專利名稱：索賠分析引擎的制作方法
索賠分析引擎
背景技術(shù)：
醫(yī)療保健索賠付款人所使用的過程是人工密集型的并且執(zhí)行不一致，并且易遭受 錯(cuò)誤、欺詐和濫用。結(jié)果，醫(yī)療保健管理員難于識(shí)別并且防止索賠付款錯(cuò)誤。目前，管理索賠 的大約30%的花費(fèi)與后端的操作和支持相關(guān)聯(lián)，尤其是與“返工”索賠相關(guān)聯(lián)的活動(dòng)。也就 是說，大量的花費(fèi)與審計(jì)索賠相關(guān)聯(lián)，該審計(jì)索賠用于識(shí)別付款錯(cuò)誤；當(dāng)產(chǎn)生繳付不足時(shí)， 處理提供者和患者的抱怨；以及聯(lián)系提供者和患者來收回超額繳付。這些費(fèi)用最終由客戶 (提供者和患者兩者)來承擔(dān)，并且處理索賠中的錯(cuò)誤也可能會(huì)導(dǎo)致令客戶更加不滿。

發(fā)明內(nèi)容
根據(jù)本發(fā)明的實(shí)施方式涉及例如可以在醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)中利用的分析工具，并且 該分析工具還可以在醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)之外應(yīng)用。使用醫(yī)療保健作為示例，分析工具用于解 決具有返工索賠的問題，諸如但不限于付款問題(例如，索賠的超額繳付或繳付不足)。 重要地，分析工具旨在識(shí)別出現(xiàn)問題具有較高可能性的索賠，使得那些索賠可以預(yù)應(yīng)地 (proactively)進(jìn)行調(diào)解，從而避免或降低返工錯(cuò)誤索賠的費(fèi)用和精力。一般而言，分析工具的特征為預(yù)測(cè)性的、學(xué)習(xí)性的以及實(shí)時(shí)性的模型系統(tǒng)。為了開 發(fā)該工具，從多個(gè)異構(gòu)源收集信息并且將其轉(zhuǎn)換成有用的格式。信息可以包括從多個(gè)源收 集到的相對(duì)非結(jié)構(gòu)化的文本和語(yǔ)義數(shù)據(jù)，以及從標(biāo)準(zhǔn)索賠表格讀取的結(jié)構(gòu)化的(例如，數(shù) 值的、統(tǒng)計(jì)的)數(shù)據(jù)。使用諸如分割、分類等方法來分析信息用于創(chuàng)建具有不斷學(xué)習(xí)能力的 預(yù)測(cè)模型，也就是說，隨著新信息的收集和更多索賠的評(píng)估，該模型可以不斷被改進(jìn)。作為示例，實(shí)際中導(dǎo)致付款錯(cuò)誤的已知索賠可以使用本發(fā)明的分析工具進(jìn)行分 析，并且可以將那些索賠的屬性與其他索賠的那些屬性相比較，來識(shí)別也可能會(huì)導(dǎo)致付款 錯(cuò)誤的附加索賠?？梢詫⒛切└郊铀髻r識(shí)別給審計(jì)器(自動(dòng)的或人工的)，使得在付款之前 可以對(duì)索賠中的任何錯(cuò)誤進(jìn)行糾正；如果已經(jīng)進(jìn)行付款，那么可以主動(dòng)將錯(cuò)誤改正。將來自 審計(jì)器的反饋并入分析工具，以這種方式改善應(yīng)用到隨后索賠的工具的準(zhǔn)確度。通過事先自動(dòng)檢測(cè)可能要求返工(糾正或調(diào)整)的索賠，可以改進(jìn)客戶關(guān)系，并且 可以降低管理精力和成本。在閱讀了下文的詳細(xì)描述之后，本領(lǐng)域技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)理解本發(fā)明的這些和其他目 的及優(yōu)勢(shì)，這些在多個(gè)附圖中也進(jìn)行了說明。


并入了本說明書并形成其一部分的附圖示出了本發(fā)明的實(shí)施方式，并且和說明書 一起用于闡述本發(fā)明的原理。貫穿附圖和說明書，相同的標(biāo)號(hào)表示相同的元件。圖1是根據(jù)可以實(shí)現(xiàn)的本發(fā)明實(shí)施方式的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)示例的框圖；圖2是可以由根據(jù)本發(fā)明的分析工具實(shí)現(xiàn)的訓(xùn)練過程的實(shí)施方式；圖3是可以由根據(jù)本發(fā)明的分析工具實(shí)現(xiàn)的部署過程的實(shí)施方式；圖4是示出了根據(jù)本發(fā)明的計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)的分析工具的實(shí)施方式的框圖；以及
圖5和圖6是示出了根據(jù)本發(fā)明的實(shí)施方式的、用于處理索賠的計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)的方 法中步驟的流程圖。
具體實(shí)施例方式在下文根據(jù)本發(fā)明的實(shí)施方式的詳細(xì)描述中，闡明了多個(gè)特定細(xì)節(jié)以便提供對(duì)那 些實(shí)施方式的徹底理解。然而，本領(lǐng)域技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，在不利用這些特定細(xì)節(jié)或利用 其等效項(xiàng)的情況下也可以實(shí)踐本發(fā)明。在其他實(shí)例中，為了不必要地混淆本發(fā)明的多個(gè)方 面，沒有詳細(xì)描述公知的方法、過程、組件和電路。下面詳細(xì)描述的某些部分用過程、邏輯塊、處理和對(duì)計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)器中數(shù)據(jù)位操作 的其他符號(hào)化表示來呈現(xiàn)。這些描述和表示是數(shù)據(jù)處理領(lǐng)域的技術(shù)人員將他們工作的實(shí)質(zhì) 最有效傳達(dá)給本領(lǐng)域其他技術(shù)人員所使用的手段。在本申請(qǐng)中，將過程、邏輯塊、處理等認(rèn) 為是通向期望結(jié)果的自洽的步驟或指令序列。該步驟要求對(duì)物理量進(jìn)行物理操縱。通常， 但不是必須地，這些量表現(xiàn)為能夠在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中進(jìn)行存儲(chǔ)、轉(zhuǎn)移、組合、比較等操縱的電 信號(hào)或磁信號(hào)的形式。然而，應(yīng)當(dāng)注意，所有這些以及相似術(shù)語(yǔ)都與適當(dāng)?shù)奈锢砹肯嚓P(guān)聯(lián)，并且只是應(yīng)用 于這些量的方便標(biāo)簽。除非特別指出，則從下文論述中容易理解的是，貫穿本申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)理解 利用術(shù)語(yǔ)(諸如，“訪問”、“組合”、“并入”、“識(shí)別”、“提取”、“預(yù)測(cè)”、“導(dǎo)出”、“標(biāo)記”、“評(píng)估”、 “更新”、“比較”、“應(yīng)用”、“量化”、“關(guān)聯(lián)”、“選擇”等)的論述可以指計(jì)算機(jī)系統(tǒng)或相似電子 計(jì)算設(shè)備的動(dòng)作和處理，該設(shè)備操縱表示為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的寄存器和存儲(chǔ)器中物理(電)量 的數(shù)據(jù)，并且將其轉(zhuǎn)換成相似地表示為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存儲(chǔ)器或寄存器或其他這種信息存儲(chǔ)、 傳輸或顯示設(shè)備中物理量的其他數(shù)據(jù)。