用于沖洗心包腔的系統(tǒng)的制作方法
【專(zhuān)利摘要】本發(fā)明提供一種沖洗系統(tǒng)(1)，其被配置為對(duì)患者的心包腔(PC)進(jìn)行沖洗，其中，該沖洗系統(tǒng)包括：?灌注液出口(4)，用于連接至具有灌注液腔的第一管(20)以將灌注液流從該沖洗系統(tǒng)引導(dǎo)至該心包腔，以及?滲出液入口(6)，用于連接至具有滲出液腔的第二管(21)以將滲出液流從該心包腔引導(dǎo)至該沖洗系統(tǒng)，?流速控制系統(tǒng)，用于基于多個(gè)傳感器信號(hào)控制該灌注液出口(4)處的該灌注液流的流速，其中，該流速控制系統(tǒng)包括：?控制單元(5)，用于基于該傳感器信號(hào)提供控制信號(hào)，以及?泵裝置(3)，用于以灌注液流速將灌注液泵送至該灌注液出口，其中該灌注液流速能夠通過(guò)該控制單元(5)的該控制信號(hào)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，?并且其中，由該控制單元(5)記錄的該傳感器信號(hào)包括：?灌注液信號(hào)，代表去往該心包腔的該灌注液流速，?滲出液信號(hào)，代表來(lái)自該心包腔的該滲出液流速，?由血細(xì)胞壓積傳感器(12)產(chǎn)生的血容積信號(hào)，代表來(lái)自該心包腔的該滲出液中的失血流速，以及?壓力控制信號(hào)，代表該心包腔中的壓力，該壓力控制信號(hào)由位于該第一管(20)、該第二管(21)或該心包腔內(nèi)的壓力傳感器或與該第一管(20)、所述第二管(21)或該心包腔相連的壓力傳感器產(chǎn)生。本發(fā)明還提供一種通過(guò)基于多個(gè)傳感器信號(hào)對(duì)患者的心包腔的失血容積或失血流速進(jìn)行監(jiān)測(cè)的方法。一種治療術(shù)后心臟病患者以減少心臟填塞風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后失血并減少血液和凝血在心包腔中的積聚的方法，其中患者的心包腔通過(guò)根據(jù)本發(fā)明的沖洗系統(tǒng)進(jìn)行沖洗。
【專(zhuān)利說(shuō)明】
用于沖洗心包腔的系統(tǒng)
技術(shù)領(lǐng)域
[0001] 本發(fā)明涉及一種沖洗系統(tǒng)，該系統(tǒng)被配置為對(duì)患者的心包腔進(jìn)行術(shù)后沖洗。本發(fā) 明具體涉及一種沖洗系統(tǒng)，該系統(tǒng)用于對(duì)患者的心包腔進(jìn)行沖洗，作為術(shù)后治療，以減少心 臟填塞，減少術(shù)后失血，以及減少心包腔中血液和凝血的積累。
【背景技術(shù)】
[0002] 等于2升每24小時(shí)或大于200毫升每小時(shí)的過(guò)量術(shù)后失血是心臟手術(shù)的已知并發(fā) 癥。對(duì)出血進(jìn)行的再手術(shù)/再探查是在具有高死亡率和發(fā)病率的心臟手術(shù)之后出現(xiàn)不利結(jié) 果的強(qiáng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。另外，需要多次輸血和外科再探查的術(shù)后出血涉及較高的費(fèi)用、增加 的胸骨切口感染、以及與輸血相關(guān)的感染。
[0003] 為了將血液從心包腔，如果有必要的話，從胸膜腔疏離，胸管在術(shù)后被保留。然而， 當(dāng)失血過(guò)量或者當(dāng)凝血開(kāi)始更加快速地出現(xiàn)時(shí)，這種引流管無(wú)法疏離所有的血液。凝血和 血液在心包腔(和/或胸膜腔）中的郁積可能導(dǎo)致高纖溶活性、失血維持，并且在某些情況下 可能導(dǎo)致心臟填塞。如果發(fā)生急性心臟填塞，則心包空間中的壓力超過(guò)心臟的充盈壓，從而 導(dǎo)致薄壁右心房的塌縮，并進(jìn)而導(dǎo)致血液朝向心臟的流入阻塞。這將導(dǎo)致低的心輸出量，并 且如果沒(méi)有早期檢測(cè)和治療，則最終會(huì)導(dǎo)致死亡。如果發(fā)生心臟填塞，則只有緊急再手術(shù)才 能挽救患者，即使在這個(gè)群體里死亡率和發(fā)病率更高。這特別適用于推遲的再手術(shù)，說(shuō)明早 期檢測(cè)是十分重要的。
[0004]在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，除了留出普通的心包/傷口引流管之外，沒(méi)有特別的手段來(lái) 預(yù)防心臟填塞以及為心臟填塞的發(fā)生而進(jìn)行預(yù)警。所使用的監(jiān)測(cè)是血壓和中央靜脈壓 (CVp)。事實(shí)上，當(dāng)觀察到血壓降時(shí)已經(jīng)太遲了，因?yàn)樘钊呀?jīng)發(fā)生，并且患者很可能不能足 夠穩(wěn)定地返回0R。中央靜脈壓在右心房中進(jìn)行測(cè)量，并且因?yàn)橛倚姆康谋诜浅１?，中央靜脈 壓是心包內(nèi)壓的反映。但是，中央靜脈壓是不直接的，并且常常不可靠，因?yàn)槠淙Q于患者 的位置、傳感器位置，并且常常取決于用于注射藥物的線路。因此，連續(xù)測(cè)量的心包內(nèi)壓將 是患者安全的重大改善。
[0005] 心臟填塞的臨床意義和對(duì)出血的早期檢測(cè)和及時(shí)再次干預(yù)在Haneya A等人的Re- Exploration for Bleeding or Tamponade after Cardiac Surgery: Impact of Timing and Indication on Outcome(在心臟手術(shù)之后對(duì)出血或填塞的再探查:時(shí)機(jī)和指示對(duì)結(jié)果 的影響）.Thorac Cardiovasc Surg.2014Sep 29th中進(jìn)行了討論。對(duì)于急性心臟填塞的嚴(yán) 重后果，下面的引用是示意性的。
[0006] "目的：在心臟手術(shù)之后的再探查依然是具有不利后果的常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究的目 的是評(píng)估再探查的時(shí)機(jī)和指示對(duì)結(jié)果的影響。
[0007] 方法:對(duì)一群于2005年1月至2011年12月在心臟手術(shù)之后接受了再探查的209個(gè)患 者進(jìn)行了可追溯的觀察性研究。使該群患者在年齡、性別和程序上與在相同時(shí)間段內(nèi)沒(méi)有 進(jìn)行再探查的患者相匹配。
[0008] 結(jié)果:術(shù)中和術(shù)后輸血需求在再探查群組(p〈0.01)中更高。再探查群組中的患者 具有明顯更高的術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率(1 ο. 0對(duì)3.3 %)、胸骨傷口發(fā)生率(9.1對(duì)2.4% )、肺 部感染發(fā)生率（13.4對(duì)4.3%)、更長(zhǎng)的通風(fēng)時(shí)間（22[范圍，14-52]對(duì)12[范圍，9-16]小時(shí)）、 重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間（22[范圍，14-52]對(duì)12[范圍，9-16]小時(shí)）、以及更高的死亡率(9.6對(duì) 3.3%)。然而，多變量邏輯回歸分析說(shuō)明，不是再探查本身，而是再探查的有害影響(失血和 輸血需求)是死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于在前12小時(shí)內(nèi)接受再探查的患者來(lái)說(shuō)，死亡率為 5.3%，對(duì)于在12小時(shí)之后接受再探查的患者(p = 0.003)來(lái)說(shuō)，死亡率為20.3%。對(duì)于出血 的患者來(lái)說(shuō)，死亡率為3.6%，對(duì)于具有用于指示再探查的心臟填塞的患者(p〈0.001)來(lái)說(shuō)， 死亡率為31.4%。
[0009] 結(jié)論:該研究指出，在心臟手術(shù)之后的再探查伴隨著增加的死亡率和發(fā)病率。具有 推遲的再探查且遭受心臟填塞的患者具有不利后果。"
[0010] 本發(fā)明的目的是提供一種系統(tǒng)和/或方法，該系統(tǒng)和/或方法減少一個(gè)或多個(gè)上述 具體由心包腔術(shù)的后失血所引起的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，并且防止急性心臟填塞或至少對(duì)急性心 臟填塞的增加的威脅提供早期檢測(cè)。這通過(guò)如權(quán)利要求所限定的沖洗系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，該沖洗 系統(tǒng)基于傳感器的獨(dú)特組合，這些傳感器分別向?qū)α飨蚧颊咝陌坏墓嘧⒁旱牧魉龠M(jìn)行控 制的控制單元提供信號(hào)。
[0011] 用于在手術(shù)期間和/或手術(shù)之后沖洗各種體腔的沖洗系統(tǒng)是本領(lǐng)域已知的。對(duì)體 腔的沖洗或灌洗被介紹為在內(nèi)窺鏡手術(shù)(例如，子宮切除手術(shù)或?qū)Π螂椎氖中g(shù))期間的需求 以便確保外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)位置的清晰觀察，并且移除來(lái)自體腔內(nèi)部的、收集到的組織顆粒、 血液和碎塊。這使得在手術(shù)期間對(duì)灌洗流體的"流體管理"變得十分迫切，以便確保灌洗流 體的連續(xù)流動(dòng)以及對(duì)手術(shù)期間的失血進(jìn)行定量。
[0012] 因此，WO 02/07798A2描述了用于在手術(shù)期間確保連續(xù)流動(dòng)的系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要涉 及泌尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)，在該手術(shù)中，需要大量流體來(lái)連續(xù)沖洗手術(shù)位置以在手術(shù)期間維持 可視性，并且接受手術(shù)的體腔的術(shù)后沖洗也是需要的。該系統(tǒng)具有多個(gè)容器、傳感器和確保 從空容器切換到滿容器的封閉裝置。該系統(tǒng)還具有用于測(cè)量來(lái)自手術(shù)位置的流體的容積并 將所輸送的流體與在手術(shù)期間和手術(shù)之后被移除的流體進(jìn)行比較(例如，通過(guò)使用合適的 容積傳感器)的裝置。由于存在與內(nèi)窺鏡手術(shù)有關(guān)的特殊問(wèn)題，即沖洗液體在患者體內(nèi)的吸 收風(fēng)險(xiǎn)，故而需要流體的平衡?？梢允褂貌煌该髦甘居?jì)來(lái)測(cè)量所移除流體的清晰度，以確定 是否依然在出血。另外，這種系統(tǒng)無(wú)法用于滿足與具有引起心臟填塞風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后心包沖洗 有關(guān)的特殊需求。
