專利名稱：用于精確計算醫(yī)療保險計劃中投保人的折扣的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)及其方法
技術領域：
本發(fā)明涉及一種用于精確計算醫(yī)療保險計劃中投保人的折扣的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)及其方法。
背景技術：
醫(yī)療保險計劃，特別是個人醫(yī)療保險計劃的優(yōu)良的管理很顯然對于計劃管理者確保進行中的計劃的財務可行性來說是非常重要的。然而，近年來，在一些國家，醫(yī)療保險計劃的管理出現(xiàn)了以下改變關注于計劃的投保人并鼓勵計劃的投保人保持健康。至今，這在英國并沒有成為可看得出的發(fā)展趨勢。
在第99/1746和2001/3936號南非專利中描述了這個領域的發(fā)展實例，其全部內容結合于此作為參考。
另一種關注于鼓勵計劃的投保人管理他們的索賠的醫(yī)療保險計劃的管理方法是基于支付給醫(yī)療保險計劃的保險費數(shù)額、根據(jù)醫(yī)療保險計劃所作出的索賠數(shù)額、以及與保險計劃有關的激勵機制中投保人的有可能的等級為投保人提供折扣。這種方法總體來說解決了保險中所固有的兩個潛在問題，即，可以激勵投保人索賠的道德風險、以及吸引高危人群來購買保險計劃的不利選擇。
另外，這種方法減輕了個人醫(yī)療保險中獎勵疾病的傾向。
然而，由于很難確定支付給醫(yī)療保險計劃的保險費數(shù)額以及根據(jù)醫(yī)療保險計劃所作出的索賠數(shù)額，所以這種方法的實際執(zhí)行存在技術困難。這是因為，例如，如果投保人改變其計劃選項，則所要支付的保險費數(shù)額就會突然變化。同樣，例如，如果存在已提交但還未處理的索賠或存在尚未解決的索賠，則索賠數(shù)額也會改變。僅簡單地描述已在計算期限內支付了多少保險費、和已向投保人支付了多少索賠，并不能給出用于確定適當折扣的精確數(shù)額。
本發(fā)明提供了一種用于精確計算醫(yī)療保險計劃中投保人的折扣的數(shù)據(jù)和規(guī)則處理系統(tǒng)及其方法。

發(fā)明內容
根據(jù)本發(fā)明，提供了一種用于精確計算醫(yī)療保險計劃中投保人的折扣的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括保險費模塊，適于存取有關醫(yī)療保險計劃的投保人支付的預定期限的保險費數(shù)額的數(shù)據(jù)；索賠模塊，適于存取有關醫(yī)療保險計劃支付給投保人的預定期限的索賠數(shù)額的數(shù)據(jù)，索賠模塊還適于存取數(shù)據(jù)以確定是否存在投保人已提出但還未支付的任何索賠，如果存在，則對還未支付的每個已提出的索賠應用一組規(guī)則，以確定其是否有可能被支付，如果該索賠有可能被支付，則將索賠數(shù)額添加到已支付的預定期限的索賠數(shù)額中；以及折扣模塊，適于接收來自保險費模塊和索賠模塊的數(shù)據(jù)，并使用該數(shù)據(jù)來計算折扣數(shù)額。
優(yōu)選地，該系統(tǒng)進一步包括激勵機制模塊，適于存取有關激勵機制中投保人的等級的數(shù)據(jù)，以及其中，折扣模塊還適于接收來自激勵機制模塊的數(shù)據(jù)，并使用這個數(shù)據(jù)來計算折扣數(shù)額。
優(yōu)選地，折扣模塊適于檢驗從保險費模塊和索賠模塊所接收的數(shù)據(jù)。
索賠模塊還適于確定是否存在已為投保人審定但還未領取的任何索賠，如果存在，則應用一組規(guī)則來確定所審定的索賠的可能數(shù)額，并將索賠的可能數(shù)據(jù)添加到已支付的預定期限的索賠數(shù)額中。
可選地，保險費模塊可以適于確定由醫(yī)療保險計劃的投保人所支付的預定期限的保險費數(shù)額是否為折扣數(shù)額，如果是，則計算如果沒有授予投保人折扣情況下投保人所要支付的數(shù)額的名義數(shù)額(notional amount)，其中，名義數(shù)額用于計算折扣數(shù)額。
索賠模塊可以適于對投保人所提出的索賠數(shù)目和先前時限內投保人所提出的索賠的數(shù)目進行比較，作為進一步的差錯校驗。
保險費模塊優(yōu)選地適于使用計算出的折扣來計算下一年投保人的保險費。
本發(fā)明延伸至計算醫(yī)療保險計劃中的折扣的方法，該方法包括存取有關由醫(yī)療保險計劃的投保人所支付的預定期限的保險費數(shù)額的保險費數(shù)據(jù)；存取有關由醫(yī)療保險計劃支付給投保人的預定期限的索賠數(shù)額的索賠數(shù)據(jù)；
存取另外的索賠數(shù)據(jù)，以確定是否存在投保人已提出但還未支付的索賠，如果存在，則對還未支付的每個已提出的索賠應用一組規(guī)則，以確定其是否有可能被支付，如果有可能被支付，則將索賠數(shù)額添加到已支付的預定期限的索賠數(shù)額中；以及使用所存取的數(shù)據(jù)來計算折扣數(shù)額。
該方法可以包括存取有關激勵機制中投保人的等級的數(shù)據(jù)，并使用該數(shù)據(jù)來計算折扣數(shù)額。
該方法還可以進一步包括檢驗從保險費模塊和索賠模塊接收的數(shù)據(jù)。
優(yōu)選地，該方法可以進一步包括確定是否存在已為投保人審定但還未領取的任何索賠，如果存在，則應用一組規(guī)則來確定所審定的索賠的可能數(shù)額，然后將索賠的可能數(shù)額添加到已支付的預定期限的索賠數(shù)額中。
如果在由醫(yī)療保險計劃的投保人所支付的預定期限的保險費數(shù)額是折扣數(shù)額，則計算名義數(shù)額，名義數(shù)額是沒有授予投保人折扣的情況下投保人將要支付的數(shù)額，其中，該名義數(shù)額用于計算折扣數(shù)額。