這里描述的實(shí)施方式可以在駐留在某些形式的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)(諸如，程序模 塊)上的、可由一個(gè)或多個(gè)計(jì)算機(jī)或者其他設(shè)備執(zhí)行的計(jì)算機(jī)可執(zhí)行指令的一般上下文中 進(jìn)行討論。通常，程序模塊包括執(zhí)行特定任務(wù)或?qū)崿F(xiàn)特定抽象數(shù)據(jù)類型的例程、程序、對(duì)象、 組件、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)等。在各種實(shí)施方式中，程序模塊的功能性可以根據(jù)期望的進(jìn)行組合或分布。圖1示出了根據(jù)這里描述可以實(shí)現(xiàn)的實(shí)施方式的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)100示例的框圖。在 其最基本的配置中，系統(tǒng)100包括至少一個(gè)處理單元102和存儲(chǔ)器104。這種最基本的配置 在圖1中由虛線106示出。系統(tǒng)100還可以具有附加特征/功能。例如，系統(tǒng)100還可以 包括附加存儲(chǔ)(可移除的和/或非可移除的)，包括但不限于磁盤或光盤或者磁帶。這種附 加存儲(chǔ)在圖1中由可移除存儲(chǔ)108和非可移除存儲(chǔ)120示出。系統(tǒng)100還可以包含允許設(shè) 備與其他設(shè)備通信的通信連接122。一般而言，系統(tǒng)100包括至少某些形式的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)。計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)可以 是能由系統(tǒng)100訪問的任何可獲得的介質(zhì)。通過示例而非限制的方式，計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)可 以包括計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)介質(zhì)和通信介質(zhì)。計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)介質(zhì)包括用于存儲(chǔ)信息(諸如，計(jì)算機(jī)可讀指令、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、程序模塊 或其他數(shù)據(jù))的、以任何方法或技術(shù)實(shí)現(xiàn)的易失性和非易失性、可移除和非可移除的介質(zhì)。 計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)介質(zhì)包括但不限于隨機(jī)訪問存儲(chǔ)器(RAM)、只讀存儲(chǔ)器(ROM)、電可擦除可編 程ROM(EEPROM)、快閃存儲(chǔ)器或其他存儲(chǔ)器技術(shù)、壓縮盤ROM(CD-ROM)、數(shù)字多功能盤(DVD)或其他光存儲(chǔ)、磁卡帶、磁帶、磁盤存儲(chǔ)或其他磁存儲(chǔ)設(shè)備、或者可以用于存儲(chǔ)期望信息并 且可以由系統(tǒng)100訪問的任何其他介質(zhì)。任何這種計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)介質(zhì)可以是系統(tǒng)100的一部 分。存儲(chǔ)器104、可移除存儲(chǔ)108和非可移除存儲(chǔ)120都是計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)介質(zhì)的示例。通信介質(zhì)可以體現(xiàn)計(jì)算機(jī)可讀指令、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、程序模塊或者經(jīng)調(diào)制的數(shù)據(jù)信號(hào) (諸如，載波或其他傳輸機(jī)制)中的其他數(shù)據(jù)，并且包括任何信息傳遞介質(zhì)。術(shù)語(yǔ)“經(jīng)調(diào)制 的數(shù)據(jù)信號(hào)”是指具有已經(jīng)以一種方式設(shè)置或者改變的一個(gè)或者多個(gè)其特征以便編碼信號(hào) 中的信息的信號(hào)。通過示例而非限制的方式，通信介質(zhì)包括有線介質(zhì)(諸如，有線網(wǎng)絡(luò)或 直接有線連接)和無線介質(zhì)(諸如，聲波、射頻(RF)、紅外和其他無線介質(zhì))。上文介質(zhì)的 任何組合也可以包括在計(jì)算機(jī)可讀介質(zhì)的范圍中。通信連接122是通信介質(zhì)的示例。系統(tǒng)100還可以具有輸入設(shè)備124，諸如，鍵盤、鼠標(biāo)、筆、語(yǔ)音輸入設(shè)備、觸摸輸入 設(shè)備等。還可以包括輸出設(shè)備126，諸如，顯示器、揚(yáng)聲器、打印機(jī)等。系統(tǒng)100可以在使用邏輯上連接到一個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)程計(jì)算機(jī)的聯(lián)網(wǎng)環(huán)境中進(jìn)行操 作。當(dāng)在網(wǎng)絡(luò)化環(huán)境中使用時(shí)，可以將系統(tǒng)100通過通信連接122連接到網(wǎng)絡(luò)。在圖1的示例中，存儲(chǔ)器104包括與分析引擎150相關(guān)聯(lián)的計(jì)算機(jī)可讀指令、數(shù)據(jù) 結(jié)構(gòu)、程序模塊等。然而，分析引擎150除了可以駐留于由系統(tǒng)100使用的任何一個(gè)計(jì)算機(jī) 存儲(chǔ)介質(zhì)中，還可以分布于計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)介質(zhì)的某些組合上，或者可以分布于聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī) 的某些組合上。一般而言，分析引擎150的特征為預(yù)測(cè)性的、學(xué)習(xí)性的以及實(shí)時(shí)性的模型系統(tǒng)。在 概述中，分析引擎(或分析工具)150例如可以在醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)中進(jìn)行利用，包括但不限于 醫(yī)療保險(xiǎn)索賠付款人、醫(yī)院和醫(yī)師群體。然而，根據(jù)本發(fā)明的實(shí)施方式不限于醫(yī)療保健應(yīng) 用。一般而言，本發(fā)明的實(shí)施方式可以用于如下行業(yè)、產(chǎn)業(yè)等，其定期地利用索賠和其他類 型的記錄、文件和表格(索賠表格以外的)。除了醫(yī)療保健，根據(jù)本發(fā)明的實(shí)施方式例如還 可以用來評(píng)估用于工人的賠償、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外保險(xiǎn)的索賠、記錄、文件等。例如，當(dāng)處理索賠時(shí)，分析引擎150可以用于識(shí)別出現(xiàn)問題具有高概率的索賠，使 得那些索賠可以主動(dòng)進(jìn)行調(diào)解，從而避免或降低返工錯(cuò)誤索賠的成本和精力。