[0013] 心包沖洗裝置具體被設(shè)計(jì)為在心臟手術(shù)之后清潔心包空間。該系統(tǒng)通過(guò)用鹽溶液 (或其他溶液)對(duì)心包腔進(jìn)行沖洗從而降低存在于心包腔中的血液的粘度和血細(xì)胞壓積值 并同時(shí)防止較大凝血形成來(lái)工作。通過(guò)沖洗對(duì)心包空間進(jìn)行清潔將防止胸腔引流管的堵塞 以及因此產(chǎn)生的、血液和凝血在心包空間中的郁積。這將導(dǎo)致更少的術(shù)后出血并消除引發(fā) 急性心臟填塞的的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)本發(fā)明，這通過(guò)對(duì)如下文所描述的沖洗系統(tǒng)中的容積傳感器、 血細(xì)胞壓積傳感器以及壓力傳感器的獨(dú)一無(wú)二的使用來(lái)實(shí)現(xiàn)。
[0014] 盡管有沖洗裝置，但當(dāng)引流管部分堵塞或完全堵塞時(shí)，被灌注的液體容積被增加 至心包中郁積的血液，這將導(dǎo)致該具體空間中的液體容積和壓力更加快速地增加。同樣出 于這個(gè)原因，通過(guò)壓力傳感器來(lái)對(duì)心臟填塞(及其增加的威脅)的早期檢查至關(guān)重要，從而 能夠向控制單元給出液體灌注應(yīng)立即停止的信號(hào)。
[0015] 另外，通過(guò)用鹽水(或其他溶液)稀釋心包血滲出，無(wú)法獲得準(zhǔn)確的失血量。對(duì)于心 包空間的再手術(shù)/再探查需求而言，在進(jìn)行術(shù)后決策制定時(shí)，知曉準(zhǔn)確的失血量是必要的。 在表5-6中，給出了再手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)（來(lái)自John W.Kirklin和Brian G.Barratt-Boyes的 Cardiac Surgery textbook(心臟手術(shù)教材）1993年第二版）。
[0016] -般考慮
[0017] 表5-6再手術(shù)的胸腔引流標(biāo)準(zhǔn)
[0018]
[0020] 3如果患者在任何1小時(shí)流出了列1中指示的血量，在任何2個(gè)連續(xù)小時(shí)中的每一個(gè) 小時(shí)內(nèi)流出了更少血量(列2 )，或在任何3個(gè)連續(xù)小時(shí)中的每一個(gè)小時(shí)內(nèi)流出了更小的血量 (列3)，可建議再手術(shù)。
[0021] 果第四或第五術(shù)后小時(shí)結(jié)束時(shí)患者流出了指示的總血量，可建議再手術(shù)。
[0022] 50kg患者的標(biāo)準(zhǔn)適用于所有具有大于50kg體重的成年患者。從表格中可推導(dǎo)出， 在進(jìn)行決策制定的過(guò)程中，不僅絕對(duì)的失血量很重要，趨勢(shì)也很重要。相對(duì)高的失血量依然 是可接受的，只要趨勢(shì)是向下的就行。
[0023] 據(jù)此，知曉每小時(shí)失血的準(zhǔn)確量、失血的趨勢(shì)、在整個(gè)術(shù)后時(shí)期失血的總量是重要 的。這將使得醫(yī)護(hù)人員作出有根據(jù)且及時(shí)的決定，即是否使患者回到手術(shù)室進(jìn)行傷口部位 的再探查。
[0024] 這還有助于臨床決策，即是否進(jìn)行輸血。這本身還影響患者的結(jié)果。在需要的時(shí)候 不進(jìn)行輸血將使結(jié)果變差，并且另一方面，在不是真正需要的時(shí)候進(jìn)行輸血也是如此。
[0025] 對(duì)貧血病人進(jìn)行輸血將使結(jié)果改善。輸血在失血性休克的處置中具有明確定義的 角色并且在極低血細(xì)胞壓積導(dǎo)致氧氣供應(yīng)依賴性狀態(tài)的情況下是大概有利的。一些研究已 經(jīng)示出，低血紅蛋白（Hb)濃度和減少的氧氣輸送增加了死亡率。因此，人們發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)期 間具有低血紅蛋白的患者伴隨著較高的在住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，潛在的好處受到了 許多與輸血有關(guān)的并發(fā)癥的阻礙:與輸血有關(guān)的肺損傷風(fēng)險(xiǎn)、與輸血有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)、與輸 血有關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷、以及細(xì)胞缺氧。輸血還已經(jīng)關(guān)聯(lián)術(shù)后腎功能不全、肺炎、傷口感染、以 及嚴(yán)重膿毒癥。已經(jīng)在接受心臟手術(shù)的患者中進(jìn)行了多種最新的精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)控制試 驗(yàn)，這些試驗(yàn)揭示了輸血與增加的66%的短期和長(zhǎng)期術(shù)后死亡率、發(fā)病率和健康護(hù)理成本 的顯著關(guān)聯(lián)。

【發(fā)明內(nèi)容】

[0026] 本發(fā)明提供了一種沖洗系統(tǒng)，該沖洗系統(tǒng)被配置為對(duì)患者的心包腔進(jìn)行沖洗，其 中，該系統(tǒng)包括：
[0027] -灌注液出口，用于連接至具有灌注液腔的第一管以將灌注液流從沖洗系統(tǒng)引導(dǎo) 至心包腔，以及
[0028] -滲出液入口，用于連接至具有滲出液腔的第二管以將滲出液流從心包腔引導(dǎo)至 沖洗系統(tǒng)，
[0029] -流速控制系統(tǒng)，用于基于多個(gè)傳感器信號(hào)控制灌注液出口處的灌注液流的流速， 其中，該流速控制系統(tǒng)包括：
[0030] 控制單元，用于基于傳感器信號(hào)提供控制信號(hào)，以及
[0031] 栗裝置，用于以灌注液流速將灌注液栗送至灌注液出口，其中灌注液流速能夠通 過(guò)控制單元的控制信號(hào)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，
[0032] -并且其中由控制單元記錄的傳感器信號(hào)包括：
[0033] 灌注液信號(hào)，代表去往心包腔的灌注液流速，
[0034] 滲出液信號(hào)，代表來(lái)自心包腔的滲出液流速，
[0035] 由血細(xì)胞壓積傳感器產(chǎn)生的血容積信號(hào)，代表來(lái)自心包腔的滲出液中的失血流 速，以及
[0036] 壓力控制信號(hào)，代表心包腔中由位于第一管、第二管或心包腔內(nèi)或與第一管、第二 管或心包腔相連的壓力傳感器產(chǎn)生的壓力。
[0037] 沖洗系統(tǒng)被配置為朝著心包腔提供一股灌注液，由此灌注液的流速可通過(guò)該沖洗 系統(tǒng)的控制單元獨(dú)立于流出心包腔的滲出液的容積、通過(guò)流出容積和血細(xì)胞壓積傳感器值 計(jì)算出來(lái)的滲出液中的實(shí)際失血、以及心包腔中的壓力進(jìn)行控制。
[0038] 通過(guò)使灌注液的流速適應(yīng)這些參數(shù)，能夠在不向心包腔內(nèi)栗送過(guò)量的灌注液并可 能引發(fā)心臟填塞的情況下改善血液和凝血從心包腔的疏離。
[0039] 血液從心包腔的改善的疏離可以減少術(shù)后出血，術(shù)后出血的減少減少了對(duì)術(shù)后出 血的再次干預(yù)的需要、輸血和早期或后期心臟填塞的風(fēng)險(xiǎn)。這一臨床效果在下面的代表初 步研究的示例中示出，在該研究中，描述了通過(guò)不具有傳感器且進(jìn)行手動(dòng)控制的系統(tǒng)的早 期原型機(jī)對(duì)心包腔進(jìn)行的成功沖洗。
[0040] 流速控制系統(tǒng)被配置為對(duì)灌注液流速與滲出液流中的失血流速的比值進(jìn)行控制。 通過(guò)控制灌注液流速與滲出液流中的失血流速的比值，栗送至心包腔的灌注液的量可適應(yīng) 于通過(guò)血細(xì)胞壓積傳感器值計(jì)算得到的患者的失血量。該比值是重要的，因?yàn)槔跛椭列陌?腔的灌注液的量被用于稀釋心包腔中的血液和凝血，使得血液能夠更加容易地輸送至心包 腔外。當(dāng)相當(dāng)大量的血液存在于心包腔中并因此存在于滲出液中時(shí)，同樣需要相當(dāng)大量的 灌注液來(lái)適當(dāng)稀釋心包腔中的血液，同時(shí)不在心包腔中產(chǎn)生可能引發(fā)心臟填塞的過(guò)高壓 力。當(dāng)滲出液中的血量很低時(shí)，可向心包腔栗送更少量的灌注液。
[0041 ] 優(yōu)選地，灌注液的溫度位于36°C_38°C的范圍內(nèi)，更優(yōu)選地為約37°C。
[0042] 控制單元被配置為確定來(lái)自心包腔的失血容積和/或失血流速?；诳蓮目刂茊?元獲得的信息，可以確定來(lái)自心包腔的總失血容積和/或失血速率。監(jiān)測(cè)總失血容積和/或 失血速率是有利的，使得可以更加精確地監(jiān)測(cè)患者的狀況。
[0043] 在一個(gè)實(shí)施方式中，傳感器信號(hào)包括灌注液信號(hào)，其代表朝著心包腔栗送的灌注 液容積。在該實(shí)施方式中，可通過(guò)傳感器確定灌注液的容積或灌注液的流速。在可替換實(shí)施 方式中，基于被用來(lái)控制栗裝置的控制信號(hào)來(lái)確定灌注液的流速。由于控制信號(hào)被用于將 栗裝置調(diào)節(jié)為灌注流體的期望流速，控制信號(hào)還可用于確定灌注液流速、以及從沖洗系統(tǒng) 栗送至心包腔的灌注液的容積。
[0044] 沖洗系統(tǒng)還包括灌注液流傳感器以確定灌注液流的流速，其中所確定的灌注液流 的流速被用作灌注液信號(hào)。流速可通過(guò)由流速傳感器測(cè)量灌注液的流速來(lái)確定，也可用過(guò) 確定沖洗系統(tǒng)中的一些灌注液的容積或重量的變化來(lái)確定。流速還可通過(guò)其他合適的傳感 器或裝置來(lái)確定。
[0045]該系統(tǒng)還包括滲出液流傳感器以確定滲出液流的流速，并且其中所確定的滲出液 流的流速被用作滲出液信號(hào)。滲出液流的流速可通過(guò)任何合適的傳感器(例如布置在通向 用于接納滲出液的容器的滲出液導(dǎo)管中的流速傳感器)測(cè)量。滲出液的流速還可通過(guò)確定 接納從心包腔流出的滲出液的一個(gè)或多個(gè)滲出液容器中的滲出液的重量或容積的增加來(lái) 確定。
[0046] 重要地，該系統(tǒng)還包括血流傳感器以確定代表滲出液流中的失血流速的值，并且 其中代表滲出液流中的失血流速的值被用作血容積信號(hào)。
[0047] 根據(jù)本發(fā)明，血流傳感器是血細(xì)胞壓積傳感器，該傳感器被配置為測(cè)量滲出液流 的血細(xì)胞壓積值。通過(guò)測(cè)量滲出液流的血細(xì)胞壓積值，可以測(cè)量到滲出液流中的相對(duì)血量。 通過(guò)滲出液中的相對(duì)血量結(jié)合滲出液的流速，滲出液流中的失血流速能夠被更加精確地計(jì) 算出并且向灌注液流的控制系統(tǒng)提供傳感器信號(hào)。
[0048]通常，血細(xì)胞壓積傳感器將滿足下面所列屬性中的一個(gè)或多個(gè)，優(yōu)選滿足下面所 列屬性中的全部：
[0049] 1)該傳感器應(yīng)能夠精確測(cè)量能夠通過(guò)高達(dá)30Fr( = 10mm)胸腔引流管的流體中的 血細(xì)胞壓積，該引流管也是如下所述的優(yōu)選積液引流管。
[0050] 2)測(cè)量應(yīng)是精確的，直至100 %的血細(xì)胞壓積(凝血）。
[0051 ] 3)該傳感器應(yīng)能夠檢測(cè)凝血并量化凝血的量(每時(shí)間單位）。
[0052] 4)該傳感器應(yīng)能夠應(yīng)付血細(xì)胞壓積在滲出液的不同流速下的快波動(dòng)水平。