該方法還可以進一步包括對投保人提出的索賠數(shù)目和先前時限內投保人提出的索賠數(shù)目進行比較，作為進一步的差錯檢驗。


圖1是醫(yī)療保險計劃中的折扣方法的示意圖；
圖2是根據(jù)本發(fā)明的用于實現(xiàn)圖1所示的折扣方法的系統(tǒng)的示意圖；圖3是與醫(yī)療保險計劃一起使用的激勵系統(tǒng)的示意圖；以及圖4是折扣計算程序用于從執(zhí)行計算所需的各種原始資料中獲取數(shù)據(jù)所采取的措施的示意圖。
具體實施例方式
參考第99/1746號和第2001/3936號南非專利，其全部內容結合于此作為參考，這些文件描述了一種醫(yī)療保險計劃的管理方法，其中，為醫(yī)療保險計劃的投保人提供了多種有關健康的設施和/或服務。這些專利列出了大量的有關健康的設施和/或服務(其實例是得到批準的健身俱樂部或健身房、減肥方案或戒煙方案)。投保人對這些設施和/或服務的使用受到監(jiān)控，并為使用這些設施和/或服務的投保人獎勵點數(shù)。下表概括了賺點數(shù)行為的實例



另外，如這些專利中所述，在激勵機制中定義多個狀態(tài)等級，在這些專利中將這些等級定義為藍、青銅、銀、和金?；讵剟钔侗Ｈ说狞c數(shù)，將這些狀態(tài)等級中的一個分配給投保人，以使得投保人的狀態(tài)等級基本對應于設施和/或服務的使用。
最后，基于投保人的狀態(tài)等級為投保人分配獎勵。然而，在這些專利中預期的獎勵并不總是能刺激到投保人。
大多數(shù)醫(yī)療保險計劃的保險費都會逐年上漲，以與通貨膨脹保持同步，這與投保人是否從醫(yī)療保險計劃中進行索賠無關。因而，刺激投保人的另一種方法是為投保人提供折扣，折扣采取紅利現(xiàn)金回報(cash-back bonus)或減少未來時限內可支付給醫(yī)療保險計劃的保險費的形式。
根據(jù)本發(fā)明，使用由投保人從醫(yī)療保險計劃得到的索賠數(shù)額連同激勵機制中投保人的狀態(tài)等級一起來確定投保人在下一年可支付的保險費。
例如，參考圖1，居住在倫敦的為其配偶和兩個孩子投保的36歲已婚男人可能希望每月支付約￡80。即，全年p＝￡960。如果我們假定在這一年中他索賠￡428用于私人會診，則意味著潛在的可用作下一年保險費折扣的數(shù)額是￡532(￡672-￡428)。
如果還使用了激勵機制，則作為下一年的保險費折扣的￡532的實際百分比取決于投保人如何積極地照顧他們自己的健康。從25％的最小值直到全部的￡532。因而，可以將這個數(shù)額的全部100％用于減少下一年的保險費?？蛇x地，投保人可以取得50％的現(xiàn)金折扣。
在這種情況中，折扣等級更接近25％還是更接近100％完全取決于投保人的狀態(tài)。每個人都要從作為青銅投保人開始，并且即使他們不另外做任何事來改善他們的健康狀況，他們也會被授予25％的青銅投保人折扣率。因而，在上述實例中，投保人通常會有資格從下一年保險費中少付￡133。但是，幾乎不費吹灰之力，投保人就可以享受具有高達100％折扣的金或白金狀態(tài)，如下面的示例性表格所示

實質上，上述的醫(yī)療保險計劃的管理方法集中在投保人身上并且激勵投保人關心他們自己的健康。
為了實施上述方法，有必要提供一種能夠計算折扣的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。
然而，由于很難確定支付給醫(yī)療保險計劃的保險費數(shù)額以及從醫(yī)療保險計劃取得的索賠數(shù)額，所以這種方法的實際實施存在技術困難。這是因為，例如，如果投保人改變他們的計劃選項，則所要支付的保險費數(shù)額會突然改變。同樣，例如，如果存在已經(jīng)提出但還未處理的索賠或如果存在有爭議的索賠，則所取得的索賠數(shù)額可能會改變。僅簡單描述已在給定期限內支付了多少保險費和已向投保人支付了多少索賠，并不能給出用于確定適當折扣的精確數(shù)額。
本發(fā)明以計算機系統(tǒng)的示例性形式在機器中實施，在上述計算機系統(tǒng)中存在一組用于使該機器執(zhí)行本發(fā)明的方法的指令。在可選實施例中，該機器作為獨立設備運行、或可以將其連接(例如，聯(lián)網(wǎng))至其他機器。在聯(lián)網(wǎng)配置中，該系統(tǒng)可以在服務器-客戶機網(wǎng)絡環(huán)境中作為服務器或客戶機運行、或在對等(或分布式)網(wǎng)絡環(huán)境中作為對等機器。機器可以是服務器計算機或任何可以執(zhí)行用于指定機器將要采取的動作的一組指令(序列或其他)的機器。另外，雖然以下僅參考了單個的機器，但是術語“機器”還可以包括用于單獨或聯(lián)合執(zhí)行一組(或多組)指令以執(zhí)行本文所述的方法中的任何一個或多個方法的機器的任何集合。
示例性計算機系統(tǒng)一般包括通過總線互相通信的處理器(例如，中央處理單元(CPU)、圖形處理單元(GPU)、或兩者)、主存儲器、和靜態(tài)存儲器。計算機系統(tǒng)可以進一步包括視頻顯示單元(例如，液晶顯示器(LCD)或陰極射線管(CRT))。計算機系統(tǒng)還包括字母數(shù)字輸入設備(例如，鍵盤)、光標控制設備(例如，鼠標)、磁盤驅動單元、信號發(fā)生設備(例如，揚聲器)、以及網(wǎng)絡接口設備。
磁盤驅動單元包括其上存儲了包含有本文所述的任意一個或多個方法或功能的一組或多組指令(例如，軟件)的機器可讀介質。在計算機系統(tǒng)執(zhí)行軟件的過程中，軟件也可以完全或至少部分地存在于主存儲器和/或處理器中，其中，主存儲器和處理器也構成機器可讀介質。
