專利名稱：診斷和治療吞咽困難的方法
技術(shù)領(lǐng)域：
本發(fā)明涉及醫(yī)學(xué)診斷和治療。更具體而言，本發(fā)明涉及診斷和治療吞咽困難的方法。
背景技術(shù)：
吞咽困難(dysphagia)是難于吞咽的癥狀的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)在超過(guò) 50歲的個(gè)體中16% -22%的流行率。食管吞咽困難影響所有年齡的大量個(gè)體，但一般可用藥治療，并且被視為較不嚴(yán)重形式的吞咽困難。食管吞咽困難通常是粘膜、縱隔或神經(jīng)肌肉疾病的后果。粘膜(內(nèi)在) 疾病通過(guò)與各種病況相關(guān)的炎癥、纖維化或瘤形成(例如胃食管反流疾病繼發(fā)的消化性狹窄(ρ印tic stricture)、食管環(huán)和蹼[例如缺鐵性吞咽困難或普-文綜合征]、食管腫瘤、 化學(xué)性損傷[例如腐蝕性攝入、藥物性食管炎、脈管曲張的硬化療法]、輻射性損傷、感染性食管炎和嗜酸粒細(xì)胞性食管炎)，而使管腔變窄。縱隔(外在)疾病經(jīng)由直接侵入或通過(guò)與各種病況(腫瘤[例如肺癌、淋巴瘤]、感染[例如肺結(jié)核、組織胞漿菌病]和心血管[心房擴(kuò)張和血管壓迫])相關(guān)的淋巴結(jié)增大，而阻塞食管。神經(jīng)肌肉疾病可以影響食管平滑肌及其神經(jīng)支配，破壞蠕動(dòng)或食管下括約肌松弛或兩者，通常與各種病況(失弛緩癥[特發(fā)性和與Chagas病相關(guān)的]、硬皮病、其他能動(dòng)性病癥和手術(shù)后果[即在胃底折疊術(shù)和抗反流干預(yù)后])相關(guān)。對(duì)于具有腔內(nèi)異物而出現(xiàn)急性食管吞咽困難的個(gè)體，這也是常見(jiàn)的。另一方面，口咽性吞咽困難是非常嚴(yán)重的病狀，并且一般無(wú)法用藥物治療?？谘市酝萄世щy也影響所有年齡的個(gè)體，但在年長(zhǎng)個(gè)體中更流行。全世界，口咽性吞咽困難影響約2千2百萬(wàn)年齡50歲以上的人。口咽性吞咽困難常是急性事件的后果，例如中風(fēng)、腦損傷、或用于口或喉癌的手術(shù)。此外，放射療法和化學(xué)療法可以弱化肌肉，并且造成與吞咽反射的生理學(xué)和神經(jīng)支配相關(guān)的神經(jīng)發(fā)生退化。對(duì)于具有進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病例如帕金森氏病從而出現(xiàn)漸增的在吞咽之初上的困難的個(gè)體，這也是常見(jiàn)的?？谘市酝萄世щy的代表性原因包括與下述疾病相關(guān)的原因神經(jīng)學(xué)病(腦干腫瘤、頭部創(chuàng)傷、中風(fēng)、腦癱、格-巴二氏(Guillain-Barre)綜合征、亨廷頓氏病、多發(fā)性硬化、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、代謝性腦病、肌萎縮性側(cè)索硬化、帕金森氏病、癡呆)、感染性病(白喉、肉毒中毒、萊姆病、梅毒、粘膜炎[皰疹、巨細(xì)胞病毒、念珠菌，等])、自身免疫病(狼瘡、硬皮病、Sjogren綜合征)、代謝病(淀粉樣變性、庫(kù)欣氏綜合征、甲狀腺毒癥、Wilson氏病)、肌病(結(jié)締組織病、皮肌炎、重癥肌無(wú)力、營(yíng)養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良、多肌炎、肉樣瘤病、副腫瘤綜合征、炎癥性肌病)、醫(yī)源性病(藥物副作用[例如化療、神經(jīng)安定藥等]、手術(shù)后肌肉或神經(jīng)源性、放射療法、腐蝕[藥物損傷、故意])、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙[一種神經(jīng)系統(tǒng)慢性病癥， 特征在于面部、舌、顎、軀干和四肢的無(wú)意急動(dòng)，通常作為抗精神病藥長(zhǎng)期治療的后期副作用而出現(xiàn)]、和結(jié)構(gòu)性病變(環(huán)咽嵴(cricopharyngeal bar)、岑克爾憩室、頸蹼、口咽腫瘤、 骨贅和骨骼異常、先天性[腭裂、憩室、囊等])。吞咽困難普遍得不到診斷，盡管該疾病對(duì)患者健康和健康護(hù)理成本具有重大后果。具有較嚴(yán)重吞咽困難的個(gè)體一般感覺(jué)到食物從口腔到胃的通過(guò)不良，在吞咽后立即出現(xiàn)。