[0053] 5)該傳感器應(yīng)能夠測(cè)量完全充滿、部分充滿或空的（當(dāng)空氣穿過(guò)時(shí))流出引流管中 的血細(xì)胞壓積。
[0054] 6)該傳感器應(yīng)提供實(shí)時(shí)測(cè)量值。
[0055] 7)該傳感器應(yīng)在20-37 °C的范圍內(nèi)的不同溫度下保持精確。
[0056] 8)該傳感器應(yīng)具有至少兩個(gè)具有不同波長(zhǎng)的光源。
[0057] 9)該技術(shù)應(yīng)該是安全的。
[0058] 10)該傳感器應(yīng)能夠至少半定量地檢測(cè)空氣泄露。
[0059] 11)所涉及的軟件應(yīng)能夠通過(guò)血細(xì)胞壓積傳感器信號(hào)和流出容積傳感器信號(hào)計(jì)算 精確的每時(shí)間單位失血量，并且應(yīng)能夠?qū)崟r(shí)地進(jìn)行該計(jì)算。
[0060] 其他傳感器，諸如內(nèi)聯(lián)光譜分析傳感器，也可被提供為確定滲出液流的相關(guān)參數(shù)， 諸如滲出液流中的血液的相對(duì)血容積和/或血液成分。
[0061 ]重要地，該系統(tǒng)還包括壓力控制系統(tǒng)以控制心包腔中的壓力，其中該壓力控制系 統(tǒng)包括：
[0062]-壓力傳感器，用于提供代表心包腔中的壓力的壓力控制信號(hào)，
[0063]-壓力控制單元，用于調(diào)節(jié)灌注液流速以將壓力控制信號(hào)保持在期望的壓力限制 內(nèi)以避免急性心臟填塞。
[0064] -該控制單元優(yōu)選集成在用于灌注液流的一般控制單元中。
[0065] 優(yōu)選地，所述壓力傳感器集成在如下文進(jìn)一步說(shuō)明的集成的灌注和滲出引流管的 壁中，還可以集成至灌注液管或滲出液管內(nèi)，一旦這些管被插入，傳感器就位于心包腔內(nèi)。 [0066]壓力傳感器被設(shè)置為盡可能準(zhǔn)確地確定心包腔的壓力。在如下所述使用集成的滲 出引流管的優(yōu)選實(shí)施方式中，傳感器定位于在使用時(shí)位于心包腔內(nèi)的引流管的近端處。壓 力傳感器信號(hào)被用作首要信號(hào)以控制灌注液流速。當(dāng)心包腔或胸腔中的壓力低(例如小于 10mm Hg，取決于患者的臨床狀態(tài))時(shí)，將灌注液流速增加至期望的值不受限制。當(dāng)心包腔中 的壓力超過(guò)特定值(例如大于1〇_ Hg，取決于患者的臨床狀態(tài))時(shí)，可限制或停止灌注液流 速以防止心臟填塞。
[0067]在優(yōu)選的實(shí)施方式中，該系統(tǒng)還可包括加熱器裝置，加熱器裝置被配置為將灌注 液加熱至期望的灌注液溫度。
[0068]合適的期望灌注液溫度例如為大約37°C，即約等于人的正常體溫。期望的灌注液 溫度還可以適應(yīng)于或被調(diào)節(jié)為患者的實(shí)際體溫。該實(shí)際體溫可以通過(guò)任何方式測(cè)量，并且 可例如通過(guò)測(cè)量患者體溫的一般患者監(jiān)測(cè)單元獲得。
[0069] 在可替換的實(shí)施方式中，可提供單獨(dú)的溫度傳感器來(lái)確定患者的實(shí)際溫度。該溫 度傳感器可例如被布置為測(cè)量心包腔本身內(nèi)部的溫度并且還可有利地定位在如下所述的 集成的滲出引流管的近端處。
[0070] 在另一個(gè)實(shí)施方式中，期望的液體溫度可被選擇為高于或低于接受治療的患者的 實(shí)際體溫以分別使患者暖和或冷卻。例如，當(dāng)接受治療的患者的體溫不期望地高時(shí)，期望的 灌注液溫度可被選擇為較低以使患者冷卻下來(lái)。相應(yīng)地，當(dāng)接受治療的患者的體溫不期望 地低時(shí)，期望的灌注液溫度可被選擇為較高以使患者暖和起來(lái)。
[0071] 在實(shí)施方式中，該系統(tǒng)包括溫度控制系統(tǒng)以控制灌注液流的溫度，其中溫度控制 系統(tǒng)包括：
[0072] -溫度傳感器，用于測(cè)量灌注液的溫度，
[0073] -溫度控制單元，用于基于測(cè)量到的灌注液溫度和期望的灌注液溫度提供溫度控 制信號(hào)，以及
[0074] -加熱器裝置，其中該加熱器裝置能夠通過(guò)溫度控制信號(hào)致動(dòng)以將灌注液加熱到 期望的灌注液溫度。
[0075] 通過(guò)提供溫度控制系統(tǒng)，可以更加精確地控制灌注液的溫度。
[0076] 進(jìn)一步地，該系統(tǒng)可包括一個(gè)或多個(gè)滲出液容器以接納來(lái)自心包腔的滲出液。一 個(gè)或多個(gè)滲出液容器可布置在系統(tǒng)中以接納來(lái)自心包腔的滲出液。該一個(gè)或多個(gè)滲出液容 器可連接至沖洗系統(tǒng)的滲出液入口，該滲出液入口被配置為連接滲出管，滲出管在體腔與 滲出液入口之間提供連接。
[0077] 沖洗系統(tǒng)可優(yōu)選地包括一個(gè)或多個(gè)抽吸裝置以將滲出液抽出心包腔。該一個(gè)或多 個(gè)抽吸裝置可布置為在一個(gè)或多個(gè)滲出液容器中產(chǎn)生較低壓力以接納滲出液，使得滲出液 朝著該一個(gè)或多個(gè)滲出液容器被抽取。
[0078]在實(shí)施方式中，該系統(tǒng)包括顯示裝置，其中該顯示裝置被配置為顯示相關(guān)參數(shù)，具 體為灌注液流速、滲出液流速、失血流速、以及它們的趨勢(shì)。顯示裝置還可用于顯示沖洗過(guò) 程的其他相關(guān)參數(shù)。具體地，顯示裝置可顯示由如下面示例的傳感器信號(hào)的特定組合提供 的警告信號(hào)。
[0079] 本發(fā)明還提供一種監(jiān)測(cè)患者體腔(諸如心包)的失血容積或失血流速的方法，該方 法包括權(quán)利要求中進(jìn)一步限定的步驟。
[0080] 通過(guò)確定（例如計(jì)算）失血容積或失血流速，能夠更加精確地監(jiān)測(cè)患者的狀態(tài)，特 別是在心包腔的沖洗期間。處理單元可例如為控制單元或其他合適的處理裝置。失血容積 或失血流速優(yōu)選地隨著時(shí)間的推移記錄在存儲(chǔ)裝置中，使得能夠隨著時(shí)間的推移對(duì)失血容 積或失血流速的發(fā)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
[0081] 在實(shí)施方式中，該方法包括如下步驟:在控制單元中接收由對(duì)收集滲出液的容器 (7)中的增加的容積進(jìn)行記錄的傳感器所提供的、指示來(lái)自心包腔的滲出液的流速的信號(hào)。
[0082] 在實(shí)施方式中，該方法包括如下步驟:通過(guò)加熱器裝置對(duì)灌注液進(jìn)行加熱，通常加 熱至36_38°C的溫度，并通過(guò)對(duì)用于灌注液的栗進(jìn)行控制的控制單元，通過(guò)獨(dú)立控制單元， 或通過(guò)醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員手動(dòng)控制該加熱器裝置。
[0083] 在實(shí)施方式中，該方法還可包括如下步驟:通過(guò)顯示裝置顯示體腔的失血容積或 失血流速。
[0084] 在實(shí)施方式中，該方法還可包括如下步驟：向監(jiān)測(cè)患者的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù) 人員顯示指令。
[0085] 進(jìn)一步地，本發(fā)明公開(kāi)了一種治療術(shù)后心臟病患者以減少心臟填塞風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù) 后失血并減少心包腔中血液和凝血郁積的方法，其中通過(guò)如本說(shuō)明書(shū)限定的沖洗系統(tǒng)對(duì)患 者的心包腔進(jìn)行沖洗。
[0086] 下面提供了本發(fā)明及其臨床應(yīng)用的不同方面的更加詳細(xì)的說(shuō)明。
[0087] 導(dǎo)致術(shù)后出血的極早檢查和急性心臟填塞的治療的容積、血細(xì)胞壓積和壓力感測(cè) [0088] 在關(guān)閉患者胸腔之后，沖洗治療最初將以將全血(Ht 0.35-0.45)稀釋至至少50% (Ht 0.17-0.23)為目標(biāo)。沖洗持續(xù)直至血細(xì)胞壓積水平降至約0.1以下且失血(通過(guò)容積和 血細(xì)胞壓積傳感器值精確計(jì)算）降至約l〇ml/小時(shí)以下。灌注液流入將逐漸減少，并且當(dāng)Ht 水平在3小時(shí)內(nèi)低于0.05時(shí)，可以停止沖洗治療。
[0089] 在沖洗治療期間測(cè)量準(zhǔn)確的失血量無(wú)法通過(guò)僅僅計(jì)算流入容積和流出容積的差 來(lái)計(jì)算，其原因在于如下兩點(diǎn)：1)灌注流體的某些(未知）部分可能留在心包空間和/或胸空 間內(nèi)，以及2)在心臟手術(shù)之后的前24小時(shí)內(nèi)，滲出液的成分明顯地從全血(Ht 0.35-0.45) 朝著具有低至接近零的極低血細(xì)胞壓積值的更加水性的溶液變化。因此，來(lái)自傷口的血液 不僅被沖洗系統(tǒng)稀釋?zhuān)€被患者自身的傷口滲出液稀釋。
[0090] 因此，為了根據(jù)本發(fā)明確定準(zhǔn)確的失血量，進(jìn)行了滲出液的血細(xì)胞壓積值的連續(xù) 測(cè)量。當(dāng)知曉總滲出液容積以及該容積的血細(xì)胞壓積值時(shí)，對(duì)于任何給定時(shí)間段，可計(jì)算出 或者至少精確地估算出準(zhǔn)確的失血量。患者的血管內(nèi)血細(xì)胞壓積值（正常范圍為0.35- 0.45)可用于確定參考值。例如，當(dāng)在15分鐘內(nèi)測(cè)量到200ml的滲出液容積連同0.20的平均 血細(xì)胞壓積時(shí)，將患者的全血(例如，紅細(xì)胞比容〇. 40)稀釋至0.20的紅細(xì)胞比容所需的容 積為100ml。在該15分鐘內(nèi)的實(shí)際失血為200-100 = 100ml或外推400ml/小時(shí)。
[0091]在臨床實(shí)踐中，在每時(shí)間單位(通常為小時(shí)）下觀察引流容積損失，并且決定基于 這些數(shù)據(jù)而被作出。通過(guò)自動(dòng)計(jì)算如上所述的準(zhǔn)確失血量，可在小得多的時(shí)間幀內(nèi)，例如每 5分鐘確定一次失血量、尤其是失血趨勢(shì)。通過(guò)這種方法，將更早地檢測(cè)到增加、一致或減少 的失血趨勢(shì)，使得具有更多的時(shí)間來(lái)組織再次手術(shù)，從而降低了導(dǎo)致患者的循環(huán)衰竭的血 容積過(guò)低和/或急性心臟填塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本發(fā)明所帶來(lái)的這種更早的檢測(cè)將有助于患者 的安全。
[0092] 急性心臟填塞能夠在15分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)快速發(fā)展?；颊叩耐暾h(huán)衰竭總是發(fā)生 在出現(xiàn)增加的心包內(nèi)壓結(jié)合失血的增加或流出液容積的突然減少(指示流出引流管堵塞） 的一段時(shí)期(幾分鐘至幾小時(shí))之后。準(zhǔn)確的失血值結(jié)合心包內(nèi)壓傳感器值被用作對(duì)增加的 心臟填塞威脅的極早檢測(cè)。血細(xì)胞壓積、容積和壓力傳感器的值的短期(幾秒)變化可能是 由于患者的醒來(lái)和/或運(yùn)動(dòng)或咳嗽導(dǎo)致。根據(jù)本發(fā)明的沖洗裝置將能夠在變化的組合在數(shù) 分鐘例如至少5分鐘內(nèi)始終不變時(shí)給出漸進(jìn)的報(bào)警和在顯示器中示出的治療建議。因此，當(dāng) 在5分鐘時(shí)間段內(nèi)時(shí)，以下情形發(fā)生：