還可以經(jīng)由網(wǎng)絡接口設備通過網(wǎng)絡來傳送或接收軟件。
雖然示例性實施例中所示的機器可讀介質是單個介質，但是術語“機器可讀介質”應該包括用于存儲一組或多組指令的單個介質或多個介質(例如，集中式或分布式數(shù)據(jù)庫、和/或相關的高速緩存或服務器)。術語“機器可讀介質”還應包括能夠存儲、編碼、或承載由機器執(zhí)行的一組指令并且使該機器能夠執(zhí)行本發(fā)明的任意一個或多個方法的任意介質。因此，術語“機器可讀介質”應該包括但不限于固態(tài)存儲器、光和磁介質、以及載波信號。
參考圖2，實施本發(fā)明的機器包括保險費模塊10、索賠模塊12、和可能的激勵模塊14。所有的這些模塊都可操作地連接至用于計算所計算出的折扣18的折扣模塊16。
另外，上述模塊可以形成用于實施醫(yī)療保險計劃的較大系統(tǒng)的一部分。
首先參考保險費模塊，應了解可以計算任意預定期限(例如，每月、每季、每半年、或每年)內所要支付的保險費。假設在優(yōu)選實施例中，將按年計算可支付的保險費。在這種情況下，之前的預定期限將是前一年。
當?shù)谝淮蝿?chuàng)建時，要計算保險單上的保險費。另外，由于保險單接下來的某些變化就要進行重新計算。保險費計算將基于管理改變(administration change)的生效日期生成保險費的改變。
在通過雇主將保險計劃賣給一群人的情況下，會出現(xiàn)另外的復雜性。相較于賣給個人的計劃，這些計劃在保險費和可用保險費(applicable benefits)方面有所不同。在這些情況下，管理的關鍵特征在于，為雇主提供僅給投保人的保險供款的一部分投保的選項(也稱為“分割”或“彈性”計費)。這實際上是一種按照固定百分比或其他數(shù)學函數(shù)來在雇主和雇員之間分割每個投保人的保險費的方法。當雇主選擇投保相關保險費的百分比時，分割還可以以投保人家屬為基礎。另外，雇主可以支付某種計劃下所投保的費用，使得雇員如果需要就要自己升級并支付差額?？傊椭鲝男剿锌鄢晒蛦T支付的保險費，其中，雇主由于執(zhí)行這個征收功能而能夠得到任意折扣。在計算系統(tǒng)中對這種交易的所有記錄進行了說明。
保險費模塊16被設計來將全部保險費“分割”成用于各個支付方的多個部分(例如，投保人部分、雇主部分等)。這種計算是以上述描述的數(shù)據(jù)和規(guī)則的結合為基礎的。將這些規(guī)則總結如下1)計算確定從投保人數(shù)據(jù)參考得到的計費類別和保險費計劃。另外的規(guī)則基于該數(shù)據(jù)的可能排列來確定接下來的措施順序2)然后以支付方、保險費部分、分割序列(split sequence)的順序來處理每個步驟3)將該步驟應用于相同部分的每份保險費數(shù)額、將該步驟應用于每個家屬的相同類型的保險費數(shù)額4)根據(jù)為特定雇主所建立的規(guī)則定義來計算分割數(shù)額。這可以完全是用戶指定的數(shù)額、或這個保險費數(shù)額的百分比、或通過值等攜帶的類似表查找的更復雜的類型5)基于為每個部分定義的層級，計算同一部分或同一方的家屬數(shù)額類型。以與用于首要投保人的比率相同的比率來計算用于這一方的分割數(shù)額6)對于保險費子部分(sub-component)的“雙親”來說，將計算出的每個數(shù)額添加到累加總計，從而執(zhí)行對于同一方來說雙親數(shù)額等于兒女數(shù)額之和的規(guī)則。
保險費部分的一般定義保險費計算功能的核心在于數(shù)據(jù)和系統(tǒng)中，并被設計用于在給定期限內提供實時的個人和累加保險費供款。費率表被保存并被參考來確定已為其調用了計算的投保人的可用費率。根據(jù)不同的投保人選項來確定這些保險費費率，這些選項包括1)計劃選項2)投保人的年齡3)投保人的狀況4)吸煙者/不吸煙者狀況5)醫(yī)院病房等級6)醫(yī)院的位置(倫敦內/外)然后，再次基于投保者選項(諸如絕對免賠限度等級、醫(yī)院病房等級等)，將風險因素結合到該保險費費率中。這種風險因素的計算會造成加載到以上確定的保險費費率上的風險。然而，最新調整的保險費數(shù)額還要受到諸如保險費稅的附加的額外保險費的影響。將這些額外保險費中的每一項都作為各自單獨的部分保存在保險費分類帳中，以使其在需要時可以被單獨公開?；谧鳛榈叫律虡I(yè)應用程序中的輸入的投保人所作的選項來自動存儲和計算以上所有項?？梢栽谝粋€月中的任意一天來對上述部分中的任意一項進行有效改變，因而保險費可以以“任意日期”為基礎而改變。
這個設計的適應性延伸到指定諸如“風險保險費”、“管理費”、“額外開支”的一般類型的保險費部分的方法?？梢愿鶕?jù)每個雙親類型的樣板來生成子部分。低索賠紅利被配置來從其保險費計算中包括或排除各種部分類型。
現(xiàn)在參考索賠數(shù)額的計算，由于在從接收到解決的處理索賠過程中存在多個步驟，所以醫(yī)療保險計劃的系統(tǒng)是以一收到索賠就獲得索賠鑒定為基礎的。因而，將獲取索賠的任務分為“標題獲取(header capture)”階段和“數(shù)據(jù)行獲取(line capture)”階段，其中，“標題獲取”階段在即使沒有用電子學方法獲取所有數(shù)據(jù)的情況下使得索賠處理的跟蹤能夠繼續(xù)下去。
醫(yī)療保險系統(tǒng)還包括用于將索賠譯成標準獲取格式的模塊。這使得無論接收方法如何，索賠都可以被盡快識別出來?？梢酝ㄟ^郵件、電子郵件、傳真(Fax)、人工遞送或用電子學方法來接收索賠。