在社區(qū)居民中，察覺(jué)到癥狀可使患者前去就醫(yī)。對(duì)于住在機(jī)構(gòu)中的個(gè)體，健康護(hù)理從業(yè)者可以觀察癥狀或聆聽(tīng)患者或他/她的家庭成員提示吞咽缺陷(swallowing impairment) 的訴說(shuō)，并推薦患者由專科醫(yī)生評(píng)估。因?yàn)樵谝痪€從業(yè)者中對(duì)吞咽缺陷的普遍意識(shí)較低，所以吞咽困難常常得不到診斷和治療。然而，通過(guò)就醫(yī)吞咽?？漆t(yī)生(例如語(yǔ)音語(yǔ)言病理學(xué)家)，患者可以得到臨床評(píng)估，并且吞咽困難可以得到確診。在一線從業(yè)者中對(duì)吞咽缺陷的普遍意識(shí)較低。許多人(特別是老年人)患有未獲診斷和治療的吞咽缺陷。一個(gè)原因是一線社區(qū)護(hù)理從業(yè)者(例如一般從業(yè)者/老年病學(xué)家、 家庭護(hù)理護(hù)士、理療醫(yī)師等)一般不篩查該病況。即使他們意識(shí)到吞咽缺陷的嚴(yán)重性，他們通常也不使用循證篩選方法。此外，基于診室的吞咽困難評(píng)估很少進(jìn)行。吞咽困難的嚴(yán)重度可以不同(i)在安全吞咽食物和液體方面的極輕度(感知到的)困難，(ii)無(wú)法咽下而無(wú)誤吸或窒息的顯著危險(xiǎn)，和(iii)完全無(wú)法吞咽。當(dāng)癥狀輕微或未被意識(shí)到時(shí)，具有吞咽缺陷的許多人不尋求醫(yī)療護(hù)理。例如，“沉默性誤吸”，一種老年人中的常見(jiàn)病狀，指在睡眠過(guò)程中口咽內(nèi)容物的誤吸。可以通過(guò)自我限制飲食，彌補(bǔ)較不嚴(yán)重的吞咽缺陷。衰老過(guò)程自身，與慢性疾病例如高血壓或骨關(guān)節(jié)炎結(jié)合，使老年人易感 (亞臨床)吞咽困難，這可以一直得不到診斷和治療，直到臨床并發(fā)癥例如肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良(和相關(guān)并發(fā)癥)發(fā)生。然而，由于目前的護(hù)理實(shí)踐，對(duì)‘吸入性肺炎’的鑒別診斷不一定被指明。吞咽困難的經(jīng)濟(jì)成本與如下相關(guān)住院治療、再住院治療、因績(jī)效付費(fèi)(“P4P”)引起的補(bǔ)償?shù)膿p失、感染、康復(fù)、工作時(shí)間損失、臨床就診、藥物使用、人工、護(hù)理人員時(shí)間、兒童護(hù)理成本、生活質(zhì)量、對(duì)熟練護(hù)理的需要的增加。吞咽困難和誤吸影響生活質(zhì)量、發(fā)病率和死亡率。在機(jī)構(gòu)護(hù)理的具有吞咽困難和誤吸的個(gè)體中，12個(gè)月死亡率是很高的(45%)。 因缺乏對(duì)吞咽困難的診斷和早期處理而引起的臨床后果，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是顯著的。肺炎是吞咽困難的常見(jiàn)臨床后果。該病況通常需要急性住院治療和急診室治療。 在由于誤吸發(fā)展肺炎的那些人中，由于目前的護(hù)理實(shí)踐而不一定指明對(duì)‘吸入性肺炎’的鑒別診斷?；趤?lái)自近年的美國(guó)健康護(hù)理利用調(diào)查，肺炎占超過(guò)1，000，000次入院，并且另外的392，000次入院可歸于吸入性肺炎。主要診斷為一般性肺炎的個(gè)體具有平均6天的醫(yī)院住院時(shí)間，并且導(dǎo)致超過(guò)$18，000的醫(yī)護(hù)成本。預(yù)期吸入性肺炎基于平均8天的住院時(shí)長(zhǎng)將帶來(lái)更高的醫(yī)護(hù)成本。肺炎在具有吞咽困難的個(gè)體中是危及生命的，3個(gè)月內(nèi)的死亡率是 50% (van der Steen等人2002)。此外，急性損傷例如肺炎通常在老年人中引發(fā)健康的螺旋下降。損傷與不良的食物/飲料攝入和不活動(dòng)相伴，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)能減退和虛弱。特別干預(yù)(例如以促進(jìn)口腔衛(wèi)生，幫助恢復(fù)正常吞咽，或補(bǔ)充吞咽安全食物團(tuán)(Swallow-safe bolus))對(duì)有危險(xiǎn)(由于口咽內(nèi)容物的誤吸，包括沉默性誤吸，引起)或經(jīng)歷復(fù)發(fā)性肺炎的人是有利的。類似于肺炎，脫水是吞咽困難的危及生命的臨床并發(fā)癥。脫水是具有神經(jīng)變性疾病(因此，可能具有吞咽缺陷)的住院個(gè)體中的常見(jiàn)共病。對(duì)于阿爾茨海默氏病、帕金森氏病和多發(fā)性硬化的病況，每年接近400，000US醫(yī)院支出，并且高達(dá)15%的這些患者患有脫水。把脫水作為主要診斷，與平均4天的住院期長(zhǎng)度和超過(guò)$11，000的醫(yī)護(hù)成本相關(guān)。然而，脫水是吞咽困難的可避免的臨床并發(fā)癥。