[0093] 1)存在失血增加的趨勢(shì)(通過(guò)容積和血細(xì)胞壓積值精確計(jì)算)連同心包內(nèi)壓的增 加，存在明顯增加的外科出血和急性心臟填塞的風(fēng)險(xiǎn)。顯示裝置上的警告/建議可能是："心 臟填塞的嚴(yán)重威脅，慎重考慮緊急再手術(shù)"。這些傳感器信號(hào)能夠使得該裝置停止沖洗。
[0094] 2)存在增加的心包內(nèi)壓連同流出液容積的突然減少（可能指示引流管堵塞），警 告/建議可能是："急性心臟填塞的嚴(yán)重威脅，可能的引流管堵塞，慎重考慮緊急再手術(shù)"。這 些傳感器信號(hào)能夠使得該裝置停止沖洗。
[0095] 3)存在失血的增加但心包內(nèi)壓保持不變或更低，顯示裝置上的警告/建議可能是： "增加的失血，在下一時(shí)間周期內(nèi)小心監(jiān)測(cè)所有值(容積、血細(xì)胞壓積和壓力)"。這些傳感器 信號(hào)能夠使得該裝置增加流入液容積。
[0096] 4)在心臟手術(shù)之后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)存在始終不變的失血量，同時(shí)不存在降低的趨勢(shì) (根據(jù)表5-6的值），警告/建議可能是："增加的需要再手術(shù)的術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，在下一時(shí)間 周期內(nèi)小心監(jiān)測(cè)所有值(容積、血細(xì)胞壓積和壓力)"。傳感器信號(hào)能夠使得該裝置增加流入 液容積以降低粘度，增強(qiáng)血液的疏離并減少出血趨勢(shì)。
[0097] 5)存在灌注液的恒定流入并且血細(xì)胞壓積水平升高，警告/建議可能是："增加的 需要再手術(shù)的失血的風(fēng)險(xiǎn)，在下一時(shí)間周期內(nèi)小心監(jiān)測(cè)所有值（容積、血細(xì)胞壓積和壓 力)"。
[0098] 6)心包內(nèi)壓超過(guò)上限閾值(取決于患者狀態(tài)）；對(duì)于依靠機(jī)械通氣12-15mmHg的患 者和具有正常呼吸8-12mmHg的患者，警告/建議可能是："增加的急性心臟填塞的風(fēng)險(xiǎn)，可能 的引流管堵塞，考慮再手術(shù)"。這些信號(hào)能夠?qū)е略撗b置停止流入液灌注。
[0099] 7)流出灌注液容積大于200ml小于灌注液容積以及恒定的心包內(nèi)壓，警告/建議可 能是："胸膜腔和/或心包腔中的流體累積的危險(xiǎn)，可能的引流管堵塞，考慮胸膜空間的X射 線攝影和/或心包空間的超聲心動(dòng)圖檢查"。然而，不是每個(gè)負(fù)流體平衡都會(huì)導(dǎo)致沖洗治療 的終止，只要不存在心包腔中的壓力的增加就行。如果負(fù)流體平衡持續(xù)并到達(dá)上閾值(例如 500ml)，沖洗治療可被(暫時(shí)）停止?？梢蚤_(kāi)始自動(dòng)擠排(見(jiàn)下文）以解決可能的引流管堵塞 (見(jiàn)下文）。
[0100] 8)存在失血(通過(guò)容積和血細(xì)胞壓積傳感器值精確計(jì)算）的減少，總量不超過(guò)表5- 6的值，并且恒定的心包內(nèi)壓低于上限或減少的壓力；建議可以是："沖洗治療有效，繼續(xù)沖 洗治療"。
[0101] 以這種方法，通過(guò)A)快速且更加精確地檢測(cè)和量化術(shù)后出血以及B)更加快速地檢 測(cè)急性心臟填塞（的威脅），根據(jù)本發(fā)明的沖洗裝置不僅將確保其自身的安全工作，還將比 依靠護(hù)士或醫(yī)生的"臨床觀察"系統(tǒng)更加安全。
[0102] 引流管閉塞的早期檢測(cè)和"自動(dòng)擠排"以解決引流管閉塞
[0103] 除了上述報(bào)警和安全手段之外，當(dāng)沖洗治療自己不能勝任并盡管有沖洗治療還是 產(chǎn)生了堵塞凝血從而導(dǎo)致引流管阻塞時(shí)，可以增加額外的機(jī)構(gòu)來(lái)處理引流管閉塞。
[0104] 在普通臨床實(shí)踐中，以及在根據(jù)本發(fā)明的沖洗系統(tǒng)中，通過(guò)應(yīng)用連續(xù)的負(fù)壓抽吸 (例如20cm水壓)增強(qiáng)通過(guò)流出傷口引流管的流出。當(dāng)醫(yī)生或護(hù)士感覺(jué)引流管部分或完全堵 塞時(shí)，他們將開(kāi)始通過(guò)通過(guò)用雙手交替按壓和釋放引流管來(lái)手動(dòng)施加快速交替的微正壓或 零壓與較高負(fù)壓來(lái)對(duì)流出引流管進(jìn)行擠排。通過(guò)這種方法，阻塞引流管的凝血常常是可移 動(dòng)的且正常的引流功能得到恢復(fù)。
[0105] 當(dāng)引流管堵塞發(fā)生時(shí)，流出引流管中的負(fù)壓將持續(xù)施加例如20cm水壓的負(fù)壓并且 情形2、6或7(見(jiàn)上文)將發(fā)生，指示高的引流管堵塞幾率。在這個(gè)情形中，根據(jù)本發(fā)明的沖洗 系統(tǒng)的實(shí)施方式將立即通過(guò)機(jī)械裝置(通過(guò)電機(jī)或電磁機(jī)構(gòu)按壓和釋放一段流出引流管） 或電子裝置(通過(guò)控制負(fù)壓抽吸栗）向流出引流管應(yīng)用"自動(dòng)擠排"，以解決引流管堵塞。這 能夠被重復(fù)，直至流出引流管功能被恢復(fù)且情形2、6或7不再持續(xù)。
[0106] 當(dāng)檢測(cè)到高凝血量或凝血增加連同流出減少的趨勢(shì)時(shí)，將開(kāi)始自動(dòng)擠排以防止凝 血堵塞引流管。
【附圖說(shuō)明】
[0107] 現(xiàn)在將參照附圖僅通過(guò)示例更加詳細(xì)地描述根據(jù)本發(fā)明的沖洗系統(tǒng)的實(shí)施方式， 在附圖中：
[0108] 圖1示意性地示出了根據(jù)本發(fā)明的心包沖洗系統(tǒng)。
[0109] 圖2示意性地示出了不同功能被集成在流出引流管裝置中的沖洗系統(tǒng)的優(yōu)選實(shí)施 方式。
[0110] 圖3a和3b示出了流出引流管裝置的優(yōu)選實(shí)施方式的切開(kāi)視圖，圖3a示出了引流管 在液體出口位置處的切開(kāi)視圖；圖3b示出了引流管在沒(méi)有液體出口的位置處的切開(kāi)視圖。
【具體實(shí)施方式】
[0111] 圖1示意性地示出了心包沖洗系統(tǒng)，大體上由參考標(biāo)號(hào)1指代。沖洗系統(tǒng)1被配置為 連續(xù)沖洗心包腔，尤其作為術(shù)后治療。在心包腔的連續(xù)沖洗期間，灌注液被栗送至心包腔以 稀釋存在于心包腔中的血液和凝血。與此同時(shí)，滲出液，即在心包腔中混合的血液和灌注液 的混合物被抽出心包腔以將血液和凝血從心包腔中移除。
[0112] 心包腔的沖洗優(yōu)選在手術(shù)治療之后直接開(kāi)始，并且例如持續(xù)12-24小時(shí)。
[0113] 這種連續(xù)沖洗例如可用于在心臟手術(shù)之后沖洗患者的心包，并且可具有減少術(shù)后 出血的效果。
[0114] 沖洗系統(tǒng)1包括容納灌注液的一個(gè)或多個(gè)容器2,例如容納鹽流體(諸如本領(lǐng)域已 知的NaCl 0.9 % )的多個(gè)袋。該一個(gè)或多個(gè)容器2連接至容積栗裝置3，容積栗裝置3被配置 為以期望流速向灌注液出口 4栗送灌注液。容積栗裝置3可以是用于灌注液的任何合適的栗 裝置，并且優(yōu)選為允許以相對(duì)精確的流速進(jìn)行栗送的類(lèi)型。容積栗裝置3例如可包括入口端 和出口端、栗元件以及用于驅(qū)動(dòng)栗元件以期望流速栗送灌注液的驅(qū)動(dòng)元件。
[0115]灌注液出口 4被配置為連接第一管20,第一管20具有灌注液腔以將灌注液從沖洗 系統(tǒng)1引導(dǎo)至待治療患者的心包腔PC。
[0116] 栗裝置3的灌注液流速可通過(guò)控制單元5進(jìn)行調(diào)節(jié)，使得控制單元5能夠基于來(lái)自 多個(gè)傳感器(如文中其他地方所述)的信號(hào)控制被栗送之心包腔PC灌注液的流速。
[0117] 沖洗系統(tǒng)1還包括滲出液入口 6以連接第二管21，第二管21具有滲出液腔以降滲出 液從待治療患者的心包腔PC引導(dǎo)至滲出液入口6。應(yīng)當(dāng)指出，通常，在優(yōu)選實(shí)施方式中，第一 管20和第二管21以如文中其他地方描述的集成的引流管裝置的形式與多腔管裝置中的其 他功能合并在一起。在沖洗系統(tǒng)1中，滲出液被引導(dǎo)至布置在沖洗系統(tǒng)1中的一個(gè)或多個(gè)滲 出液容器7。滲出液容器7附近布置有一個(gè)或多個(gè)抽吸裝置8。抽吸裝置8被配置為在一個(gè)或 多個(gè)滲出液容器7中產(chǎn)生較低壓力，即，例如-15mmHg的負(fù)壓。該較低壓力被用來(lái)將滲出液從 心包腔PC抽取至相應(yīng)的滲出液容器7。
[0118] 重量傳感器9被設(shè)置為測(cè)量一個(gè)或多個(gè)滲出液容器2中的滲出液的重量。這種重量 的變化代表一個(gè)或多個(gè)滲出液容器2中的滲出液的容積的減少。基于滲出液容積隨著時(shí)間 的變化，可以確定滲出液朝著心包腔PC的流速。
[0119] 重量傳感器9或控制單元5可被配置為確定從一個(gè)或多個(gè)灌注液容器栗出的灌注 液的流速。應(yīng)當(dāng)指出，可以使用被配置為確定向著心包腔PC的灌注液的流速的任何其他傳 感器。例如，可通過(guò)定位在該系統(tǒng)的灌注部分中的任何位置的流速傳感器10來(lái)確定灌注液 的流速。應(yīng)當(dāng)指出，還可從由控制單元5提供的控制信號(hào)推導(dǎo)出灌注液的流速以響應(yīng)于下面 描述的一個(gè)或多個(gè)傳感器信號(hào)調(diào)節(jié)容積栗裝置3的流速。還可使用確定灌注液流速的任何 其他方法。
[0120] 因由一個(gè)或多個(gè)抽吸裝置8提供的抽吸而流出心包腔PC的滲出液接納在一個(gè)或多 個(gè)滲出液容器7中，導(dǎo)致這些滲出液容器7中滲出液容積的增加。該一個(gè)或多個(gè)滲出液容器7 中的容積增加可通過(guò)重量傳感器11確定，重量傳感器11被配置為確定該一個(gè)或多個(gè)滲出液 容器7中的滲出液的容積/重量?；跐B出液的容積/重量隨時(shí)間推移的變化，可以確定滲出 液的流速/容積。
[0121] 還可使用被配置為確定從體腔PC流向一個(gè)或多個(gè)滲出液容器2的滲出液的流速的 任何其他傳感器來(lái)計(jì)算滲出液的流速/容積。例如，可通過(guò)流速傳感器22來(lái)確定滲出液的流 速。
[0122] 傳感器9、11、控制單元5和栗裝置3形成流速控制系統(tǒng)以基于這些傳感器信號(hào)控制 灌注液出口4處的灌注液流的流速，這些傳感器信號(hào)包括灌注液信號(hào)和滲出液信號(hào)，灌注液 信號(hào)代表朝者心包腔PC的灌注液流速，滲出液信號(hào)代表來(lái)自心包腔PC的滲出液的流速。通 常，灌注液流速與滲出液流速之間的差基本對(duì)應(yīng)于患者心包腔PC的失血流速。重要地，這些 控制信號(hào)還包括如下面所描述的血細(xì)胞壓積傳感器信號(hào)和壓力控制信號(hào)。