這個系統(tǒng)已被設計來將索賠的映象(image)自動插入到工作流程流水線中。為了達到此目的，必須首先得到關于索賠的背景。由于所有索賠都需要預先核準，所以這個步驟的目的在于找到相應的核準數(shù)據(jù)，以及執(zhí)行一系列自動數(shù)據(jù)比較。在核準時，將從通知方獲得以下數(shù)據(jù)投保人的身份證明、臨床顧問醫(yī)生或醫(yī)院的身份證明、表示臨床標準(憑借其被授予核準)的臨床代碼組、以及臨床治療的預期日期和次數(shù)。(在復雜情況中，作為病例管理和其他通信的功能，可以在核準之后修改該數(shù)據(jù))。
索賠的背景化是一種使得關于索賠的數(shù)據(jù)與預存在的數(shù)據(jù)組相匹配的手段。在很多情況中，這種匹配并不準確，而需要一系列的規(guī)則來自動進行關聯(lián)。這些規(guī)則基于下列標準組●臨床代碼并不匹配期望的代碼組，但由于多種原因而依然有效(這個編碼可以在臨床上相似，或可以以診斷格式而不是以程序格式來編碼)●服務提供者可以在某些方面歸為期望的提供者例如，同一醫(yī)院群體、或既單獨又合伙工作的醫(yī)生
●投保人和醫(yī)生的識別符(identfier)可能不正確或不完整可以基于觸發(fā)規(guī)則庫中的一系列規(guī)則來自動或部分地解決諸如此類的情況。
在其他情況中，可以改為應用獨立的一組規(guī)則例如，可以缺少臨床代碼，但是索賠僅視病例而定。該系統(tǒng)將執(zhí)行這個和其他的檢查，以確定盡管數(shù)據(jù)缺失是否還可以進行病例索賠。在所有情況中都存在限定的最小數(shù)據(jù)組，沒有該數(shù)據(jù)組索賠就不能被背景化。
如果沒有一個規(guī)則能夠執(zhí)行絕對關聯(lián)，則該系統(tǒng)可以將索賠發(fā)送給能夠執(zhí)行這種關聯(lián)的一方。
關于所獲取的索賠的中間判斷服從于結合到系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和算法中的多個規(guī)則。下圖示出了在整個索賠流水線的背景中的判斷規(guī)則。
從原始發(fā)票的圖像中獲取發(fā)票的格式化文本。所獲取的詳細資料包括提供者、投保人、服務日期、程序、以及索賠數(shù)額。
然后，檢查下列各項1.提供者是已注冊的、有效的、且沒有被標記有欺詐行為。
2.成員和家屬關系存在，沒有終止。
3.程序代碼存在并且適于計費提供者。
如果服務日期落在特定家屬的核準的住院治療的準入和清帳日期內，那么就將發(fā)票與該事件相互鏈接。
確定發(fā)票每行的最大收費和經(jīng)過協(xié)議/標準的收費。有關支付多少的規(guī)則通常都與這些最大收費和費率有關。收費計算受到諸多因素的影響，諸如所進行的程序、提供者及其網(wǎng)絡協(xié)議等。
該系統(tǒng)檢查在為當前發(fā)票提供資金之前，還沒有被預先付給發(fā)票。用于確定發(fā)票行是先前支付行的真實復制的標準對于每個醫(yī)療合同(speciality)都是不同的。例如，程序代碼、提供者、投保人、家屬、和服務日期在被認定是真實復制之前必須通過兩個GP發(fā)票行完全匹配，但是對于病理(pathology)發(fā)票來說，與家屬數(shù)目無關。自動拒絕真實副本。
如果發(fā)票內違反了臨床計費規(guī)則，則拒絕發(fā)票行。例如，可能存在兩個病理程序代碼。一個程序代碼是用于一組測試的，而第二個程序代碼是用于包括在第一程序代碼下的該組測試中的特定測試。提供者在發(fā)票上對兩個程序計費是不正確的。
當投保人加入時，承保過程可以確定某時間期限的某些條件排除了投保。例如，一般的特定投保人的承保除外責任可以排除兩年內所有投保。如果投保人具有諸如糖尿病的在先存在的疾病，則可以在某時間期限內應用特定疾病除外責任。不支付有關承保疾病的所有發(fā)票。在某些情況下，路由選擇算法將確定是否確保獲得了人員的身份驗證?？蛇x地，可以使用“延期償付”承保，從而就不用提前進行任何調查，一直推遲到投保人患有臨床疾病為止。正常承保過程然后將在以后的時間內相繼發(fā)生。
存在關于不支付產品專有發(fā)票的規(guī)則。這些規(guī)則可以是來自產品的企業(yè)或風險管理所有者的臨床決定或保險費決定。例如，不投保每天的牙科和不孕治療。在計劃、程序代碼或類別、醫(yī)藥代碼、提供者、業(yè)務類型、年齡范圍等方面限定這些規(guī)則。這些規(guī)則基本上都是系統(tǒng)的固有部分。在存在根據(jù)臨床代碼進行編碼的產品規(guī)則的情況下，該系統(tǒng)將警報原因代碼添加到關于除外責任程序的發(fā)票行。除非評估人認可該決定，否則該系統(tǒng)將不會拒絕作為產品除外責任的發(fā)票行。
支付給發(fā)票行的數(shù)額可以受到限制的約束。發(fā)票行將積累的可用限制將通過程序代碼、執(zhí)業(yè)類型、或事件認可類別來識別。
如果投保人選擇了按年的絕對免賠限度，則系統(tǒng)將不對每個家屬的絕對免賠限度數(shù)額的值支付發(fā)票。對絕對免賠限度數(shù)額的累加將與接收發(fā)票的順序一致。在某些情況下，可以自動重寫這個規(guī)則。將要支付的數(shù)額將被累加到絕對免賠限度，即，不需要是完全的索賠數(shù)額，且并不是將永遠不會被該計劃投保的發(fā)票。
如果投保人已經(jīng)選擇了具有關于特定住院程序的扣除條款的計劃，則不會對對應于特定程序的核準事件的醫(yī)院發(fā)票支付扣除條款數(shù)額。
投保人或雇主可以由于諸如保險費的未支付或欺詐的原因而中止他們的發(fā)票的支付。可以自動更新流水線中的索賠狀態(tài)。
在治療開始之后3個月才接收到的發(fā)票被認為提出支付太晚。