在實(shí)際中，已 知包括錯(cuò)誤、或已導(dǎo)致錯(cuò)誤的索賠可以使用分析引擎150進(jìn)行分析，并且可以將那些索賠 的屬性與其他索賠相比較，來識(shí)別可能與相同類型的錯(cuò)誤相關(guān)聯(lián)的任何其他索賠。例如，已 知的已導(dǎo)致付款錯(cuò)誤的索賠可以使用分析引擎150進(jìn)行分析，并且可以將那些索賠的屬性 用作基礎(chǔ)，來識(shí)別也可能導(dǎo)致付款錯(cuò)誤的任何其他索賠。可以將識(shí)別為潛在會(huì)出現(xiàn)問題的 索賠提交給審計(jì)器(人工的或自動(dòng)的)，使得在完成索賠處理之前(例如，在付款之前)，可 以對(duì)任何錯(cuò)誤進(jìn)行糾正。如果索賠已經(jīng)解決或完成(例如，已經(jīng)執(zhí)行付款)，那么可以主動(dòng) 將錯(cuò)誤改正。將來自審計(jì)器的反饋并入分析引擎150，以這種方式改善應(yīng)用到隨后索賠的工 具的準(zhǔn)確度。下面詳細(xì)呈現(xiàn)了與分析引擎150相關(guān)聯(lián)的元件和功能。分析引擎150可以用于訓(xùn) 練過程(見圖2)和/或開發(fā)過程(見圖3)。圖2示出了根據(jù)本發(fā)明可以使用分析引擎150實(shí)現(xiàn)的訓(xùn)練過程200的實(shí)施方式。 可以將過程200實(shí)現(xiàn)為存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)中的計(jì)算機(jī)可讀指令。在圖2的實(shí)施方式中，分析引擎150訪問索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202。索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202可以包 括已付款的索賠和/或未付款的索賠、已審計(jì)的索賠、尚未審計(jì)的索賠、已經(jīng)完成/解決的索賠和未決的索賠。在訓(xùn)練過程中，對(duì)已審計(jì)的索賠的考慮是重要的，這是因?yàn)榭梢詫哪?些索賠中學(xué)到的教訓(xùn)并入下面討論的預(yù)測(cè)模型214。在醫(yī)療保健實(shí)現(xiàn)中，通常將索賠以標(biāo)準(zhǔn)化的、計(jì)算機(jī)可用的(計(jì)算機(jī)可讀)格式進(jìn) 行存儲(chǔ)，諸如基于醫(yī)療保健財(cái)政管理局(HCFA)表格1500或統(tǒng)一票據(jù)(UB)表格92的格式。 索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202中的信息這里可以被稱為“第一歷史信息”。分析引擎150還可以訪問諸如非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204和外部數(shù)據(jù)206的信息。 一般而言，非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204和外部數(shù)據(jù)206包括索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202中不包括的信息。 從下面的論述中將會(huì)看到，訓(xùn)練過程200的目的是開發(fā)可以用于預(yù)測(cè)索賠是否包含準(zhǔn)確信 息的模型，通常，分析引擎150的目的是用于識(shí)別潛在會(huì)有問題的索賠并且在付款之前攔 截那些索賠(如上文所指出的，工具還可以用于在付款之后識(shí)別潛在會(huì)有問題的索賠)?？?以通過將索賠中的信息與已知正確的信息和/或已知不正確的信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)來做出預(yù)測(cè)， 并且可以借助于將信息值作為錯(cuò)誤預(yù)測(cè)符或標(biāo)記符，通過對(duì)發(fā)現(xiàn)感興趣的其他類型信息來 對(duì)預(yù)測(cè)進(jìn)行加權(quán)。通常，非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204和外部數(shù)據(jù)206構(gòu)成那些“其他類型的信 息”，并且同樣它們包括各種不同類型的信息。例如，非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204和外部數(shù)據(jù)206可以是基于爭(zhēng)論信息、提供者呼叫 信息、恢復(fù)信息和審計(jì)結(jié)果信息。非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204可以進(jìn)一步包括但不限于如下 信息，諸如醫(yī)生的記錄、審計(jì)器的記錄、來自客戶服務(wù)呼叫的記錄等。通常，外部數(shù)據(jù)206 包括索賠中不包括的并且尚未包括在非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204中的其他信息。外部數(shù)據(jù) 206可以包括但不限于如下信息，諸如基于Web的信息或來自最新的其他源的信息，例如， 可以將國(guó)家或世界的某個(gè)區(qū)域正遭受流感爆發(fā)的信息包括在外部數(shù)據(jù)中。外部數(shù)據(jù)206還 可以包括來自可以免費(fèi)獲得或可以被商業(yè)銷售的各種公共或私有數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息。包括在非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204和外部數(shù)據(jù)206中的信息的類型、以及信息本身 可以是動(dòng)態(tài)的。例如，可以將關(guān)于前面提到的流感爆發(fā)的信息認(rèn)為是與時(shí)間段相關(guān)，但可能 變得越來越不相關(guān)，因此可能被較小加權(quán)或丟棄。在此，將非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204和外部 數(shù)據(jù)206、以及索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202中不包括的或從索賠數(shù)據(jù)庫(kù)中信息沒有導(dǎo)出的任何其他信 息共同稱為“第二歷史信息”。將數(shù)據(jù)源(索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202、非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204和外部數(shù)據(jù)206)中的信息 用作用于識(shí)別期望在識(shí)別會(huì)有問題的索賠中是有用的特征的基礎(chǔ)。一般而言，“特征”是被 命名的參數(shù)或變量；特征的值從基于每個(gè)索賠的前面提到的數(shù)據(jù)源中獲得或從其導(dǎo)出(雖 然特征可能對(duì)于一組索賠具有相同的值)。特征可以基于包括在數(shù)據(jù)源中的條目的類型，例如，患者的年齡、醫(yī)生的名字、合 同號(hào)、保險(xiǎn)代碼、貨幣金額和可以從數(shù)據(jù)源直接讀取的地址。特征還可以從包括在數(shù)據(jù)源中 的信息的多種類型中導(dǎo)出，例如，在執(zhí)行醫(yī)療過程的時(shí)間與提交索賠的時(shí)間之間的天數(shù)、在 收到索賠與數(shù)據(jù)處理之間的天數(shù)、具有索賠中最高記賬額的過程代碼、為特定過程支付的 金額減去過去六個(gè)月期間為過程支付的平均金額、然后除以相同的過去六個(gè)月期間為過程 支付的金額的標(biāo)準(zhǔn)差，或者特定類型藥物在一個(gè)時(shí)段期間在一組醫(yī)生或特定地理區(qū)域上平 均的費(fèi)用，可以將其視為可以使用包括在數(shù)據(jù)源中的信息來確定的有用的特征。