[0123] 基于計(jì)算出的失血容積和/或失血流速，可通過(guò)栗裝置3栗送合適的灌注液流速。 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，至少1倍，優(yōu)選至少1.5倍于失血流速的灌注液流速在約37°C的灌注液溫度下提 供足夠的灌注液以恰好稀釋心包腔PC中的血液和凝血。這在心包腔PC中產(chǎn)生具有較低粘度 的更具流動(dòng)性的物質(zhì)，這將使得其更加容易地穿過(guò)管21而不阻塞管21。
[0124] 由于精確確定心包腔PC的實(shí)際失血容積是重要的，故而血細(xì)胞壓積傳感器12被提 供以產(chǎn)生血流信號(hào)，血流信號(hào)代表滲出液中的血液的相對(duì)量或血液的成分。實(shí)際失血將通 過(guò)血流的流出容積和血細(xì)胞壓積傳感器值計(jì)算出來(lái)?？商鎿Q地，提供了傳感器，該傳感器對(duì) 滲出液進(jìn)行連續(xù)光譜分析以確定滲出液流中的相對(duì)血液含量或血液成分。在本文中，"血細(xì) 胞壓積傳感器"旨在覆蓋各種替換方式。該血流傳感器信號(hào)還被提供為控制單元5的輸入以 控制朝著心包腔PC栗送的灌注液的灌注流速。
[0125] 重要地，該系統(tǒng)還包括壓力控制系統(tǒng)以控制心包腔中的壓力。壓力控制系統(tǒng)包括 壓力傳感器23以提供壓力控制信號(hào)，壓力控制信號(hào)代表心包腔中的壓力。該傳感器連接至 壓力控制單元以調(diào)節(jié)灌注液流速以將壓力控制信號(hào)保持在期望的壓力限制內(nèi)，從而避免急 性心臟填塞。壓力控制單元優(yōu)選集成在用于灌注液流的一般控制單元中。優(yōu)選地，壓力傳感 器如結(jié)合圖2和3說(shuō)明的那樣集成在集成的流出引流管裝置中，但也可選地定位于在使用時(shí) 位于心包腔中的第一管20或第二管21的遠(yuǎn)端部分上。
[0126] 沖洗系統(tǒng)1包括加熱器裝置13以將栗送值心包腔PC的灌注液加熱至期望的灌注液 溫度。該期望的灌注液溫度例如可以位于36°C_38°C的范圍內(nèi)，例如約為37°C。加熱器裝置 13可以是適于將灌注液加熱至期望溫度的任何裝置，但優(yōu)選為能夠在灌注液連續(xù)流過(guò)加熱 器13的同時(shí)將灌注液加熱至期望溫度的即熱式加熱器。加熱器裝置13可包括恒溫器或其他 合適裝置以降灌注液加熱至期望溫度。
[0127] 在另一個(gè)實(shí)施方式中，系統(tǒng)1可包括溫度控制系統(tǒng)，溫度控制系統(tǒng)包括用于測(cè)量灌 注液溫度的溫度傳感器14、基于測(cè)量到的灌注液溫度和期望的灌注液溫度提供溫度控制信 號(hào)的控制單元5、以及能夠由溫度控制信號(hào)致動(dòng)以將灌注液加熱到期望的灌注液溫度的加 熱器裝置13。
[0128] 這種溫度控制系統(tǒng)可增加灌注液溫度的精度，并且在適應(yīng)期望的灌注液溫度時(shí)提 供更大的靈活性。應(yīng)當(dāng)指出，溫度控制系統(tǒng)的控制不需要集成在控制單元5中，而是也可由 單獨(dú)的控制單元(例如加熱器裝置13的一部分)形成，或可集成在另一個(gè)控制裝置或處理單 元中。
[0129] 期望的灌注液溫度可適應(yīng)于或調(diào)節(jié)為患者的實(shí)際體溫。該實(shí)際體溫可通過(guò)任何合 適的方式測(cè)量，并且可例如從測(cè)量患者體溫的一般患者監(jiān)測(cè)單元獲得。該實(shí)際體溫可饋送 至控制單元5作為輸入信號(hào)15。
[0130] 期望的灌注液溫度可被選擇為與患者的實(shí)際體溫處在同一水平，也可以高于或低 于待治療患者的實(shí)際體溫。這種更高或更低的灌注液溫度可分別用于使患者暖和或冷卻。
[0131] 例如，當(dāng)待治療患者的體溫不期望地高時(shí)，期望的灌注液溫度可被選擇為較低以 使患者冷卻下來(lái)。相應(yīng)地，當(dāng)接受治療的患者的體溫不期望地低時(shí)，期望的灌注液溫度可被 選擇為較高以使患者暖和起來(lái)。優(yōu)選地，溫度傳感器也如下面結(jié)合圖2和圖3說(shuō)明的那樣集 成在流出引流管裝置中。
[0132] 由于控制單元5可基于血細(xì)胞壓積傳感器的輸入確定患者的心包腔PC的失血容積 或失血流速，這種確定的，尤其是計(jì)算出的失血容積或失血流速還可用于監(jiān)測(cè)心包腔PC的 失血。
[0133] 例如，所確定的失血容積或失血速率可通過(guò)顯示裝置16顯示，使得醫(yī)師或護(hù)士能 夠隨著時(shí)間輕易地監(jiān)測(cè)失血的發(fā)展。這種顯示裝置16還可用于顯示沖洗過(guò)程的任何相關(guān)參 數(shù)，諸如灌注液的使用容積、接收到的滲出液的容積、灌注液和滲出液的流速、滲出液中的 相對(duì)血液含量、滲出液中的血液成分、以及它們的趨勢(shì)。重要地，顯示器還基于組合的傳感 器輸入(文中其他地方說(shuō)明）示出指令。
[0134] 還可由報(bào)警裝置，（例如集成在控制單元5中的報(bào)警裝置）自動(dòng)監(jiān)測(cè)失血容積、失血 流速或其他相關(guān)參數(shù)，當(dāng)失血容積和/或失血流速和/或其他參數(shù)超過(guò)閾值時(shí)，報(bào)警裝置發(fā) 出報(bào)警信號(hào)。
[0135] 應(yīng)當(dāng)指出，作為控制單元5的替代，任何其他(處理)單元或裝置也可用來(lái)基于來(lái)自 血細(xì)胞壓積傳感器的輸入確定/計(jì)算失血容積或失血流速。
[0136] 圖2和3示出了不同的功能和管如何能夠集成在一個(gè)引流裝置中。圖2示出了用于 從心包腔PC抽取液體的第二管21。管21設(shè)置有多個(gè)較大開(kāi)口 25,這些開(kāi)口從不同位置為心 包腔中的液體提供出口。圖2的實(shí)施方式設(shè)置有6個(gè)出口開(kāi)口，通常開(kāi)口的數(shù)量取決于管21 位于心包腔中的長(zhǎng)度以及管的直徑。圖2中所示的實(shí)施方式的壁側(cè)面的出口為具有直徑C的 圓形，該直徑取決于管21的直徑但通常位于5-10_的范圍內(nèi)。距離B限定了兩個(gè)相鄰出口的 中心之間的距離，該距離通常位于15-25mm的范圍內(nèi)。在圖2的實(shí)施方式中，A為13mm，B為 19 · 5mm，C為 7 · 7mm，D為 50mm 并且E為 300mm。
[0137] 1)流入液管有利地集成在流出液管21中，通過(guò)這種方式，灌注液管不消耗流出管 的腔。在圖2至圖3的實(shí)施方式中，兩個(gè)灌注液管20a、20b放置在流出管的壁中。然而，流入液 管20還可定位在流出液管21的壁外側(cè)的平行位置上。
[0138] 2)通常，至少一部分流入液離開(kāi)流入液通道所穿過(guò)的出口優(yōu)選地設(shè)置為遠(yuǎn)離流出 管的入口一定距離以防止流入液通過(guò)心包腔外的最短路徑立即離開(kāi)心包腔通過(guò)流出管，從 而未對(duì)心包腔進(jìn)行沖洗。在圖2的實(shí)施方式中，該距離由E指示。通常，200mm〈E〈400mm，并且 在所示實(shí)施方式中，E = 300mm。流入液管可輕易地裁剪為所需長(zhǎng)度。
[0139] 3)通常，具備連接至各流出管以到達(dá)心包腔中的更多區(qū)域的至少兩個(gè)流入通道是 有利的。
[0140] 4)壓力傳感器還可有利地集成在一個(gè)引流裝置中以測(cè)量心包腔中的中心位置上 的流出液管21的近端處的準(zhǔn)確壓力。圖3中示出了可能的位置，在圖3中，壓力傳感器放置在 流出液管21的壁中。就流入液管的位置而言，壓力傳感器23不干擾通過(guò)流出液管21的流動(dòng) 是重要的。在普通臨床實(shí)踐中，僅中心靜脈壓被用作心包壓力的推導(dǎo)測(cè)量。然而，中央靜脈 壓常常不可靠并且不被持續(xù)且精確地測(cè)量。
[0141] 5)溫度傳感器24還優(yōu)選集成在流出液管21中以提供中心體溫的準(zhǔn)確測(cè)量。來(lái)自該 溫度傳感器的信號(hào)能夠提供或替換來(lái)自外部源的信號(hào)15。圖3示出了可能的位置，在圖3中， 溫度傳感器放置在流出液管21的壁中。就流入液管和壓力傳感器的位置而言，溫度傳感器 24不干擾通過(guò)流出液管21的流動(dòng)是重要的。在普通臨床實(shí)踐中，直腸和咽部的溫度被用來(lái) 估算患者體溫，但這些溫度不精確且常常干擾和干涉測(cè)量。
[0142] 對(duì)于精確測(cè)量而言，這些功能在一個(gè)流出引流管裝置中的集成是高度優(yōu)選的，因 為：
[0143] 1)所有傳感器和流入液通道都通過(guò)皮膚中的相同開(kāi)口插入，因此無(wú)需導(dǎo)致更高感 染率和更差美觀結(jié)果的額外皮膚切口。
[0144] 2)通過(guò)一個(gè)切口的分離的流入通道和傳感器通道將導(dǎo)致流體沿著流出引流管的 泄漏，因?yàn)楸舜硕紴閳A形的那些結(jié)構(gòu)永遠(yuǎn)無(wú)法完美地放置于一個(gè)圓形的皮膚切口中。
[0145] 3)該系統(tǒng)將易于使用，同時(shí)對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)不同功能的插入無(wú)需消耗額外的時(shí) 間。
[0146] 流出引流管裝置的設(shè)計(jì)可基于心臟手術(shù)中使用的標(biāo)準(zhǔn)心包/胸引流管。標(biāo)準(zhǔn)引流 管的示例為可植入高達(dá)30天的60Shore A Silicon引流管。0D(外徑）=11.0mm( = 33FR. )ID (內(nèi)徑）
[0147] 心包沖洗系統(tǒng)的先進(jìn)設(shè)計(jì)
[0148] 在先進(jìn)設(shè)計(jì)中，根據(jù)本發(fā)明的沖洗裝置的失血測(cè)量值可結(jié)合其他信號(hào)如患者的實(shí) 際體重的連續(xù)測(cè)量值和/或通過(guò)靜脈注射至患者體內(nèi)的流體容積。還可包括血流動(dòng)力學(xué)和 血管測(cè)量值。通過(guò)知曉患者的基線血紅蛋白和血細(xì)胞壓積水平，將允許對(duì)期望患者的血管 外流體平衡和血管內(nèi)血紅蛋白和血細(xì)胞壓積水平進(jìn)行精確預(yù)測(cè)。這能夠?qū)е率钟懈鶕?jù)的 選擇，即是否進(jìn)行輸血，即輸血建議。這一決策制定過(guò)程的臨床影響在前面已經(jīng)進(jìn)行了說(shuō) 明。
[0149] 扼要
[0150] 根據(jù)本發(fā)明的心包沖洗系統(tǒng)將通過(guò)用鹽水(或其他低粘度溶液)對(duì)心包腔進(jìn)行沖 洗來(lái)增強(qiáng)血液和凝血從心包腔的疏離。通過(guò)連續(xù)心包內(nèi)壓感測(cè)、流出液的連續(xù)血細(xì)胞壓積 感測(cè)、以及流入和流出容積的連續(xù)感測(cè)的獨(dú)特組合，能夠比通過(guò)臨床觀察更快且更精確地 確定需要再手術(shù)的術(shù)后出血。與此同時(shí)，該系統(tǒng)將能夠比通過(guò)臨床觀察更快地并且在血液 動(dòng)力惡化發(fā)生之前檢測(cè)到需要緊急再手術(shù)的、威脅生命的急性心臟填塞。除了自動(dòng)引流機(jī) 制之外，可增加擠排以增強(qiáng)凝血從流出引流管的通過(guò)性、消除引流管永久阻塞的幾率，并且 在檢測(cè)之后立即解決引流管堵塞。