將公布出被認為是“網(wǎng)絡中”的醫(yī)院的清單。網(wǎng)絡中的醫(yī)院將包括倫敦內和倫敦外的醫(yī)院的選擇。當投保人拿出保險單時，他或她可以選擇是否要把倫敦的醫(yī)院加入到他們的網(wǎng)絡中醫(yī)院的清單中。如果投保人允許入網(wǎng)絡外的醫(yī)院(當沒有選擇這個選項時的倫敦醫(yī)院、或不在備咨詢的健康清單中的醫(yī)院)時，將存在可用于醫(yī)院帳目的病人自費部分。在網(wǎng)絡醫(yī)院之外的醫(yī)院，每天將支付￡400。其他病人自費部分選項包括30％的病人自費部分，對于該事件的扣除條款；或者等價于在網(wǎng)絡中醫(yī)院發(fā)生的住院成本的支付情況。在規(guī)則庫中對這些規(guī)則進行了編碼。
投保人可以從幾個病房等級中進行選擇?；镜燃墳闃藴实乃饺瞬〈病Ｊ滓燃壷父叩纳虡I(yè)中心的醫(yī)院(market hospital)或標準醫(yī)院中的較好房間。不是所有的醫(yī)院都提供兩種病房等級，所以網(wǎng)絡中醫(yī)院的投保人的選項受限于他們病房等級的選擇。無論實際上使用的是哪個病房等級，投保人將根據(jù)他們病房等級的選擇來支付每天的費用。
如果投保人選擇在非私人的NHS機構中治療，并且該治療為他們的計劃所投保，則授予該投保人NHS現(xiàn)金津貼。NHS清帳表將被當作所提交的發(fā)票，并且將向投保人支付每天的費用。
經(jīng)核準的醫(yī)院審定是支付的一種保證。一組元規(guī)則(meta-rule)被嵌入到規(guī)則邏輯中，以解決保證的但違反其他標準的索賠沖突。
除非發(fā)票上有投保人已支付的指示，通常都會向服務提供者或醫(yī)院支付費用(在兩次支付費用的情況下，將所支付的費用退還給投保人)。
索賠裁決系統(tǒng)將檢查是否適合為人工評價發(fā)送發(fā)票。元規(guī)則確定是否可以將在先規(guī)則應用作為約束、或確定是否應單獨應用警告以及為人工評價發(fā)送索賠。工作流程系統(tǒng)在恰當?shù)臅r將索賠發(fā)送到傳送至人工評價庫中。
圖3示出了軟件模塊的互連方式，其中，這些軟件模塊結合來執(zhí)行與激勵程序中的點數(shù)和狀態(tài)分配有關的任務。下文中將該程序稱為VitalityTM程序。
可以將Vitality(生命力)合伙人分成提供有關健康的服務(收益點數(shù))的那些合伙人或以特惠費率對Vitality投保人提供商品或服務的保險費合伙人。給定合伙人都可能屬于這兩種類型中。
只受益(benefit-only)合伙人通常僅與金融等級的管理系統(tǒng)通信，而與Vitality點數(shù)無關。Vitality(健康帶菌者的部分)網(wǎng)站有利于與這些使得投保人能夠挽回利益的合伙人通信。這會在“網(wǎng)上商城”環(huán)境中通過電話或電子方式的營銷的零售點發(fā)生。
一些合伙人向投保人提供有關健康的服務，在這種情況下，投保人處于點數(shù)累加狀態(tài)。其他合伙人基于通過點數(shù)積累活動達到的狀態(tài)等級來提供特惠費率的商品和服務。在所有的情況中，基于合同的需要和合伙人的技術能力，在Vitality管理系統(tǒng)和合伙人系統(tǒng)之間進行數(shù)據(jù)傳輸。
為了迎合多種情況，Vitality系統(tǒng)軟件提供一組五個不同的通信模板，以方便與各合伙人進行數(shù)據(jù)交換。因而，可以在不額外開發(fā)或集成的情況下，僅通過應用適當軟件模塊和通信協(xié)議就可以實現(xiàn)與新合伙人的通信。下面描述各種方法1.基礎交換協(xié)議-當Vitality合伙人需要經(jīng)常存取整個Vitality投保人庫的綜合詳細資料時使用。該協(xié)議使用多種機制來確保數(shù)據(jù)流通以及最小化數(shù)據(jù)量。其他算法確保及時校正傳輸誤差，因而，從而確保在交易點(通常簽約參加特定業(yè)務)所有數(shù)據(jù)的可用性。
2.指令交換協(xié)議-當不需要整個數(shù)據(jù)組，但是當基于需要知道而傳送用于將發(fā)生的一組活動的詳細指令時使用。例如，這會在投保人沒有任何預先通知就注冊特定服務時發(fā)生。該協(xié)議的核心在于將復雜(可能是重疊且矛盾的)指令變?yōu)閱蝹€統(tǒng)一的傳輸消息的機制。這又利用了規(guī)則引擎，而規(guī)則引擎使用能夠表達各種核心和邊界條件的專門規(guī)則。
3.網(wǎng)絡服務協(xié)議-這涉及對合伙人的系統(tǒng)進行修改，以直接與主機網(wǎng)絡服務器進行接口。使用預置的算法傳輸相關交易數(shù)據(jù)，而不需要合伙人軟件的用戶對此完全了解。這些算法利用能夠容易定制來到各個數(shù)據(jù)交換協(xié)議的需要的高度組建化(componentised)代碼。
4.調制解調設備協(xié)議-如果合伙人系統(tǒng)不可配置成網(wǎng)絡服務協(xié)議(或不存在系統(tǒng))，則可以使用專用的硬件設備。啟動該設備(通常是通過零售合伙人)，以將交易數(shù)據(jù)和使用信息傳送至Vitality主機系統(tǒng)。在這種情況中，使用了鏈接設備與普遍的電話網(wǎng)絡的調制解調器。可用的接收軟件模塊對通過該通道到達的數(shù)據(jù)進行翻譯和存儲。
5.聯(lián)機協(xié)議-在交易量十分低、并且不能集成到現(xiàn)存合伙人系統(tǒng)的情況下，通過特定的合伙人網(wǎng)站幫助進行數(shù)據(jù)交換。合伙人(安全地)進入站點，并通過與專用的用戶接口的交互來傳輸所有相關數(shù)據(jù)。這個接口將利用為此而專門設計的可重復使用的軟件組件。