已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)208包括選定特征的值。已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)208可以包括索賠本身(已付款 和未付款、已審計(jì)和未審計(jì)、已解決和未決)、從前述數(shù)據(jù)源中解析的真實(shí)數(shù)據(jù)和通過操縱、轉(zhuǎn)換或挖掘該真實(shí)數(shù)據(jù)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)?？梢詥为?dú)地和共同地使用各種分析技術(shù)來生成已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)208。這些技術(shù)包括但 不限于機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)。機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)包括文本挖掘、數(shù)據(jù)挖掘、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和自然語(yǔ)言處理。機(jī)器學(xué)習(xí)技 術(shù)的示例包括但不限于線性知覺、支持向量機(jī)、決策樹和樸素貝葉斯(Naive Bayes)。這些 技術(shù)中的每一個(gè)可以用于更快地評(píng)估非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)；識(shí)別并描繪數(shù)據(jù)中感興趣分割、分組 和模式；以及進(jìn)一步促進(jìn)人們對(duì)大的數(shù)據(jù)集的理解和解釋。機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)可以依賴于高級(jí) 統(tǒng)計(jì)方法(比如，線性和非線性的回歸技術(shù))，以及非統(tǒng)計(jì)方法(比如，決策樹、分割、分類和 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò))。使用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，例如可以對(duì)非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)204和外部數(shù)據(jù)206進(jìn)行搜索， 來尋找匹配或滿意地匹配指定文本字符串的數(shù)據(jù)。實(shí)質(zhì)上，就此描述處理200的部分構(gòu)成了 ETL(提取、轉(zhuǎn)換、加載)處理的多個(gè)方 面。因而，可以將以來自多個(gè)不同源的各種不同格式的異構(gòu)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為有用并且相對(duì)標(biāo)準(zhǔn) 化的格式。在圖2的示例中，將已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)208分成訓(xùn)練數(shù)據(jù)210和驗(yàn)證數(shù)據(jù)212。訓(xùn)練數(shù)據(jù) 210可以用于開發(fā)模型214。模型214是基本上合格的或回歸的模型，其實(shí)現(xiàn)機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù) 來評(píng)估已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)208，以便計(jì)算索賠包含錯(cuò)誤的概率以及也可能是相關(guān)聯(lián)的置信度。一旦 開發(fā)，模型214便可以使用驗(yàn)證數(shù)據(jù)212進(jìn)行驗(yàn)證。更具體地，將訓(xùn)練數(shù)據(jù)210用于在已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)208中包括的特征與特定索賠正確 或錯(cuò)誤的可能性之間建立關(guān)聯(lián)?？梢詫⒏鶕?jù)本發(fā)明的實(shí)施方式用于檢測(cè)各種類型的錯(cuò)誤， 而不只是與付款/賠償相關(guān)聯(lián)的錯(cuò)誤。例如，可以識(shí)別一個(gè)或多個(gè)索賠屬性中的錯(cuò)誤，例 如，索賠中指定的合同號(hào)、過程代碼等中的錯(cuò)誤，同樣可以檢測(cè)和識(shí)別索賠中包括的任何貨 幣金額。然而，可能只是索賠的某個(gè)特性是有意義的。例如，如果期望的目標(biāo)是對(duì)屬于提供 者或患者的錢的準(zhǔn)確賠償，那么只有當(dāng)包括在索賠中的貨幣金額不正確時(shí)、或當(dāng)影響適當(dāng) 賠償?shù)哪承┢渌髻r不正確時(shí)、或當(dāng)作為潛在賠償錯(cuò)誤的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)符的某些索賠屬性具有 某個(gè)值或其本身是錯(cuò)誤時(shí)，才可以將索賠分類為不正確。因此，在一個(gè)實(shí)現(xiàn)中，可以過濾經(jīng) 識(shí)別的各種類型的錯(cuò)誤，以便關(guān)注于特定類型的錯(cuò)誤(例如，付款/賠償錯(cuò)誤)。可以使用上文提到的各種分析技術(shù)適當(dāng)?shù)乜紤]并訪問訓(xùn)練數(shù)據(jù)210中包括的每 個(gè)特征，直到產(chǎn)生一個(gè)或多個(gè)模型214。在實(shí)際中，產(chǎn)生許多不同的模型。模型214使用與 特定特征相關(guān)聯(lián)的值、或與特定特征組合相關(guān)聯(lián)的值，來計(jì)算特定索賠是有問題(例如，索 賠可能包含錯(cuò)誤，或可能包含導(dǎo)致錯(cuò)誤的信息)的概率。模型214還可以用于計(jì)算與所計(jì) 算的概率相關(guān)聯(lián)的置信度。一旦可以使用模型214滿意地預(yù)測(cè)訓(xùn)練數(shù)據(jù)210 (也就是說，一 旦可以將有問題的索賠識(shí)別到滿意的置信度)，便可以將驗(yàn)證數(shù)據(jù)212用于對(duì)模型的準(zhǔn)確 度進(jìn)行獨(dú)立地測(cè)試和驗(yàn)證。模型開發(fā)是訓(xùn)練與驗(yàn)證之間的迭代過程，該過程一直持續(xù)到驗(yàn) 證數(shù)據(jù)212被滿意地預(yù)測(cè)?，F(xiàn)在參考圖3，示出了根據(jù)本發(fā)明可以使用分析引擎150實(shí)現(xiàn)的開發(fā)過程300的實(shí) 施方式。可以將處理300實(shí)現(xiàn)為存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)中的計(jì)算機(jī)可讀指令。在圖3的實(shí)施方式中，分析引擎150訪問索賠數(shù)據(jù)庫(kù)302。索賠數(shù)據(jù)庫(kù)302中的 內(nèi)容類型類似于索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202(圖2)中的內(nèi)容類型，但是開發(fā)過程300中的索賠有別于(或增補(bǔ))訓(xùn)練處理200中使用的索賠。