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當(dāng)吞咽缺陷導(dǎo)致對(duì)于食物和液體窒息的恐懼、減慢的進(jìn)食速度和自限性食物選擇時(shí)，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和相關(guān)并發(fā)癥(例如[泌尿道]感染、壓力性潰瘍、吞咽困難嚴(yán)重度的增加[需要更限制的食物選擇、管飼、和/或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)的放置和降低的生活質(zhì)量]、脫水、機(jī)能減退和相關(guān)后果[跌倒、癡呆、虛弱、能動(dòng)性喪失、和自主性喪失])。如果未得到矯正，那么不足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入將加重吞咽困難，因?yàn)殡S著生理儲(chǔ)備的耗盡，幫助促進(jìn)正常吞咽的肌肉會(huì)衰弱。營(yíng)養(yǎng)不良與大3倍以上的感染危險(xiǎn)度相關(guān)。感染在具有神經(jīng)變性疾病(因此，可能具有危害充足飲食的慢性吞咽缺陷)的個(gè)體中是常見(jiàn)的。對(duì)于阿爾茨海默氏病、帕金森氏病和多發(fā)性硬化的病況，每年接近400，000US入院，并且高達(dá)32%的這些患者患有泌尿道感染。營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重牽涉到患者的恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)不良的患者具有更長(zhǎng)的住院期，更可能再次住院治療，并且具有更高的醫(yī)護(hù)成本。把營(yíng)養(yǎng)不良作為主要診斷，與平均8天的住院期長(zhǎng)度和接近$22，000的醫(yī)護(hù)成本相關(guān)。此外，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致非故意的重量減輕以及肌肉和力量的最顯著喪失，最終損害能動(dòng)性和自我照顧的能力。伴隨機(jī)能性的喪失，看護(hù)者的負(fù)擔(dān)一般變得更重，需要非正規(guī)的護(hù)理人員、隨后正規(guī)的護(hù)理人員、隨后機(jī)構(gòu)護(hù)理。然而，營(yíng)養(yǎng)不良是吞咽困難的可避免的臨床并發(fā)癥。在具有神經(jīng)變性病(例如阿爾茨海默氏病)的個(gè)體中，非故意的重量減輕(營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志)發(fā)生在認(rèn)知減退之前。此外，身體活動(dòng)可以幫助穩(wěn)定認(rèn)知健康。因此，在具有神經(jīng)變性病況的個(gè)體中，重要的是確保營(yíng)養(yǎng)充足，以幫助他們獲得力量和耐力以參加常規(guī)的治療性鍛煉，以及防止非故意的重量減輕、肌萎縮、身體和認(rèn)知機(jī)能的喪失、虛弱、癡呆和看護(hù)者負(fù)擔(dān)的遞增。跌倒及相關(guān)損傷是具有神經(jīng)變性病況的老年人中的一個(gè)特別關(guān)注事項(xiàng)，與機(jī)能喪失相關(guān)。跌倒是年長(zhǎng)的成年人中的損傷性死亡的主因。此外，近年來(lái)，超過(guò)1.8M US急診室就診為老年人的跌倒相關(guān)損傷。一年中致命性跌倒相關(guān)損傷的直接醫(yī)療花費(fèi)總計(jì)$179M，而非致命性的跌倒相關(guān)損傷的直接醫(yī)療花費(fèi)總計(jì)$19. 3B。