可以依靠通信從多方參與的合伙人處、或通過經(jīng)由人工、電話、或其他電子裝置與投保人的直接通信來賺取點數(shù)。相關索賠數(shù)據(jù)存儲在索賠管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中。責任在于系統(tǒng)要通知可能相關(相關性的仲裁程序是在點數(shù)計算模塊內所激發(fā)的規(guī)則)的醫(yī)療服務的Vitality點數(shù)計算模塊。
索賠模塊通常以預定間隔輪詢它的數(shù)據(jù)，并將特定醫(yī)療服務(由服務代碼指定)的出現(xiàn)傳輸至Vitality模塊。輪詢程序是高速優(yōu)化模塊。
基于通過上述協(xié)議之一從合伙人接收到的數(shù)據(jù)來分配點數(shù)。計算的頻率是所規(guī)定的服務等級的函數(shù)，僅受到確保無誤差傳輸所需的時間限制。在很多情況下，只要發(fā)生輸入的交易的處理和驗證，就分配點數(shù)。
點數(shù)分配是以用于指定與特定活動相關的點數(shù)的一組通用的用戶驅動數(shù)據(jù)表為基礎的。補充規(guī)則引擎用于實施更復雜的規(guī)則以及元規(guī)則。
復雜的規(guī)則公式的實例三年期限內僅一次膽固醇測試授予5000點；以5個月為間隔每年2次健康評估；如果3個月內少于10次鍛煉則取消去健身房的資格。通過java“策略”在規(guī)則庫中實施諸如此類的復雜規(guī)則。這些都是很容易插入任意環(huán)境(surrounding)規(guī)則基礎中的自測組件。
規(guī)則策略的子集是三層限制引擎，其確保點數(shù)的分配不會超過預定閾值和子閾值。
Vitality狀態(tài)(例如，“青銅”、“銀”、“金”、“白金”)的主要決定因素是在投保人的保險業(yè)務量中增加的點數(shù)。然而，這還受強迫接受Vitality合同本身所隱含的大量規(guī)則、以及存在于相關個人醫(yī)療保險保險單中的規(guī)則的影響。
Java規(guī)則引擎實施在多個等級處可擴展的這些規(guī)則，一直到個人投保人規(guī)則。這意味著可以建立新規(guī)則來覆蓋整個投保人總體、一組雇主(例如，工業(yè)類型)、個人雇主、個人投保人、或乃至個人的家屬。
這個機制還為群體考慮了特殊規(guī)則的強迫接收。例如，可以通過添加可用規(guī)則或元規(guī)則，獎勵給特定組投保人(例如，那些患有指定慢性病的投保人)更高的Vitality等級。
理論上，低索賠紅利應該正好在保險單的續(xù)訂日期完成。然而，由于下列兩個原因，這是不可能的第一，必須與投保人進行溝通，以使投保人明白由紅利產生的利益優(yōu)選權；第二，續(xù)訂前必須留有“結算(cut off)”時間，以使軟件能夠進行所需的計算。最好使結算點盡可能地接近實際續(xù)訂時間，以確保投保人計有最大點數(shù)，計算中包括已接收到所有索賠、以及任何保險費調整。
為了確保達到有效的近似，從計算模塊請求所有索賠、點、以及保險費活動的“簡短描述”。該模塊向對應于這三個子系統(tǒng)的模塊發(fā)送消息，并請求對用在紅利計算中的所有三個算子進行立即的狀態(tài)檢查。
下面各段落進一步深入研究通過計算模塊16執(zhí)行的功能。該模塊控制從正確序列中的相關子系統(tǒng)中獲得相關信息所需的所有必要活動。
該計算模塊利用“工作流程”順序，其調用環(huán)境系統(tǒng)中的函數(shù)，以獲得供折扣公式使用的必要值。其使用這些值，結合內置智能的應用程序來計算新的保險費。下面參考圖4a-4c概述這些步驟。
獲取保險費紅利計算模塊向保險費系統(tǒng)發(fā)送消息。獲取自從執(zhí)行最后的這種計算所支付的所有保險費的總和。然后，對返回值進行某些檢查，以解決下列問題●確保使用“名義”保險費來確定用于計算的值。由于所使用的保險費是在前一年沒有施行折扣的情況下投保人將支付的數(shù)額，所以其在兩個以上的保險單年度中是相關的。因而，計算模塊參考上一年的計算來確定緊接在折扣計算之前的期限內不存在任何這種折扣。如果存在，則不使用所支付的實際保險費，而是向保險費模塊發(fā)送消息，以像不存在折扣一樣，計算該投保人的名義保險費(包括計劃改變、家庭改變)。作為檢查，將考慮中的本年百分比折扣應用于實際支付的保險費，并將其與第一值進行比較。如果他們不匹配，則在手動檢查過程中中止計算。自動消息將被發(fā)送至負責解決該不一致的一方。
●保險費比之前的計算高還是低？如果低，則發(fā)送附加信息，以確保引起該改變的所發(fā)生的適當事件。這可以是投保的改變或家庭組成的改變。
●如果大約在計算時發(fā)生保險費變動，則存在關于用在公式中的保險費的確切額的某些疑問。在這種情況下，一些假設是必要的，以使得計算能夠繼續(xù)下去。平均數(shù)和其他“平滑”策略的使用有助于正確的保險費總和的近似，從而有助于正確的紅利數(shù)額的近似。
●計算程序必須考慮可能存在于由健康保險單所投保的家庭單元的組成中的任何變動。計算模塊必須仔細分析對于保險項目來說變得不合格的結婚、離婚、以及家屬和孩子的增加。這使得計算模塊能夠在詳細審查期限當中，將計算公式的變量應用于由保險單所吸引的累計保險費。計算模塊能夠向保險費子系統(tǒng)查詢該數(shù)據(jù)，然后了解其以用于紅利確定的目的。
獲得索賠紅利計算模塊如下向索賠模塊子系統(tǒng)發(fā)送請求1.預核準(preauthorisation)子系統(tǒng)這將以使得紅利計算模塊確定該系統(tǒng)中余留的未決索賠風險的等級的數(shù)據(jù)作為響應。然后，計算模塊將該年內投保人的所有臨床事件分成三類a.結束的臨床事件(支付了所有索賠)b.正在發(fā)生的臨床事件(已部分支付了索賠)c.通知并審定，但仍未索賠的臨床事件。