在醫(yī)療保健索賠付款人的示例中，索賠數(shù)據(jù)庫(kù)302可以包括已付款的索賠以及尚 未付款的索賠。通常，索賠數(shù)據(jù)庫(kù)302可以包括已經(jīng)處理的/完成的索賠和尚未處理或正 在處理中的索賠。更一般地，分析引擎150可以用于評(píng)估任何實(shí)例化的索賠。分析引擎150還可以訪問如下信息，諸如圖3的非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)304和外部 數(shù)據(jù)306。通常，非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)304和外部數(shù)據(jù)306類似于上文結(jié)合圖2關(guān)于內(nèi)容類 型描述的相應(yīng)元素，但是開發(fā)過程300中使用的非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)304和外部數(shù)據(jù)306 可以有別于(或增補(bǔ))訓(xùn)練過程200中使用的信息?；谠趫D2的訓(xùn)練過程200期間識(shí)別的特征，將來自圖3的數(shù)據(jù)源302、304和306 中的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)308。換言之，已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)308可以包括索賠本身、從圖3數(shù)據(jù) 源解析的真實(shí)數(shù)據(jù)和通過操縱、轉(zhuǎn)換或挖掘該真實(shí)數(shù)據(jù)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)。因此，一般而言，相對(duì) 較大的并且不同的數(shù)據(jù)集合(在內(nèi)容和源方面不同)得以被調(diào)整和管理。繼續(xù)參考圖3，對(duì)于從索賠數(shù)據(jù)庫(kù)302選出的每個(gè)索賠，將模型214應(yīng)用到對(duì)應(yīng)的 已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)308來計(jì)算該索賠是不正確(或者相反，是正確的)的概率。實(shí)質(zhì)上，對(duì)每個(gè)評(píng) 估的索賠進(jìn)行評(píng)分?？梢詫蝹€(gè)得分作為整體分派給索賠，或者可能存在與索賠相關(guān)聯(lián)的 多個(gè)得分。例如，對(duì)于后一種的情況，可以對(duì)索賠的一個(gè)或多個(gè)屬性進(jìn)行單獨(dú)評(píng)分。在一個(gè) 實(shí)施方式中，可以將索賠的得分與條件值(諸如，指定的閾值)相比較；如果得分滿足條件 值(例如，超過閾值)，那么可以將索賠轉(zhuǎn)發(fā)到審計(jì)器312用于進(jìn)一步評(píng)估(例如，審計(jì))。 審計(jì)可以通過遵從先前建立的審計(jì)規(guī)則以自動(dòng)形式(例如，以軟件)來實(shí)現(xiàn)。備選地，人類 審計(jì)者也可以執(zhí)行審計(jì)。如這里先前提到的，可以存在許多不同類型的模型214。例如，模型214可以是基 于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、回歸邏輯(例如，基于線性回歸、邏輯回歸、多項(xiàng)式回歸和/或內(nèi)核回歸)和決 策樹。可以使用一個(gè)或多個(gè)模型214來評(píng)定索賠。模型本身可以對(duì)各種索賠屬性進(jìn)行加權(quán) 來計(jì)算結(jié)果，并且還可以對(duì)來自每個(gè)模型的結(jié)果進(jìn)行加權(quán)。在審計(jì)中，可以查看潛在有問題的索賠，并且做出關(guān)于該索賠實(shí)際上是否有錯(cuò)誤 的決策。可以將來自審計(jì)器312的反饋并入模型214以便改善那些模型的準(zhǔn)確度。例如，如 果索賠確實(shí)是錯(cuò)誤的，那么審計(jì)器的反饋可以用于加強(qiáng)模型214的準(zhǔn)確度；如果索賠事實(shí) 上沒有問題(雖然預(yù)測(cè)有問題)，那么審計(jì)器的反饋可以用于改善模型214，使得在隨后索 賠的評(píng)估期間較少地發(fā)生錯(cuò)誤預(yù)測(cè)。如圖3中所示，可以使用來自審計(jì)器312的反饋重復(fù) 訓(xùn)練過程200，來改善(更新)現(xiàn)有的模型214或開發(fā)(創(chuàng)建)新的附加模型。一般而言， 分析引擎150可以被不斷地更新，因?yàn)樾碌慕Y(jié)果從開發(fā)過程300中生成，可以重復(fù)訓(xùn)練過程 200來更新模型214。以這種方式，審計(jì)過程通過加強(qiáng)正確的決定并且識(shí)別不正確的決定來 幫助教導(dǎo)分析引擎150。由于暫時(shí)的改變，分析引擎150也可以被更新。例如，付款人實(shí)踐或過程可能會(huì)因 某些原因而改變(例如，在合同方面可能改變)，并且可以將分析引擎150進(jìn)行相應(yīng)地更新。 此外，隨著通過開發(fā)過程300獲得經(jīng)驗(yàn)，可以識(shí)別新的索賠屬性或相關(guān)的特征，并將其添加 到模型214，從而可以開發(fā)新的模型。在一個(gè)實(shí)施方式中，除了生成感興趣索賠的得分，分析引擎150還生成伴隨索賠 并且特定于該索賠的評(píng)論或解釋。評(píng)論可以采取諸如下面描述的各種形式。
在一個(gè)實(shí)現(xiàn)中，向人類審計(jì)者呈現(xiàn)索賠表格的在線(電子的、顯示的)版本和以某 種方式突出顯示的索賠中潛在有問題的項(xiàng)目。例如，索賠中的潛在錯(cuò)誤可以相對(duì)于該索賠 中的其他項(xiàng)目以不同顏色呈現(xiàn)或以不同的背景顏色來呈現(xiàn)。顏色的程度可以是多樣的以便 反映潛在錯(cuò)誤的概率度。例如，相對(duì)于錯(cuò)誤可能性較小的項(xiàng)目，使用更深或更亮的顏色來顯 示更有可能是錯(cuò)誤的項(xiàng)目。例如，如果分析引擎150指示索賠中貨幣金額可能錯(cuò)誤，那么除 了突出顯示該金額，還可以將觸發(fā)識(shí)別錯(cuò)誤的索賠的屬性以各種程度突出顯示。在另一實(shí)施方式中，向?qū)徲?jì)器提供索賠或索賠的屬性為何可能是不正確的基于文 本的解釋。隨著由分析引擎150評(píng)估的索賠數(shù)量的提高，可以將重現(xiàn)的問題/錯(cuò)誤進(jìn)行識(shí)別 并且統(tǒng)一描述。換言之，在一個(gè)實(shí)施方式中，生成標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)論集合；這些標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)論中的每 一個(gè)可以與相應(yīng)數(shù)字碼或鍵相關(guān)聯(lián)，該相應(yīng)數(shù)字碼或鍵繼而與適當(dāng)?shù)幕谖谋镜慕忉屜嚓P(guān) 聯(lián)。這些標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)論提供了對(duì)索賠中潛在問題或錯(cuò)誤的普通語(yǔ)言解釋。一旦識(shí)別了錯(cuò)誤， 便可以自動(dòng)查看標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)論集合來確定哪個(gè)評(píng)論(如果有的話)可能是最適當(dāng)?shù)模⑶铱?