[0151] 另外，相比于普通臨床實(shí)踐，該系統(tǒng)將輸送重要臨床參數(shù)（如心包內(nèi)壓和中心體 溫）的某些額外且更加精確的測(cè)量值。通過(guò)流出流體的血細(xì)胞壓積分析，可更加精確地計(jì)算 出準(zhǔn)確的失血量。這將改善關(guān)于再探查的最佳時(shí)機(jī)和輸血方針的臨床決策制定。
[0152] 對(duì)心包空間的沖洗和清潔還將通過(guò)防止血液和凝血積聚在心包空間中來(lái)減少失 血。血液和凝血引發(fā)高纖溶活性并且將促使更大量的出血。
[0153] 在胸管移除之后遺留的血液和凝血能夠引發(fā)多種與由血液殘余導(dǎo)致的炎癥反應(yīng) 有關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，例如心律不齊和心包粘連。保留清潔的心包空間將減少這些并發(fā)癥。殘 留在心包腔中的血液細(xì)胞將經(jīng)受細(xì)胞膜的解體，導(dǎo)致高濃度的游離血紅蛋白水平。這些大 分子蛋白質(zhì)將導(dǎo)致高滲透壓并吸引更多流體。這有時(shí)將導(dǎo)致致命的遲發(fā)性心臟填塞。
[0154]集成的流出引流管裝置將提供該系統(tǒng)的有效且安全的使用。
[0155]示例(初步研究）
[0156] 摘要
[0157] 目的：為了評(píng)估心臟手術(shù)之后的術(shù)后心包沖洗的安全性和可行性。
[0158] 方法:在2011年11月與2012年4月之間對(duì)21名CHD患者進(jìn)行了術(shù)后心包沖洗，并且 結(jié)果與回顧性CHD控制組(n=127)進(jìn)行比較。從術(shù)后關(guān)胸開(kāi)始高達(dá)12小時(shí)，使用連接至流入 Redon引流管的容積可控的沖洗系統(tǒng)將灌注液(NaCl 0.9% ;40°C)輸送至心包腔，該Redon 引流管被插入胸管切口孔之一。平均年齡為44.5(范圍21.1-68.2)歲且10個(gè)(52.4%)為男 性。在10名(47.6%)患者上進(jìn)行了先天性心臟病的重做手術(shù)，其中8名(38.1%)患者進(jìn)行了 肺瓣膜置換術(shù)；1名（4.8%)患者進(jìn)行了二尖瓣修補(bǔ)手術(shù)，而1名（4.8%)患者進(jìn)行了心房擋 板置換術(shù)。在10名(47.6%)患者上進(jìn)行了右半心內(nèi)直視手術(shù)，并在7名（33.6%)患者上進(jìn)行 了左半心內(nèi)直視手術(shù)。
[0159] 結(jié)果：在20名（95.2%)患者上成功完成術(shù)后心包沖洗。在1名（4.8%)患者身上， PPF在術(shù)后3.5小時(shí)時(shí)由于在右胸膜腔中積聚了大于400ml的流體而停止。沒(méi)有出現(xiàn)與系統(tǒng) 有關(guān)的并發(fā)癥或感染。1名患者因遲發(fā)性填塞而需要心包引流，可能與抗凝血?jiǎng)┲委熡嘘P(guān)。 接受PPF的患者示出在術(shù)后12小時(shí)的術(shù)后失血的顯著減少(平均差= -213ml，95%Cl:-37ml 至-389ml ;P = 0.018)，幅度為小/中（相關(guān)比=0.038)。
[0160] 結(jié)論:我們的發(fā)現(xiàn)支持在接受心臟手術(shù)的患者中進(jìn)行術(shù)后心包沖洗的技術(shù)可行性 和安全性。需要評(píng)估短期和長(zhǎng)期效果的進(jìn)一步研究。介紹
[0161] 在心臟手術(shù)之后的通?？山邮艿男g(shù)后失血量在術(shù)后的前12小時(shí)內(nèi)在300ml與 1500ml之間大幅變化，并且使用胸管從心包(和/或胸膜)腔疏離。然而，當(dāng)該時(shí)間幀內(nèi)的失 血過(guò)量或當(dāng)凝血開(kāi)始快速發(fā)展時(shí)，引流管常常無(wú)法疏離所有血液，導(dǎo)致凝血在心包（和/或 胸膜)腔中的郁積。因此，這導(dǎo)致高纖溶活性/失血維護(hù)、以及在某些情況下針對(duì)出血和/或 早期心臟填塞的再手術(shù)。出血的手術(shù)起因僅在接受針對(duì)出血進(jìn)行的再手術(shù)/再探查的患者 的一半中找到，并且在剩余的一半患者中，該起因是多因素的，并且很可能后天/手術(shù)有關(guān) 的止血?jiǎng)┤毕輰?dǎo)致了彌散性縱隔腔出血。通過(guò)用暖鹽水對(duì)心包腔進(jìn)行沖洗對(duì)殘留血液和凝 血進(jìn)行的術(shù)中移除通常足以止血。這種值得注意的現(xiàn)象已經(jīng)導(dǎo)致一種假設(shè)，即心包空間中 的術(shù)后失血和血液郁積可能是多種術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)常見(jiàn)決定因素。連續(xù)術(shù)后心包沖洗系 統(tǒng)可有助于將活化且被污染的血液和凝血從需要心臟手術(shù)的患者的心包腔中疏離，從而在 早期階段潛在控制和停止術(shù)后出血并在胸管移除后留下一個(gè)更加清潔的心包空間。當(dāng)新的 治療方案被證明是安全、可行且臨床相關(guān)時(shí)，其可被介紹為可用于所有需要心臟手術(shù)的患 者且可在全球范圍內(nèi)被介紹。該初步研究的主要關(guān)注點(diǎn)是評(píng)估該心包沖洗系統(tǒng)在心臟手術(shù) 之后的安全性和可行性。次要目的包括在到達(dá)ICU時(shí)、術(shù)后6小時(shí)和12小時(shí)的胸腔引流管產(chǎn) 物的評(píng)估。就我們所知，這是對(duì)心臟手術(shù)中的連續(xù)術(shù)后心包沖洗治療的有效性的首次研究。
[0162]
[0163] 患者和方法
[0164] 研究設(shè)計(jì)和患者
[0165] 從2011年11月至2012年4月在阿姆斯特丹學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心(AMC)對(duì)總共21名具有先 天性心臟病的患者的進(jìn)行了術(shù)后心包沖洗(PPF)。接受CHD手術(shù)矯正的所有患者都有資格參 與該研究。以下情形將使患者被排除在外:緊急手術(shù)、出血體質(zhì)或凝血、參與涉及試驗(yàn)性藥 品或裝置的任何研究或當(dāng)患者無(wú)法理解研究信息和/或簽署知情同意書(shū)時(shí)。調(diào)查通過(guò)單個(gè) 中心的單個(gè)外科醫(yī)生進(jìn)行。將到達(dá)ICU時(shí)、術(shù)后6和12小時(shí)的胸腔引流管產(chǎn)物與由在2010年1 月至2011年12月期間接受由相同外科醫(yī)生進(jìn)行的心臟手術(shù)的127名CHD患者構(gòu)成的回顧性 控制組進(jìn)行比較。進(jìn)行手術(shù)時(shí)的平均年齡為44.5(范圍21.1-68.2)且11個(gè)(52.4%)為男性。 對(duì)11名（52.4 % )患者進(jìn)行了初級(jí)心臟手術(shù)，其中對(duì)10名（47.6%)患者進(jìn)行了在CHD的重做 手術(shù)，其中6名（75.0%)患者進(jìn)行了肺瓣膜置換術(shù)，1名（12.5%)患者進(jìn)行了心房擋板置換 術(shù)，1名（12.5 % )患者進(jìn)行了二尖瓣修補(bǔ)手術(shù)。
[0166] 在需要〇10的初級(jí)矯正的10名患者之中的診斷為:2名（9.5%)為4"^?4，1名（4.8) 為彎刀綜合癥，1名（4.8)為PAPVDd16人(76.2%)的術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)〇^?)大于50%，5人 (23 · 8 % )為30-50 %，無(wú)人小于30 %。
[0167] 術(shù)后心包沖洗(PPF)
[0168] PPF用于通過(guò)借助稀釋和灌注液通過(guò)心包腔的連續(xù)循環(huán)來(lái)移除被污染的心包血液 和凝血而減少術(shù)后失血。PPF系統(tǒng)被設(shè)計(jì)為沖洗患者的體腔，尤其是胸膜腔和/或心包腔，并 且其包括連接至標(biāo)準(zhǔn)灌注液管的灌注液溶液(NaCl 0.9 % 2L包），灌注液管穿過(guò)并連接至具 有流體加熱裝置（Enflow?流體加熱器）的栗裝置(Braun Infusomat?空間）并通過(guò)與胸 管切口孔之一相同的切口插入心包腔的灌注液管相連。流出道是關(guān)閉的低真空（15cm H20) 收集系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括標(biāo)準(zhǔn)胸管，標(biāo)準(zhǔn)胸管將流出液分別從各開(kāi)放的體腔（心包腔和/或胸 膜腔)疏離至標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后血液收集容器。心包沖洗在術(shù)后連續(xù)進(jìn)行，從關(guān)胸開(kāi)始直至術(shù)后約 12小時(shí)。在前兩個(gè)小時(shí)內(nèi)，灌注液流速為恒定的500ml/小時(shí)，之后灌注液流速為容積控制 的，使得灌注液容積被調(diào)整為與患者失血成1:1的關(guān)系，且最小灌注液流速為l〇〇ml/小時(shí)。 灌注液(NaC 1 0.9 % )以40 °C的恒定溫度被輸送至患者以避免患者核心溫度的變化。該系統(tǒng) 的輸入和輸出在術(shù)后前兩個(gè)小時(shí)內(nèi)每隔15分鐘監(jiān)測(cè)一次，之后每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。除了標(biāo)準(zhǔn) 協(xié)議之外，還保持次級(jí)流體平衡以計(jì)算和監(jiān)測(cè)患者的實(shí)際失血并探索可能的流體調(diào)節(jié)。根 據(jù)標(biāo)準(zhǔn)ICU協(xié)議進(jìn)行流體替換和/或輸血。
[0169] 進(jìn)一步追索
[0170] 經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖（TTE)為評(píng)估患者在剛剛術(shù)后和出院時(shí)是否具有心包滲出的主 要影像學(xué)檢查方法。所有患者在出院之前都具有TEE。胸腔攝片是評(píng)估胸膜滲出的主要影像 學(xué)檢查方法。所有患者在剛到達(dá)ICU、術(shù)后5-7天以及出院時(shí)都將具有胸腔攝片?；颊哂晌覀?成人先天性心臟病診所相關(guān)的心臟病學(xué)家跟蹤并且接觸以進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月的超聲心動(dòng)圖分 析。
[0171] 統(tǒng)計(jì)分析
[0172] 除非另有說(shuō)明，連續(xù)變量被示出為具有標(biāo)準(zhǔn)偏差的平均值。類(lèi)別變量以百分比的 形式示出。在所有情況下，小于0.05的p-值被認(rèn)為是統(tǒng)計(jì)上顯著的。所有數(shù)據(jù)分析都使用用 于Windows的SPSS 20.0(丨BM? SPSS?軟件）進(jìn)行。
[0173] 結(jié)果
[0174] 手術(shù)數(shù)據(jù)