然后，紅利計算模塊將利用規(guī)則來確定將要在其計算中使用哪個索賠。適用于不同臨床情況的費用基于相關的臨床預見性而不同。例如，在可接受的誤差范圍內，扁桃體切除術的花費通常相同。又例如，諸如可以完成髖關節(jié)置換術的某些住院治療，但是計算模塊包括表明期望一定量的后續(xù)物理治療的臨床知識。在這種臨床情況下，在與審定本身相關聯(lián)的某一標準下，紅利計算中可能會包括未完成事件的索賠。
2.索賠子系統(tǒng)與保險費一起，支付給投保人的索賠的精確總數(shù)是紅利計算中的主要運算量。計算模塊將請求在某個時間期限內所支付的所有索賠。然后，在由預核準子系統(tǒng)返回的時候，將檢查臨床事件的所有索賠。與事件無關的索賠可能表明誤差。該模塊包括多個規(guī)則，以將潛在誤差傳送(escalate)至能夠解決他們的各方。
計算模塊還對特定投保人的索賠總數(shù)與先前時間期限內(一般是前一年)的總數(shù)進行比較。這個值隨著時間推移的顯著變化表示額外的誤差。在知道投保人將遭受預計會引起治療(以及因而產生索賠)的健康事件的某些情況下，通過計算模塊將計算期限內的總索賠的減少標記為用于研究的潛在區(qū)域。
索賠量的增加可能是由于除了身體狀況不佳以外的其他因素。例如，投保人可能已經(jīng)增加了在那個保險單上的投保人數(shù)。對于大的索賠量，計算模塊將向附加的子系統(tǒng)發(fā)送消息，以試圖使索賠總數(shù)與單獨個人和/或臨床環(huán)境能夠一致。
如果在預核準和索賠之間的比較產生了一些差異，那么紅利計算程序將嘗試“平滑”索賠，以使其與記錄在系統(tǒng)中的臨床數(shù)據(jù)一致。例如，如果存在由于預核準的臨床事件導致的某個索賠總數(shù)的預期(其中，對于預核準的臨床事件來說，沒有收到索賠)，則計算模塊將假定允許其處理使不受欺騙的索賠，就好像已經(jīng)順利接收了這些索賠，即，與預期一致。
獲得點數(shù)、狀態(tài)已在紅利計算期限內，通過軟件記錄了所有的點數(shù)累積活動。計算模塊需要用于基于多個標準來重新計算“狀態(tài)”等級的總點數(shù)。
●對于簡單情況來說，狀態(tài)是點范圍的函數(shù)，點范圍賦予投保人的某種“顏色”狀態(tài)。
●在投保人可能已經(jīng)結婚或離婚(或離婚，然后再婚)的情況下，需要更加復雜的計算。由于單身和家庭的狀態(tài)閾值不同，因此在先等級函數(shù)重新計算特定保險單所需的閾值等級。這將是計算期限內的相對于所賺點數(shù)的最終狀態(tài)等級。
●甚至可能存在計算軟件可以通過某些規(guī)則的應用來解決的更加復雜的情況。例如，已婚男人可能離婚，并且他的前妻可能嫁給另一個投保人(選擇轉到該保險單)。在這種情況下，妻子離婚前所賺取的點數(shù)在計算期限中需要通過兩個保險單來進行分配。根據(jù)原始點數(shù)獲取活動的種類，利用完全不同的公式進行分配。此外，對施加了最大容許點數(shù)的活動來說，需要得出可用的限度，以計算用于該保險單的最終點數(shù)分配。
計算紅利數(shù)額直到已經(jīng)識別和解析出上述參數(shù)之前，紅利計算模塊16將不會繼續(xù)進行最后的計算模塊。紅利計算模塊具有能夠確定已進行到整個計算的什么程度的能力，并可以使得所執(zhí)行的整組部分活動變得顯而易見。另外，計算模塊將自己確定為下列狀態(tài)之一完成-簡單計算，沒有其他的問題未完成，但一些未決的問題可能會自動解決未完成，但有一些需要人為干預的不嚴重問題未解決，仍有嚴重問題一旦計算出來投保人可得到的紅利，就根據(jù)保險單(個人、團體)的種類以及個人所進行的選擇(折扣、現(xiàn)金回報)而對投保人可得到的紅利進行多次改變。這在別處有所描述。
然后，可以計算出下一年的保險費。于是，這成為了諸如年齡、性別、地理和投保人已購買的投保的常規(guī)元素的函數(shù)。如本文所述，添加其上的元素將是前一年所要支付的保險費、索賠歷史記錄和生活方式歷史記錄。
得到保險單消息根據(jù)上述處理和規(guī)則，可用的低索賠折扣的計算會產生將支付給保險單的可得到的值。然后，必須將這個數(shù)額告知給投保人。然而，還要配備計算模塊，以辨別趨勢以及確定(formulate)對投保人的適當反應。
例如，如果保險費逐年顯著升高(即，投保人得不到折扣)，則這可歸因于以下多個因素之一●Vitality狀態(tài)急劇下降，索賠正常在這種情況下，計算模塊將得出已縮減或停止了哪個賺點活動，并確定對投保人的適當反應。這將包括提醒要比前一年的同樣情況中更頻繁地去健身房。然而，需要將其與索賠數(shù)據(jù)進行比較，以確保不會產生不適當?shù)南⒗?，人已實施過嚴重的髖關節(jié)手術或更嚴重的手術。
●Vitality狀態(tài)正常，高索賠歷史這對后來經(jīng)歷嚴重臨床情況或其他可選則的外科手術的低索賠人來說是非常正常的情況。這種情況下的正確反應是使用整個紅利分成機制如何起作用的提醒來表明知道要進行索賠，以使投保人可以設置并獲得下一年的更加有利的費率。
●混和模型-減輕對所所得點數(shù)的改變和索賠在這種情況下，將重點放在更一般的主題上，而不僅僅是放在賺點數(shù)和索賠問題上。
因而，數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)使得醫(yī)療保險計劃的管理者能夠計算出下一年的保險費，下一年的保險費基本上與投保人已從保險計劃中索賠的數(shù)額以及與導致點數(shù)賺取有關健身和健康活動的相結合。
權利要求