以隨著潛在有問題的索賠將選定的評(píng)論提供給審計(jì)器。當(dāng)審計(jì)索賠時(shí)，審計(jì)器還可以審計(jì) 選定評(píng)論的適當(dāng)性，并且就此向分析引擎150提供反饋。關(guān)于評(píng)論的反饋可以用于改善選 擇評(píng)論的分析引擎150的部分，使得在隨后的索賠評(píng)估中，更準(zhǔn)確地選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)論。沒必要將向?qū)徲?jì)器提供的附加信息限制于突出顯示索賠的一個(gè)或多個(gè)屬性的解 釋。解釋還可以與從那些屬性導(dǎo)出的信息(例如，一個(gè)或多個(gè)特征)相關(guān)聯(lián)。通常，解釋還 可以與索賠相關(guān)聯(lián)，以便廣泛地特性化索賠；例如，解釋可以將索賠標(biāo)記為繳付不足或超額 繳付。因此，一般而言，可以向?qū)徲?jì)器呈現(xiàn)信息，以幫助它們識(shí)別為什么標(biāo)記索賠以及索 賠的哪些方面應(yīng)當(dāng)可能是審計(jì)的關(guān)注點(diǎn)。這種信息可以關(guān)于索賠、關(guān)于索賠的屬性或者關(guān) 于從索賠的屬性導(dǎo)出的特征。在一個(gè)實(shí)施方式中，不是向?qū)徲?jì)器提供所有的潛在有問題的索賠，而僅轉(zhuǎn)發(fā)某些 索賠。更具體地，可以僅將認(rèn)為是更重要的或最重要的那些索賠提供給審計(jì)器。可以應(yīng)用 不同的標(biāo)準(zhǔn)來識(shí)別哪些索賠是最重要的。在一個(gè)實(shí)施方式中，認(rèn)為將對(duì)分析引擎150產(chǎn)生 最大改進(jìn)的那些索賠是最重要的索賠。例如，認(rèn)為將在預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度方面產(chǎn)生最大改進(jìn)的那 些索賠是最重要的。例如，最重要的索賠可以是表示大量相同或相似的索賠，或者具有迷惑 分析引擎的潛在性的索賠的那些索賠，這是因?yàn)樗鼈兪清e(cuò)誤的概率非常接近上文提到的閾 值。如果將可能產(chǎn)生最大成本節(jié)約(直接地或間接地)的索賠正確地識(shí)別為有錯(cuò)誤的，那 么也可以被認(rèn)為是重要的。例如，在付款寄出之前，如果攔截和糾正了較有可能產(chǎn)生向服務(wù) 中心的電話呼叫的錯(cuò)誤索賠，那么通過減少這種索賠的數(shù)量可節(jié)約大量成本，或許可以將 呼叫中心的規(guī)模減小來降低成本。在一個(gè)實(shí)施方式中，假設(shè)那些索賠是正確預(yù)測(cè)的，將在分析引擎150的準(zhǔn)確度方 面的改進(jìn)的測(cè)量量化來識(shí)別最重要的有問題的索賠。例如，對(duì)于這種識(shí)別為潛在有問題的 索賠，利用基于假設(shè)所討論的索賠已經(jīng)被正確地描述為正確/不正確的仿真，可以在后臺(tái) 對(duì)分析引擎150的作用進(jìn)行仿真(例如，通過與開發(fā)過程300并行地執(zhí)行訓(xùn)練過程200)。 將對(duì)系統(tǒng)準(zhǔn)確度具有最大影響的索賠轉(zhuǎn)發(fā)給審計(jì)器。例如，如上文提到的，可以針對(duì)每個(gè)索 賠計(jì)算改進(jìn)的測(cè)量；在這種實(shí)現(xiàn)中，僅向?qū)徲?jì)器轉(zhuǎn)發(fā)測(cè)量大于閾值的那些索賠。在另一實(shí)施方式中，一旦識(shí)別了適當(dāng)預(yù)測(cè)的索賠(也就是說，適當(dāng)預(yù)測(cè)為正確或者可能更感興趣的索賠、適當(dāng)預(yù)測(cè)為有問題的索賠)，審計(jì)器可以請(qǐng)求類似于該索賠的附加 索賠。類似的索賠可以包括至少某些程度等同于該適當(dāng)預(yù)測(cè)索賠的屬性。例如，如果將適 當(dāng)預(yù)測(cè)的有問題索賠的特定屬性或特征識(shí)別為錯(cuò)誤源，那么審計(jì)器可以請(qǐng)求針對(duì)該屬性或 特征具有相同值的其他索賠。例如，審計(jì)器可以備選地請(qǐng)求與接收的已處理索賠相同或相 似得分的其他索賠。如這里先前指出的，可以對(duì)索賠的屬性單獨(dú)評(píng)分；因而，審計(jì)器可以請(qǐng) 求的其他索賠，該其他索賠的一個(gè)或多個(gè)屬性具有與接收的已處理索賠中屬性相同或相似 得分。同樣，如這里先前指出的，附加信息(例如，或許基于文本或由數(shù)字碼識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)解 釋)可以與處理過的索賠相關(guān)聯(lián)；因而，審計(jì)器可以請(qǐng)求與處理過的索賠相關(guān)聯(lián)的相同或 相似附加信息相關(guān)聯(lián)的其他索賠。通常，審計(jì)器可以使用任何感興趣索賠的一個(gè)或多個(gè)屬 性和/或與處理過的索賠相關(guān)聯(lián)的結(jié)果，來定義可以用于識(shí)別和選擇審計(jì)器可能會(huì)感興趣 的其他索賠的搜索標(biāo)準(zhǔn)。更一般而言，與任何感興趣索賠相關(guān)聯(lián)的任何信息都可以用于搜 索、識(shí)別和選擇來自索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202或302中的另一索賠。圖4是示出了根據(jù)本發(fā)明的分析引擎150的實(shí)施方式的元件的框圖。在一個(gè)實(shí)施 方式中，將分析引擎150實(shí)現(xiàn)為位于計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)上的計(jì)算機(jī)可讀組件。在圖4的示例中，分析引擎150包括數(shù)據(jù)提取模塊404和一個(gè)或多個(gè)預(yù)測(cè)模型 214。數(shù)據(jù)提取模塊404可以訪問已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)308，并且提取與正被評(píng)估的每個(gè)索賠相關(guān)聯(lián) 的信息。選定評(píng)估的索賠可以是已付款的或未付款的、已審計(jì)的或未審計(jì)的、未決的或解 決的；通常，無論索賠的狀態(tài)，索賠的任何實(shí)例都可以被評(píng)估?？梢酝ㄟ^各種方式選擇索賠 進(jìn)行評(píng)估。在一個(gè)實(shí)現(xiàn)中，對(duì)所有索賠進(jìn)行評(píng)估。在其他實(shí)現(xiàn)中，僅對(duì)選定的索賠進(jìn)行評(píng)估。 在后一實(shí)現(xiàn)中，索賠可以是隨機(jī)選定的，或者它們可以是響應(yīng)于查詢、規(guī)則或其他指定的選 擇(搜索)標(biāo)準(zhǔn)而選定的。例如，一旦將索賠識(shí)別為潛在有問題的，或在這種索賠已經(jīng)被審 計(jì)并確認(rèn)為有問題的之后，便可以基于該索賠定義參數(shù)來執(zhí)行已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)308(或索賠數(shù) 據(jù)庫(kù)302)的搜索，以便識(shí)別可能有類似問題的其他索賠。上文已經(jīng)提到了用于選擇要處理 的索賠的其他機(jī)制的示例。由這種搜索選定的索賠可以繞開模型214，直接進(jìn)入審計(jì)階段 (例如，審計(jì)器312)。如上文所述，模型214可以用于預(yù)測(cè)索賠是正確的還是不正確的。