以識(shí)別所述預(yù)定數(shù)據(jù)模式。
5.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，其中，根據(jù)用戶命令，所述搜索處理器搜索在通信通道上正被傳送的病人遭遇相關(guān)信息，并且所述搜索處理器啟動(dòng)對(duì)在通信鏈路上正被傳送的所述病人遭遇相關(guān)信息的連續(xù)搜索。
6.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，其中，所述搜索處理器累積匹配預(yù)定數(shù)據(jù)模式的識(shí)別多個(gè)病人遭遇的數(shù)據(jù)，通過(guò)確定所述所識(shí)別的多個(gè)病人遭遇的數(shù)量是否超過(guò)所述所識(shí)別病人遭遇的預(yù)期數(shù)量，所述搜索處理器確定所述所識(shí)別數(shù)據(jù)模式是否符合所述預(yù)定準(zhǔn)則，并且所述所識(shí)別病人遭遇的所述預(yù)期數(shù)量與特定醫(yī)療狀況的發(fā)生的預(yù)期頻率關(guān)聯(lián)。
7.依照權(quán)利要求6的系統(tǒng)，其中，所述搜索處理器產(chǎn)生警報(bào)消息，表示所述所識(shí)別的多個(gè)病人遭遇的所述數(shù)量超過(guò)所述所識(shí)別病人遭遇的所述預(yù)期數(shù)量，并且所述數(shù)據(jù)處理器處理所述警報(bào)消息以便以用戶所選格式輸出，該格式包括以下的至少一個(gè)(a)電子郵件兼容格式，(b)電話兼容格式，(c)尋呼機(jī)兼容格式，以及(d)傳真兼容格式。
8.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，包括授權(quán)處理器，用于接收用戶標(biāo)識(shí)信息并用于確定用戶是否被授權(quán)訪問(wèn)所述所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息，并且用于響應(yīng)于確定所述用戶不被授權(quán)訪問(wèn)所述遭遇相關(guān)信息而禁止用戶訪問(wèn)所述遭遇相關(guān)信息。
9.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，包括授權(quán)處理器，用于接收用戶標(biāo)識(shí)信息并用于確定所述用戶是否被授權(quán)訪問(wèn)(a)病人特定的遭遇相關(guān)信息和(b)病人獨(dú)立的遭遇相關(guān)信息的至少一個(gè)，并且響應(yīng)于由所述授權(quán)處理器確定所述用戶被授權(quán)訪問(wèn)病人獨(dú)立的遭遇相關(guān)信息而不被授權(quán)訪問(wèn)病人特定的遭遇相關(guān)信息，在處理所述所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息以便輸出通信的過(guò)程中，所述數(shù)據(jù)處理器從所述所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息中排除病人特定信息。
10.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，其中，所述接口處理器從位于對(duì)應(yīng)的多個(gè)不同場(chǎng)所的多個(gè)健康護(hù)理提供者組織采集病人遭遇相關(guān)的信息。
11.依照權(quán)利要求1的系統(tǒng)，其中，所述數(shù)據(jù)處理器處理所述所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息以提供用于以用戶可選格式輸出的報(bào)告。
12.一種用于監(jiān)視從病人與健康護(hù)理提供者的交互得到健康護(hù)理遭遇相關(guān)的信息以探查不規(guī)則數(shù)據(jù)模式的系統(tǒng)，包括接口處理器，用于從對(duì)應(yīng)的多個(gè)不同源訪問(wèn)正在多個(gè)通信鏈路的至少一個(gè)上被傳送的病人遭遇相關(guān)的信息通信，所述病人遭遇相關(guān)的信息包括臨床和財(cái)務(wù)信息；搜索處理器，用于響應(yīng)于用戶命令而啟動(dòng)對(duì)所述所訪問(wèn)的病人遭遇相關(guān)信息的連續(xù)搜索以識(shí)別預(yù)定數(shù)據(jù)模式，并用于確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定準(zhǔn)則；以及數(shù)據(jù)處理器，用于處理所述所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息以適合于輸出通信。
13.依照權(quán)利要求12的系統(tǒng)，其中，所述搜索處理器對(duì)識(shí)別匹配預(yù)定數(shù)據(jù)模式的多個(gè)病人遭遇的數(shù)據(jù)進(jìn)行累積，并通過(guò)確定所述所識(shí)別的多個(gè)病人遭遇的數(shù)量是否超過(guò)所述所識(shí)別病人遭遇的預(yù)期數(shù)量，確定所述所識(shí)別數(shù)據(jù)模式是否符合所述預(yù)定準(zhǔn)則，并且所述預(yù)定數(shù)據(jù)模式包括與病人遭遇記錄的臨床和財(cái)務(wù)項(xiàng)兩者關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)。