[0175] 需要對(duì)10名（47.6%)患者進(jìn)行針對(duì)先天性心臟病的重做手術(shù)，其中8人(38.1%) 需要肺瓣膜置換；1人(4.8%)需要二尖瓣置換，并且1(4.8%)人需要心房擋板置換。4名 (19.1 % )患者需要針對(duì)CHD的初級(jí)矯正:2人(9.5% )為ALCAPA，1人(4.8% )為彎刀綜合癥，1 人（4.8%)為PAPVD。其他手術(shù)涉及肺動(dòng)脈自體移植，1人（4.8%)為L(zhǎng)PA支架植入，1人 (4.8%)為David手術(shù)，1人（4.8%)為Re-Bentall手術(shù)。4名（19.1%)患者的房中隔缺損 (ASD)被填補(bǔ)，2名（9.5 % )患者的室間隔缺損被填補(bǔ)。11人(52.4 % )進(jìn)行了房室瓣修復(fù)，其 中4人（19.1%)進(jìn)行了二尖瓣修補(bǔ)，6人(28.6%)進(jìn)行了三尖瓣修補(bǔ)，1人(4.8%)進(jìn)行了三 尖瓣置換。大致上，在10名（47.6% )患者上進(jìn)行了右半心內(nèi)直視手術(shù)，并在7名（33.6 % )患 者上進(jìn)行了左半心內(nèi)直視手術(shù)。
[0176] 可行性
[0177] 連續(xù)術(shù)后心包沖洗在20名（95.2%)患者上成功完成。在1名(4.8%)患者身上，PPF 在術(shù)后3.5小時(shí)時(shí)由于由于在右胸膜腔中積聚了大于400ml的流體而停止。沒(méi)有出現(xiàn)與系統(tǒng) 有關(guān)的并發(fā)癥或感染。
[0178] 術(shù)后失血
[0179] 進(jìn)行了獨(dú)立樣本t-測(cè)試以比較PPF-組與控制-組的術(shù)后失血。在到達(dá)ICU時(shí)(PPF- 組：平均= 99ml，SD=190;控制-組：平均= 147ml，SD=127;t(145)=-1.453，p = 0.148WP 術(shù)后 6 小時(shí)時(shí)（PPF-組：平均= 284ml，SD = 215;控制-組：平均 = 405ml，SD = 304;t(145)=- l.714，p=0.089)，術(shù)后失血沒(méi)有明顯區(qū)別。然而，在術(shù)后12小時(shí)時(shí)(PPF-組:平均=329ml， SD = 304;控制-組：平均=5431111，50 = 379 4(145)=-2.402 4 = 0.018)，出現(xiàn)了失血的明顯 區(qū)別。該顯著區(qū)別的幅度平均(平均差=-2131111，95%(：1:-371111至-3891111)為小/中（相關(guān)比 = 0.038)。
[0180] 術(shù)后并發(fā)癥
[0181 ]在出院時(shí)，胸腔攝片示出11名患者具有微量/中等的胸膜腔滲出，其中5人的胸膜 腔被打開(kāi)，8人的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示出了心包滲出，其中6人(75%)具有小于50%的局部心 包滲出，2人(25% )具有大于50%且大于6mm的圓形心包滲出。1名患者因遲發(fā)性填塞而需要 心包引流，可能與抗凝血?jiǎng)┲委熡嘘P(guān)。
[0182] 評(píng)價(jià)
[0183] 失血
[0184] 最重要的心臟手術(shù)并發(fā)癥是(過(guò)量的)術(shù)后出血，其導(dǎo)致增加的胸管產(chǎn)物(大于2L/ 24小時(shí)或大于200ml/小時(shí)）并在與輸血無(wú)關(guān)的機(jī)制中與高死亡率相關(guān)。出血和心臟手術(shù)后 的再手術(shù)/在探查的預(yù)測(cè)因子包括:年齡、肥胖、腎功能不全、心肺旁路(CPB)時(shí)間和心內(nèi)修 復(fù)。針對(duì)出血的再手術(shù)/再探查是心臟手術(shù)后的不利結(jié)果的強(qiáng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。特別地，手術(shù) 死亡率、長(zhǎng)久機(jī)械通風(fēng)、急性呼吸道窘迫綜合癥、膿毒癥、以及心房性心律不整在這些患者 中均得到增加。另外，需要多次輸血和外科再探查的術(shù)后出血涉及增加的胸骨傷口感染、與 輸血有關(guān)的感染和更高的費(fèi)用。在心臟手術(shù)中輸血的發(fā)生率已經(jīng)被報(bào)道為從27%變化為 90%。在術(shù)后極早控制和停止出血看上去十分重要，這意味著抗凝治療能夠更早開(kāi)始，從而 降低了 ICU內(nèi)發(fā)生血栓栓子事件的風(fēng)險(xiǎn)。
[0185] 術(shù)中污染
[0186] 在手術(shù)期間，有多種因素通過(guò)對(duì)止血平衡引發(fā)干擾而導(dǎo)致心包血的污染：心肺旁 路(CPB)用途、手術(shù)損傷和主動(dòng)脈阻斷，這些都導(dǎo)致凝血酶生成和抗凝血酶反應(yīng)。在旁路期 間組織因子(TF)和因子VII在心包血中快速產(chǎn)生。心包腔中的TF水平能夠增加至全身水平 [PPS7 ]的5倍之上。全身血液與在心包腔內(nèi)的TF的接觸代表凝血系統(tǒng)[PPS1 ]系統(tǒng)的活化的 顯著觸發(fā)并且可能導(dǎo)致導(dǎo)致過(guò)量失血的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)狀態(tài)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在CPB期 間，具有較長(zhǎng)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的手術(shù)與t-PA的增強(qiáng)活化有關(guān)。心包血中的升高的組織型纖 溶酶原激活劑(t-PA)水平與增加的系統(tǒng)性纖溶率有關(guān)，因此也與過(guò)量出血有關(guān)。抽吸的心 包血向全身循環(huán)的再輸血看上去增強(qiáng)了 ：炎性標(biāo)記物的感應(yīng)、白細(xì)胞和血小板的激活、補(bǔ)體 系統(tǒng)的激活、纖溶級(jí)聯(lián)參數(shù)的增加以及由CPB導(dǎo)致的紅細(xì)胞的損害。
[0187] 污染和引流管阻塞
[0188] 應(yīng)清楚，在心臟手術(shù)之后的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)，在大的內(nèi)部傷口仍在的情況下，凝血是 次優(yōu)的。為了將血液從心包腔(如果需要的話，從胸膜腔)疏離，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)程序是在術(shù)后保 留胸管。在心臟手術(shù)后，在前12個(gè)小時(shí)內(nèi)，普通或一般可接受的失血量為300-1500ml。然而， 當(dāng)失血過(guò)量或當(dāng)凝血開(kāi)始快速發(fā)展時(shí)，引流管常常無(wú)法疏離全部的積聚血液。凝血和血液 在心包腔(和/或胸膜腔）中的郁積可能導(dǎo)致高纖溶活性、失血維持。這通過(guò)心臟外科醫(yī)生的 觀察而得到了確認(rèn)，即在針對(duì)出血或填塞的重做手術(shù)期間，通過(guò)用暖鹽水沖洗心包腔來(lái)完 全移除血液或凝血對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)都足以立即停止出血。
[0189] 引流管移除后的污染
[0190] 在移除胸管之后，通常為術(shù)后一天，某些血液和凝塊遺留在心包腔中。在接下來(lái)的 幾天，在纖溶和溶血的影響下，形成了具有高濃度的大分析蛋白質(zhì)（血紅蛋白）的高滲透液 體溶液。已知該滲透性活性溶液在術(shù)后第一周內(nèi)導(dǎo)致心包滲出的增加和遲發(fā)性心臟填塞。 同時(shí)，還應(yīng)知曉，心血管系統(tǒng)之外的游離血液在體腔或組織中產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，在腹腔中產(chǎn)生 腹膜炎，在肺中產(chǎn)生無(wú)菌肺炎，等等。遺留在心包腔中的血液和凝血因此能夠引發(fā)炎癥反 應(yīng)，該炎癥反應(yīng)可引起術(shù)后上心室心律不整的發(fā)生、粘連的形成和右心室功能的下降。另 外，血液殘留可能會(huì)引發(fā)心切開(kāi)術(shù)后綜合征，該綜合癥的準(zhǔn)確發(fā)病原因目前還不清楚。通 常，已知血腫是用于細(xì)菌增值的良好培養(yǎng)基并因此能夠影響心包/縱隔感染的發(fā)生率及嚴(yán) 重程度。
[0191] 因此，如果不移除體外，被組織接觸污染的心包血是凝血激活（混凝、DIC及纖溶） 的強(qiáng)有力的刺激、炎癥刺激和過(guò)量失血的重要原因。
[0192] 并發(fā)癥
[0193] 輸血需求
[0194] -直奉行一種假設(shè)，即對(duì)貧血患者進(jìn)行輸血將改善結(jié)果。輸血在處理大量失血時(shí) 有其清楚限定的角色，并且假定在嚴(yán)重低血細(xì)胞壓積有助于氧供依賴狀態(tài)的情形下是有利 的。然而，潛在的好處受到許多與輸血有關(guān)的并發(fā)癥的影響：與輸血有關(guān)的肺傷風(fēng)險(xiǎn)、與輸 血有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)、與輸血有關(guān)的循環(huán)過(guò)載、以及細(xì)胞性缺氧。輸血還與術(shù)后腎功能障礙、 肺炎、傷口感染、嚴(yán)重膿毒癥有關(guān)。已經(jīng)在垂危或CABG患者中進(jìn)行了多種最新的精心設(shè)計(jì)的 隨機(jī)控制試驗(yàn)，這些試驗(yàn)揭示了輸血與增加的66%的短期和長(zhǎng)期術(shù)后死亡率、發(fā)病率和健 康護(hù)理成本的顯著關(guān)聯(lián)。不同研究示出，較低的Hb和Ht水平同樣會(huì)提高死亡率。對(duì)心臟手術(shù) 患者輸血的短期不利影響被充分證明，但也有一些研究評(píng)估長(zhǎng)期存活率。其他研究認(rèn)為，在 與輸血無(wú)關(guān)的機(jī)制中，出血、增加的胸管產(chǎn)物與較高死亡率關(guān)聯(lián)。不管所有可用的證據(jù)，輸 血實(shí)踐變化顯著。為了降低心臟手術(shù)中的輸血率而做出的努力示出了多年的持續(xù)效果。在 心臟手術(shù)患者中使用血液或其他血液產(chǎn)品進(jìn)行輸血依然很常見(jiàn)。在全世界范圍內(nèi)，成人心 臟手術(shù)利用大量的全部打包好的血紅細(xì)胞(PRBC)進(jìn)行輸血。據(jù)報(bào)道，接受心臟手術(shù)的患者 的輸血發(fā)生率從27 %變化為90 %。
[0195] 心房顫動(dòng)
[0196] 除了直接引起患者不適并導(dǎo)致血行動(dòng)力阻礙，多個(gè)研究表明，術(shù)后心房顫動(dòng)(AF) 與如下有關(guān):增加的術(shù)后中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)（由具有AF的患者中的5 %的年中風(fēng)率代表）、更尚的住院 死亡率(5.8%對(duì)2.2%，P = 0.003)、更長(zhǎng)的ICU和住院時(shí)間、更高的治療成本。急性AF和慢性 AF均已表現(xiàn)出中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加，特別是在老年患者中。
[0197] 右心室功能