例如，模型214 可以預(yù)測(cè)每個(gè)索賠中指定的貨幣值是否正確。此外，如這里先前所述，模型214可以標(biāo)記被 預(yù)測(cè)為不正確的用于審計(jì)的索賠；生成與每個(gè)索賠相關(guān)聯(lián)的評(píng)論；以及突出顯示審計(jì)器可 能特別感興趣的索賠的方面。在一個(gè)實(shí)施方式中，如這里之前所述，分析引擎150還包括數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換模塊402，該 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換模塊402可以用于訓(xùn)練過程200來訪問數(shù)據(jù)源202、204和206并生成已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù) 208，并且可以用于開發(fā)過程300來訪問數(shù)據(jù)源302、304和306并生成已轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)308。例 如，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換模塊402可以使用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)。如這里之前所述，審計(jì)可以由人來執(zhí)行。然而，在一個(gè)實(shí)施方式中，分析引擎150 還可以包括可以使用預(yù)建立的審計(jì)規(guī)則自動(dòng)地審計(jì)經(jīng)標(biāo)記的索賠的審計(jì)器312。在一個(gè)這 種實(shí)施方式中，如這里之前提到的，審計(jì)器312用于識(shí)別可能比其他索賠更重要的經(jīng)標(biāo)記 的索賠。也就是說，事實(shí)上，審計(jì)器312可以過濾經(jīng)標(biāo)記的索賠，使得只向人類審計(jì)者轉(zhuǎn)發(fā) 選定的索賠。通常來自審計(jì)器312或來自審計(jì)處理的結(jié)果可以用于識(shí)別要評(píng)估的其他索賠。如這里之前所述，通常還可以將來自審計(jì)器312或來自審計(jì)處理的結(jié)果反饋給訓(xùn)練過 程200來更新模型214。除了剛剛描述的功能，分析引擎150可以提供其他功能。例如，分析引擎150可以 合并允許追蹤需要恢復(fù)或調(diào)整的未付款索賠或已付款索賠的狀態(tài)的功能。例如，分析引擎 150可以包括允許一旦識(shí)別了錯(cuò)誤索賠就自動(dòng)聯(lián)系患者和提供者的功能；換言之，分析引 擎可以生成并且或許發(fā)送標(biāo)準(zhǔn)化形式的信件。同樣，例如，分析引擎150可以提供管理和財(cái) 務(wù)報(bào)告功能。此外，關(guān)于錯(cuò)誤類型和頻率的信息可以由分析引擎150進(jìn)行記錄，使得這種信息 可以隨后用于執(zhí)行根本原因分析或找到新興趨勢(shì)。圖5和圖6是示出了用于處理索賠的計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)方法的實(shí)施方式的流程圖。雖然 在流程圖中公開了特定步驟，但這種步驟僅是示例。也就是說，可以執(zhí)行各種其他步驟或流 程圖中所述步驟的變化。流程圖中的步驟可以通過不同于所呈現(xiàn)的順序來執(zhí)行。此外，流 程圖描述的各種實(shí)施方式的特征可以單獨(dú)使用或彼此組合使用。在一個(gè)實(shí)施方式中，可以 將該流程圖實(shí)現(xiàn)為存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)中的計(jì)算機(jī)可讀指令。首先參考圖5，在塊502中，訪問與索賠集合相關(guān)聯(lián)的第一歷史信息。該第一歷史 信息包括索賠的屬性以及從該索賠屬性導(dǎo)出的信息。具體地，在訓(xùn)練過程期間，第一歷史信 息包括圖2的索賠數(shù)據(jù)庫(kù)202中的信息。在塊504中，訪問第二歷史信息。該第二歷史信息包括前面提到的第一歷史信息 以外的信息。具體地，在訓(xùn)練過程期間，第二歷史信息包括圖2的非結(jié)構(gòu)化的文本數(shù)據(jù)204 和外部數(shù)據(jù)206。在塊506中，使用諸如上文所述的訓(xùn)練過程200 (圖2)，可以將第一歷史信息和第 二歷史信息組合到開發(fā)模型214，這對(duì)預(yù)測(cè)索賠是否正確非常有用。在塊508中，將來自索賠審計(jì)的反饋并入模型214中?，F(xiàn)在參考圖6，在塊602中，訪問索賠的屬性。在塊604中，使用模型214(圖3)來評(píng)估索賠的屬性用于確定該索賠是錯(cuò)誤的概 率。例如，對(duì)正被評(píng)估的索賠計(jì)算得分。在塊606中，如果概率(得分)滿足閾值，那么標(biāo)記索賠用于進(jìn)一步評(píng)估(例如， 審計(jì))來確定索賠是否真的錯(cuò)誤。在塊608中，在一個(gè)實(shí)施方式中，如果索賠被標(biāo)記用于審計(jì)，那么將附加信息(例 如，評(píng)論或解釋)與索賠相關(guān)聯(lián)來促進(jìn)審計(jì)。一般而言，附加信息用于以某種方式突出顯示 可能觸發(fā)審計(jì)的索賠的一個(gè)或多個(gè)屬性。例如，附加信息可以是基于文本的評(píng)論或非文本 的可視提示(例如，可以使用不同的顏色或亮度來突出顯示屬性)。在塊610中，在一個(gè)實(shí)施方式中，如果索賠被標(biāo)記用于審計(jì)，那么在審計(jì)之前確定 對(duì)模型214改進(jìn)的測(cè)量。只有當(dāng)測(cè)量滿足閾值時(shí)，才會(huì)執(zhí)行審計(jì)。換言之，可以做出努力來 識(shí)別重要的索賠，其中重要性可以通過許多方法來定義，并且只審計(jì)更重要的索賠?？傊鶕?jù)本發(fā)明的實(shí)施方式提供了自動(dòng)化的系統(tǒng)/工具，其允許索賠數(shù)據(jù)與包 括來自各種源(包括基于Web的源和數(shù)據(jù)庫(kù))的非結(jié)構(gòu)化的文本/語(yǔ)義數(shù)據(jù)的其他數(shù)據(jù)集 的無縫集成。使用該信息，可以執(zhí)行自動(dòng)化的索賠分析來在索賠解決之前識(shí)別問題，或者在 索賠解決之后調(diào)解識(shí)別的錯(cuò)誤。此外，系統(tǒng)/工具可以從索賠分析的結(jié)果不斷地學(xué)習(xí)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，將會(huì)需要更少的返工，從而降低成本。同樣，隨著準(zhǔn)確度的提高，客戶(患者和提 供者)滿意度將會(huì)提高。錯(cuò)誤可以是無意的或故意的(例如，欺詐)，通過系統(tǒng)地改進(jìn)準(zhǔn)確 識(shí)別錯(cuò)誤的能力，可以更容易地識(shí)別出欺詐索賠。雖然是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中保險(xiǎn)索賠的上下文中進(jìn)行描述，但是根據(jù)本發(fā)明的實(shí)施方式 不限于此。例如，本發(fā)明的多個(gè)方面可以應(yīng)用于其他產(chǎn)業(yè)中的保險(xiǎn)索賠。同樣，本發(fā)明的多 個(gè)方面可以應(yīng)用于在各種類型的產(chǎn)業(yè)中可以定期利用的記錄、文件和其他類型的表格(除 了索賠表格)。已經(jīng)為說明和描述的目的呈現(xiàn)上文對(duì)根據(jù)本發(fā)明的特定實(shí)施方式的描述。它們沒 有旨在窮盡本發(fā)明或?qū)⒈景l(fā)明限制于明確公開的形式，并且根據(jù)上文教導(dǎo)可能進(jìn)行許多修 改和變化。對(duì)實(shí)施方式進(jìn)行選擇和描述以便最好地闡明本發(fā)明的原理和其實(shí)際應(yīng)用，從而 使本領(lǐng)域的其他技術(shù)人員能夠最好地利用本發(fā)明和具有適于特定使用預(yù)期的各種修改的 各種實(shí)施方式。本發(fā)明的范圍旨在由所附的權(quán)利要求及其等效項(xiàng)來限定。