14.一種提供支持監(jiān)視健康護(hù)理遭遇相關(guān)的信息的用戶界面以探查不規(guī)則數(shù)據(jù)模式的方法，所述信息從病人與健康護(hù)理提供者的交互得到，該方法包括步驟產(chǎn)生至少一個(gè)顯示圖像，包括支持?jǐn)?shù)據(jù)模式的用戶確定的數(shù)據(jù)入口單元，包括與病人遭遇記錄的臨床和財(cái)務(wù)項(xiàng)兩者關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)，支持用戶確定在確定所識(shí)別數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定需要中使用的準(zhǔn)則的數(shù)據(jù)入口單元；搜索數(shù)據(jù)庫(kù)以識(shí)別匹配所述用戶所確定的數(shù)據(jù)模式的有關(guān)病人遭遇的數(shù)據(jù)；確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式是否符合所述用戶所確定的準(zhǔn)則；以及處理所述所識(shí)別的病人遭遇相關(guān)的數(shù)據(jù)以提供用于輸出的搜索結(jié)果信息。
15.依照權(quán)利要求14的方法，包括步驟對(duì)識(shí)別匹配所述的用戶所確定的數(shù)據(jù)模式的多個(gè)病人遭遇的數(shù)據(jù)進(jìn)行累積，確定所述所識(shí)別的多個(gè)病人遭遇的數(shù)量是否超過(guò)所述所識(shí)別病人遭遇的預(yù)期數(shù)量，并且所述所識(shí)別病人遭遇的所述預(yù)期數(shù)量與特定醫(yī)療狀況的事件發(fā)生的預(yù)期頻率關(guān)聯(lián)。
16.一種用于監(jiān)視從病人與健康護(hù)理提供者的交互得到的健康護(hù)理遭遇相關(guān)的信息以探查不規(guī)則數(shù)據(jù)模式的方法，包括步驟從多個(gè)不同的源接收包括臨床和財(cái)務(wù)信息的病人遭遇相關(guān)信息；存儲(chǔ)所述所接收的信息；搜索所述數(shù)據(jù)庫(kù)以識(shí)別預(yù)定數(shù)據(jù)模式；確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定準(zhǔn)則；以及處理所述所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息以適合于輸出通信。
17.一種用于監(jiān)視從病人與健康護(hù)理提供者的交互得到的有關(guān)健康護(hù)理遭遇的信息以探查不規(guī)則數(shù)據(jù)模式的方法，包括步驟從對(duì)應(yīng)的多個(gè)不同源訪問(wèn)正在多個(gè)通信鏈路的至少一個(gè)上被傳送的病人遭遇相關(guān)信息通信，所述病人遭遇相關(guān)信息包括臨床和財(cái)務(wù)信息；響應(yīng)于用戶命令，啟動(dòng)對(duì)所述所訪問(wèn)的病人遭遇相關(guān)信息的連續(xù)搜索以識(shí)別預(yù)定數(shù)據(jù)模式；確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定準(zhǔn)則；以及處理所述所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息以適合于輸出通信。
全文摘要
通過(guò)自動(dòng)辨別和評(píng)價(jià)復(fù)雜數(shù)據(jù)模式以通過(guò)使用用戶創(chuàng)建的數(shù)據(jù)模式模板來(lái)識(shí)別統(tǒng)計(jì)上有意義的模式和簇從而探查欺詐、疾病發(fā)作和成本減小的機(jī)會(huì)，一種系統(tǒng)實(shí)時(shí)地監(jiān)視多個(gè)組織的有關(guān)病人健康護(hù)理財(cái)務(wù)和臨床遭遇的信息。一種系統(tǒng)監(jiān)視從病人與健康護(hù)理提供者的交互得到的有關(guān)健康護(hù)理遭遇的信息以探查不規(guī)則的數(shù)據(jù)模式。該系統(tǒng)包括接口處理器，用于從多個(gè)不同的源接收包括臨床和財(cái)務(wù)信息的病人遭遇相關(guān)信息以便存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中。搜索處理器搜索數(shù)據(jù)庫(kù)以識(shí)別預(yù)定數(shù)據(jù)模式并確定所識(shí)別的數(shù)據(jù)模式是否符合預(yù)定準(zhǔn)則。數(shù)據(jù)處理器處理所識(shí)別的遭遇相關(guān)信息以適合于輸出通信。
文檔編號(hào)G06Q50/00GK1495635SQ0314132
公開(kāi)日2004年5月12日 申請(qǐng)日期2003年5月30日 優(yōu)先權(quán)日2002年5月31日
發(fā)明者D·費(fèi)茨格拉爾德, D·H·老克拉森, B·盧卡斯, D 費(fèi)茨格拉爾德, ㄋ, 老克拉森 申請(qǐng)人:西門(mén)子醫(yī)療健康服務(wù)公司