1.一種用于精確計算醫(yī)療保險計劃中的折扣的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，所述系統(tǒng)包括保險費模塊，適于存取有關所述醫(yī)療保險計劃的投保人支付的預定期限的保險費數(shù)額的數(shù)據(jù)；索賠模塊，適于存取有關由所述醫(yī)療保險計劃支付給所述投保人的所述預定期限的索賠數(shù)額的數(shù)據(jù)，所述索賠模塊還適于存取數(shù)據(jù)，以確定是否存在任何投保人已提出但還未支付的索賠，如果存在，則對還未支付的每個所提出的索賠應用一組規(guī)則，以確定其是否有可能被支付，以及如果所述索賠有可能被支付，則將所述索賠數(shù)額添加到已支付的所述預定期限的索賠數(shù)額中；以及折扣模塊，適于接收來自所述保險費模塊和所述索賠模塊的數(shù)據(jù)，并使用所述數(shù)據(jù)來計算折扣數(shù)額。
2.根據(jù)權利要求1所述的系統(tǒng)，進一步包括激勵機制模塊，適于存取有關激勵機制中的所述投保人的等級的數(shù)據(jù)，以及使用所述數(shù)據(jù)來計算所述折扣數(shù)額。
3.根據(jù)權利要求1或2所述的系統(tǒng)，其中，所述折扣模塊適于檢查從所述保險費模塊接收的所述數(shù)據(jù)和從所述索賠模塊接收的所述數(shù)據(jù)。
4.根據(jù)前述權利要求中的任一項所述的系統(tǒng)，其中，所述索賠模塊還適于確定是否存在已為投保人審定但還未領取的索賠，如果存在，則應用一組規(guī)則來確定所審定的索賠的可能數(shù)額，然后將所述索賠的所述可能數(shù)額添加至已支付的所述預定期限的所述索賠數(shù)額中。
5.根據(jù)前述權利要求中的任一項所述的系統(tǒng)，其中，所述保險費模塊適于確定由所述醫(yī)療保險計劃的所述投保人所支付的所述預定期限的所述保險費數(shù)額是否為折扣數(shù)額，如果是，則計算名義數(shù)額，所述名義數(shù)額是沒有授予所述投保人折扣的情況下所述投保人所要支付的數(shù)額，其中，所述名義數(shù)額用于計算所述折扣數(shù)額。
6.根據(jù)前述權利要求中的任一項所述的系統(tǒng)，其中，所述索賠模塊適于對投保人提出的索賠數(shù)目和先前時間期限內投保人所提出的索賠數(shù)目進行比較，作為進一步的差錯檢驗。
7.根據(jù)前述權利要求中的任一項所述的系統(tǒng)，其中，所述保險費模塊適于使用所計算出來的折扣來計算下一年的所述投保人的保險費。
8.一種計算醫(yī)療保險計劃中的折扣的方法，所述方法包括存取有關由所述醫(yī)療保險計劃的投保人所支付的預定期限的保險費數(shù)額的保險費數(shù)據(jù)；存取有關所述由所述醫(yī)療保險計劃支付給所述投保人的預定期限的索賠數(shù)額的索賠數(shù)據(jù)；存取另外的索賠數(shù)據(jù)，以確定是否已存在投保人已提出但還未支付的任何索賠，如果存在，則對還未支付的每個所提出的索賠應用一組規(guī)則，以確定其是否有可能被支付，如果有可能被支付，則將所述索賠的數(shù)額添加到已支付的所述預定期限的索賠數(shù)額中；以及使用所存取的數(shù)據(jù)來計算折扣數(shù)額。
9.根據(jù)權利要求8所述的方法，進一步包括存取有關激勵機制中的所述投保人的等級的數(shù)據(jù)，以及使用所述數(shù)據(jù)來計算所述折扣數(shù)額。
10.根據(jù)權利要求8或9所述的方法，進一步包括檢查從所述保險模塊接收的所述數(shù)據(jù)和從所述索賠模塊接收的所述數(shù)據(jù)。
11.根據(jù)權利要求8至10中任一項所述的方法，進一步包括確定是否存在已為投保人審定但還未領取的任何索賠，如果存在，則應用一組規(guī)則來確定所審定的索賠的可能數(shù)額，然后將所述索賠的所述可能數(shù)額添加至已支付的所述預定期限的所述索賠數(shù)額中。
12.根據(jù)權利要求8至11中任一項所述的方法，進一步包括確定在由所述醫(yī)療保險計劃的所述投保人所支付的所述預定期限的所述保險費數(shù)額是否為折扣數(shù)額，如果是，則計算名義數(shù)額，所述名義數(shù)額是沒有授予所述投保人折扣的情況下所述投保人所要支付的數(shù)額，其中，所述名義數(shù)額用于計算所述折扣數(shù)額。
13.根據(jù)權利要求8至12中的任一項所述的方法，進一步包括對投保人提出的索賠數(shù)目和先前時間期限內投保人提出的索賠數(shù)目進行比較，作為進一步的差錯檢驗。
全文摘要
一種用于精確計算醫(yī)療保險計劃中的折扣的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)包括保險費模塊，其適于存取有關醫(yī)療保險計劃的投保人支付的預定期限的保險費數(shù)額的數(shù)據(jù)。索賠模塊適于存取有關醫(yī)療保險計劃支付給投保人的預定期限的索賠數(shù)額的數(shù)據(jù)，索賠模塊還適于存取數(shù)據(jù)，以確定是否存在投保人已提出但還未支付的任何索賠，如果存在，則對還未支付的每個提出的索賠應用一組規(guī)則，來確定其是否有可能被支付，以及如果索賠有可能被支付，則將該索賠數(shù)額添加到已支付的預定期限的索賠數(shù)額中。最后，折扣模塊適于接收來自保險費模塊和索賠模塊的數(shù)據(jù)以及使用上述數(shù)據(jù)來計算折扣數(shù)額。
文檔編號G06Q10/00GK101027689SQ200580032404
公開日2007年8月29日 申請日期2005年7月25日 優(yōu)先權日2004年7月26日
發(fā)明者塞繆爾·什洛莫·格林布拉特, 肖恩·馬蒂松, 蒂莫西·貝格霍斯特 申請人:發(fā)現(xiàn)控股有限公司