權(quán)利要求
一種計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其具有用于處理索賠的計(jì)算機(jī)可讀組件，所述組件包括數(shù)據(jù)提取模塊，操作用于訪問索賠數(shù)據(jù)庫(kù)以及用于提取與其相關(guān)聯(lián)的信息，所述信息包括所述索賠的屬性；以及多個(gè)預(yù)測(cè)模型，用于評(píng)估從所述索賠數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇的索賠，其中所述預(yù)測(cè)模型可操作用于預(yù)測(cè)索賠的屬性是否不正確，以及如果與所述索賠相關(guān)聯(lián)的屬性被預(yù)測(cè)為不正確的，那么標(biāo)記所述索賠用于審計(jì)，其中所述預(yù)測(cè)模型基于來自先前評(píng)估過的索賠的審計(jì)的反饋進(jìn)行更新。
2.根據(jù)權(quán)利要求1所述的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其中所述預(yù)測(cè)模型使用所述索賠的所述屬 性以及還使用從所述屬性導(dǎo)出的數(shù)據(jù)來評(píng)估所述索賠。
3.根據(jù)權(quán)利要求1所述的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其中所述預(yù)測(cè)模型確定所述索賠的得分， 其中如果所述得分滿足閾值，那么所述索賠被標(biāo)記用于所述審計(jì)。
4.根據(jù)權(quán)利要求1所述的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其中如果所述索賠被標(biāo)記用于所述審計(jì)， 那么在執(zhí)行所述審計(jì)之前確定對(duì)所述預(yù)測(cè)模型改進(jìn)的測(cè)量，其中如果所述測(cè)量滿足閾值， 那么執(zhí)行所述索賠的所述審計(jì)。
5.根據(jù)權(quán)利要求1所述的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其中與所述索賠相關(guān)聯(lián)的信息用于從所述 索賠數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇另一索賠。
6.一種處理索賠的計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)的方法，所述方法包括訪問針對(duì)多個(gè)索賠的第一歷史信息，所述第一歷史信息包括所述索賠的屬性和從所述 屬性中導(dǎo)出的信息；訪問包括不是所述多個(gè)索賠的屬性或從所述多個(gè)索賠導(dǎo)出的信息的第二歷史信息；組合所述第一歷史信息和第二歷史信息來產(chǎn)生模型用于預(yù)測(cè)與索賠相關(guān)聯(lián)的屬性是 否正確；以及將來自所述索賠的審計(jì)的反饋并入所述模型。
7.根據(jù)權(quán)利要求6所述的方法，其中所述第二歷史信息包括非結(jié)構(gòu)化的基于文本的數(shù) 據(jù)和外部數(shù)據(jù)，所述外部數(shù)據(jù)包括沒有包括在所述索賠中的信息。
8.根據(jù)權(quán)利要求6所述的方法，其中所述預(yù)測(cè)包括確定所述索賠的得分；以及如果所述得分滿足閾值，那么標(biāo)記所述索賠用于所述審計(jì)。
9.根據(jù)權(quán)利要求6所述的方法，其中將所述第一歷史信息和第二歷史信息分成用于開 發(fā)所述模型的訓(xùn)練數(shù)據(jù)和用于測(cè)試所述模型的驗(yàn)證數(shù)據(jù)。
10.根據(jù)權(quán)利要求6所述的方法，進(jìn)一步包括使用與所述索賠相關(guān)聯(lián)的信息來定義用 于選擇另一索賠的搜索參數(shù)。
11.一種計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其中嵌入了用于促使計(jì)算機(jī)系統(tǒng)執(zhí)行處理索賠的方法的計(jì) 算機(jī)可讀程序代碼，所述方法包括訪問索賠的屬性，包括貨幣金額的付款請(qǐng)求；使用所述屬性來確定與所述索賠相關(guān)聯(lián)的屬性是錯(cuò)誤的概率；如果所述概率滿足閾值，那么標(biāo)記所述索賠用于進(jìn)一步評(píng)估來確定所述屬性是否錯(cuò) 誤；以及如果所述索賠被標(biāo)記用于所述進(jìn)一步評(píng)估，那么將附加信息與所述索賠相關(guān)聯(lián)，其中所述附加信息用于識(shí)別所述索賠的屬性，其中所述索賠的屬性潛在地是在所述屬性方面出 現(xiàn)錯(cuò)誤的原因。
12.根據(jù)權(quán)利要求11所述的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其中所述方法進(jìn)一步包括從所述屬性 導(dǎo)出數(shù)據(jù)，以及使用從所述屬性導(dǎo)出的所述數(shù)據(jù)來確定所述概率。
13.根據(jù)權(quán)利要求11所述的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其中從包括以下的組中選擇所述附加信 息基于文本的評(píng)論；以及非文本的可視提示。
14.根據(jù)權(quán)利要求11所述的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，其中所述方法進(jìn)一步包括如果所述索 賠被標(biāo)記用于所述進(jìn)一步評(píng)估，那么在執(zhí)行所述進(jìn)一步評(píng)估之前確定對(duì)所述模型改進(jìn)的測(cè) 量，其中如果所述測(cè)量滿足閾值，那么執(zhí)行所述進(jìn)一步的評(píng)估。
15.根據(jù)權(quán)利要求11所述的計(jì)算機(jī)可用介質(zhì)，進(jìn)一步包括基于來自所述進(jìn)一步評(píng)估 的反饋來更新所述模型。
全文摘要
本發(fā)明涉及索賠分析引擎。描述了用于處理索賠(例如，醫(yī)療保險(xiǎn)索賠)的方法和系統(tǒng)。例如，在未付款索賠的付款之前，對(duì)索賠中指定的屬性是否正確做出預(yù)測(cè)。根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果，索賠可以被標(biāo)記用于審計(jì)。來自審計(jì)的反饋可以用于更新預(yù)測(cè)模塊，以便改善那些模塊的準(zhǔn)確度。
文檔編號(hào)G06Q40/00GK101996385SQ20101026064
公開日2011年3月30日 申請(qǐng)日期2010年8月20日 優(yōu)先權(quán)日2009年8月25日
發(fā)明者A·K·埃索, D·菲弗曼, L·J·利扎迪, L·J·簡(jiǎn)特曾, L·R·瓦朗斯, M·S·艾里斯, M·庫(kù)瑪, N·F·霍維爾, R·格哈尼, Z-S·梅 申請(qǐng)人:埃森哲環(huán)球服務(wù)有限公司