[0198] CHD患者在心臟手術(shù)之后馬上會(huì)感到右心室功能的衰退，無(wú)論手術(shù)在哪一側(cè)進(jìn)行 并且在術(shù)后也沒(méi)有看到逐漸的改善和完全恢復(fù)。與心臟手術(shù)后右心室功能的選擇性衰退的 發(fā)病機(jī)理有關(guān)的各種假設(shè)已經(jīng)提出。然而，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)清楚的原因?？赡芘c機(jī)能障礙相比薄壁 右心室更易受炎癥或術(shù)后滲出的影響。這些滲出可能來(lái)自局部組織損壞或來(lái)自全身炎癥反 應(yīng)。另一個(gè)理論指出，術(shù)后心包粘連可能削弱了右心室充血。未來(lái)的研究需要闡明這一現(xiàn) 象。
[0199] 心包粘連
[0200] 稠密且堅(jiān)韌的粘連的發(fā)展能夠通過(guò)產(chǎn)生重新進(jìn)入危害、妨礙定向和可視性、延長(zhǎng) 手術(shù)時(shí)間來(lái)嚴(yán)重使再手術(shù)復(fù)雜化，并且這可能導(dǎo)致長(zhǎng)久出血病可能導(dǎo)致災(zāi)難性的大出血。 另外，心包粘連可使心臟收縮并限制左心室舒張充血，并且有數(shù)據(jù)明確指出粘連包括右心 室收縮，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后右心室機(jī)能障礙。拿下粘連本身帶來(lái)手術(shù)表面和外傷的增加、增加的 出血傾向、以及炎癥反應(yīng)的后果，從而產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的自我維持的循環(huán)。
[0201]假設(shè)
[0202] 我們假設(shè)，心包空間中的導(dǎo)致不潔心包環(huán)境的術(shù)后出血和血瘀可能是重要術(shù)后并 發(fā)癥的常見(jiàn)決定因素，這些并發(fā)癥諸如為:失血和相關(guān)的輸血需求、心房顫動(dòng)、術(shù)后右心室 功能損害、心臟積液和填塞以及術(shù)后心包粘連的形成。然而，術(shù)中和術(shù)后出血所涉及的機(jī)制 是復(fù)雜的并涉及止血平衡的各種生理系統(tǒng)，包括主要的止血、凝血和纖溶功能。
[0203] 結(jié)論
[0204]我們的發(fā)現(xiàn)支持在接受心臟手術(shù)的患者中進(jìn)行術(shù)后心包沖洗的技術(shù)可行性和安 全性。研究人群與回顧性控制組相比表現(xiàn)出了失血的顯著減少。需要未來(lái)的大型臨床試驗(yàn) 來(lái)評(píng)估對(duì)術(shù)后失血和輸血需求的效果。我們機(jī)構(gòu)當(dāng)前正在進(jìn)行兩個(gè)前瞻性隨機(jī)控制臨床試 驗(yàn)以提供該設(shè)想的最終論證。
【主權(quán)項(xiàng)】
1. 一種沖洗系統(tǒng)（1)，被配置為對(duì)患者的心包腔(PC)進(jìn)行沖洗，其中，所述沖洗系統(tǒng)包 括： -灌注液出口（4)，用于連接至具有灌注液腔的第一管(20)以將灌注液流從所述沖洗系 統(tǒng)引導(dǎo)至所述心包腔，以及 -滲出液入口（6)，用于連接至具有滲出液腔的第二管(21)以將滲出液流從所述心包腔 引導(dǎo)至所述沖洗系統(tǒng)， -流速控制系統(tǒng)，用于基于多個(gè)傳感器信號(hào)控制所述灌注液出口（4)處的所述灌注液流 的流速，其中，所述流速控制系統(tǒng)包括： -控制單元(5)，用于基于所述傳感器信號(hào)提供控制信號(hào)，以及 -栗裝置(3)，用于以灌注液流速將灌注液栗送至所述灌注液出口，其中所述灌注液流 速能夠通過(guò)所述控制單元(5)的所述控制信號(hào)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)， -并且其中，由所述控制單元(5)記錄的所述傳感器信號(hào)包括： -灌注液信號(hào)，代表去往所述心包腔的所述灌注液流速，-滲出液信號(hào)，代表來(lái)自所述心 包腔的所述滲出液流速， -由血細(xì)胞壓積傳感器（12)產(chǎn)生的血容積信號(hào)，代表來(lái)自所述心包腔的所述滲出液中 的失血流速，以及 -壓力控制信號(hào)，代表所述心包腔中的壓力，所述壓力控制信號(hào)由位于所述第一管 (20) 、所述第二管（21)或所述心包腔內(nèi)的壓力傳感器或與所述第一管（20)、所述第二管 (21) 或所述心包腔相連的壓力傳感器產(chǎn)生。2. 如權(quán)利要求1所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述流速控制系統(tǒng)被配置為在壓力傳感器信號(hào) 的控制下對(duì)所述灌注液流速與所述滲出液流中的所述失血流速的比值進(jìn)行控制。3. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述控制單元(5)被配置為基于由 所述血細(xì)胞壓積傳感器生成的值確定心包腔的失血容積和/或失血流速。4. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述第一管(20)和所述第二管(21) 合并在集成的流出引流管裝置中。5. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述沖洗系統(tǒng)還包括灌注液流傳感 器(10)以確定所述灌注液流的流速，其中所確定的所述灌注液流的流速被用作所述灌注液 信號(hào)。6. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述沖洗系統(tǒng)還包括滲出液流傳感 器(22)以確定所述滲出液流的流速，其中所確定的所述滲出液流的流速被用作所述滲出液 信號(hào)。7. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述沖洗系統(tǒng)還包括血細(xì)胞壓積傳 感器(12)以確定代表所述滲出液流中的所述失血流速的值，并且其中代表所述滲出液流中 的所述失血流速的所述血細(xì)胞壓積值被用作所述血容積信號(hào)。8. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中代表所述心包腔中的壓力的所述壓 力控制信號(hào)由作為壓力控制系統(tǒng)的一部分的壓力傳感器(23)生成以控制所述心包腔(PC) 中的壓力，所述壓力控制系統(tǒng)包括壓力控制單元(5)以調(diào)節(jié)所述灌注液流速?gòu)亩鴮⑺鰤?力控制信號(hào)保持在期望的壓力限制內(nèi)。9. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述沖洗系統(tǒng)包括加熱器裝置 (13)，所述加熱器裝置被配置為將所述灌注液加熱至期望的灌注液溫度。10. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述沖洗系統(tǒng)包括溫度控制系統(tǒng) 以控制所述灌注液流的溫度，其中所述溫度控制系統(tǒng)包括： -溫度傳感器（14，24 )，用于測(cè)量灌注液的溫度， -溫度控制單元(5)，用于基于測(cè)量到的灌注液溫度和期望的灌注液溫度提供溫度控制 信號(hào)，以及 -加熱器裝置（13)，其中所述加熱器裝置能夠通過(guò)所述溫度控制信號(hào)致動(dòng)以將所述灌 注液加熱到所述期望的灌注液溫度。11. 如權(quán)利要求10所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述期望的灌注液溫度基于所述心包腔的溫 度。12. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述栗裝置(3)是容積栗。13. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述沖洗系統(tǒng)包括一個(gè)或多個(gè)滲 出液容器(7)以接納來(lái)自所述心包腔的滲出液。14. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述沖洗系統(tǒng)包括一個(gè)或多個(gè)抽 吸裝置(8)以將滲出液抽出所述心包腔。15. 如前述權(quán)利要求中任一項(xiàng)所述的沖洗系統(tǒng)，其中所述第二管（21)設(shè)置有在阻塞時(shí) 執(zhí)行自動(dòng)擠排的裝置。16. -種通過(guò)基于多個(gè)傳感器信號(hào)控制灌注液出口（4)處的灌注液流的流速來(lái)對(duì)患者 的心包腔的失血容積或失血流速進(jìn)行監(jiān)測(cè)的方法，所述方法包括以下步驟： -從流速傳感器（10)等提供指示灌注液向著所述心包腔的流速的信號(hào)并將該信號(hào)記錄 在控制單元(5)中， -從流速傳感器(22)等提供指示滲出液離開(kāi)所述心包腔的流速的信號(hào)并將該信號(hào)記錄 在控制單元(5)中， -從血細(xì)胞壓積傳感器（12)等提供指示離開(kāi)所述心包腔的所述滲出液中的失血流速的 信號(hào)并將該信號(hào)記錄在控制單元(5)中，以及 -從壓力傳感器(23)等提供指示所述心包腔中的壓力的信號(hào)并將該信號(hào)記錄在控制單 元(5)中，伴隨地或并發(fā)地，所述控制單元(5)基于這些傳感器信號(hào)提供控制信號(hào)，其中所述 壓力傳感器(23)位于第一管(20)、第二管(21)或所述心包腔內(nèi)，或與所述第一管(20)、所述 第二管(21)或所述心包腔相連，其中所述控制信號(hào)控制將灌注液栗送至所述灌注液出口的 栗裝置(3)，所述灌注液流速能夠通過(guò)所述控制單元(5)的所述控制信號(hào)進(jìn)行調(diào)節(jié)。17. 如權(quán)利要求16所述的方法，其中指示滲出液離開(kāi)所述心包腔的流速的信號(hào)由對(duì)收 集滲出液的容器(7)中的增加的容積進(jìn)行記錄的傳感器提供。18. 如權(quán)利要求16或17所述的方法，其中所述灌注流體由加熱器裝置（13)加熱或冷卻， 通常加熱或冷卻至36-38°C的溫度，其中所述加熱器裝置通過(guò)所述控制單元(5)控制，或通 過(guò)獨(dú)立的控制單元控制，或通過(guò)醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員手動(dòng)控制。19. 如權(quán)利要求16、17或18所述的方法，其中所述方法還包括通過(guò)顯示裝置顯示體腔的 失血容積或失血流速的步驟。20. 如權(quán)利要求16至19中任一項(xiàng)所述的方法，其中顯示裝置向監(jiān)測(cè)患者的相關(guān)醫(yī)務(wù)人 員或非醫(yī)務(wù)人員顯示指令。21.-種治療術(shù)后心臟病患者以減少心臟填塞風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后失血并減少血液和凝血 在心包腔中的積聚的方法，其中所述患者的所述心包腔通過(guò)根據(jù)權(quán)利要求1至15中任一項(xiàng) 所述的沖洗系統(tǒng)進(jìn)行沖洗。
【文檔編號(hào)】A61M1/00GK105828850SQ201480068268
【公開(kāi)日】2016年8月3日
【申請(qǐng)日】2014年12月15日
【發(fā)明人】羅伯特·大衛(wèi)·庫(kù)卑爾根, 雅克布·塞繆爾·喬漢·曼杉登
【申請(qǐng)人】阿姆斯特丹大學(xué)學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心