作為在2008年10月在美國(guó)醫(yī)院中引入的非按績(jī)效付費(fèi)動(dòng)議的結(jié)果，醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)將不再向醫(yī)院支付在住院期過(guò)程中發(fā)生的跌倒和相關(guān)損傷的治療費(fèi)用。對(duì)在醫(yī)院護(hù)理中發(fā)生跌倒和髖骨骨折的每個(gè)老年患者，醫(yī)院將面臨 $50，000的損失。這個(gè)新的質(zhì)量改進(jìn)動(dòng)議所基于的前提是，跌倒是可避免的醫(yī)療錯(cuò)誤。換言之，跌倒是可以通過(guò)應(yīng)用循證實(shí)踐(包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)干預(yù)在預(yù)防老年人跌倒及相關(guān)損傷(例如骨折)中是有效的)來(lái)合理地預(yù)防的。咀嚼和吞咽困難也是公認(rèn)的壓力性潰瘍發(fā)展的危險(xiǎn)因素。壓力性潰瘍被視為可避免的醫(yī)療錯(cuò)誤，通過(guò)應(yīng)用循證實(shí)踐(包括營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，因?yàn)閴毫π詽冊(cè)跔I(yíng)養(yǎng)不足時(shí)更可能發(fā)生)是可合理地預(yù)防的。壓力性潰瘍是健康護(hù)理系統(tǒng)的一個(gè)重大負(fù)荷。在2006年在美國(guó)醫(yī)院中，與壓力性潰瘍發(fā)展關(guān)聯(lián)的醫(yī)療錯(cuò)誤有322，946例。治愈壓力性潰瘍的平均成本取決于壓力性潰瘍分期，范圍從 $1，100(對(duì)于II 期)到 $10，000(對(duì)于111&1￥期壓力性潰瘍)。因此，一年中治愈與壓力性潰瘍發(fā)展關(guān)聯(lián)的醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤病例的成本估計(jì)在$323M-$3. 2B的范圍中。作為在2008年10月在美國(guó)醫(yī)院中引入的非按績(jī)效付費(fèi)動(dòng)議的結(jié)果，醫(yī)療保險(xiǎn)不再向醫(yī)院支付在住院期過(guò)程中發(fā)展的壓力性潰瘍的治療費(fèi)(每年高達(dá)$3. 2B)。壓力性潰瘍是可以部分地通過(guò)確保充足的營(yíng)養(yǎng)攝入而合理地預(yù)防的。此外，特別干預(yù)，包括使用專門的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，可以幫助減少在壓力性潰瘍發(fā)生后的預(yù)期治愈時(shí)間。在美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中，護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)由頻繁的監(jiān)管調(diào)查得到執(zhí)行。當(dāng)調(diào)查員發(fā)現(xiàn)實(shí)際的或潛在的傷害/負(fù)面后果的證據(jù)時(shí)，他們將認(rèn)定該機(jī)構(gòu)不符合規(guī)定。懲罰范圍包括罰款、強(qiáng)迫關(guān)閉、以及訴訟及和解費(fèi)。Tag F325(營(yíng)養(yǎng))調(diào)查考慮顯著的非計(jì)劃體重變化、不充足的食物/液體攝入、預(yù)期的傷口愈合的減損、未按照醫(yī)囑提供治療性飲食、機(jī)能減退和液體/電解質(zhì)失衡，作為提供了低于標(biāo)準(zhǔn)的[營(yíng)養(yǎng)]護(hù)理的證據(jù)。Tag F314(壓力性潰瘍)調(diào)查要求，機(jī)構(gòu)必須確保無(wú)壓力性潰瘍?nèi)胱〉木用癫怀霈F(xiàn)壓力性潰瘍，除非被認(rèn)為是不可避免的。此外，Tag F314調(diào)查要求，具有壓力性潰瘍的居民接受必要的治療和服務(wù)， 以促進(jìn)愈合、防止感染和防止新的壓力性潰瘍發(fā)展?？紤]目前的護(hù)理實(shí)踐，在吞咽困難管理中存在很大的不一致性。并入了循證方法的吞咽困難患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化方法，將改善大量和越來(lái)越多的具有吞咽缺陷的個(gè)體的生活。 特別干預(yù)(例如以促進(jìn)口腔衛(wèi)生，幫助恢復(fù)正常吞咽，或補(bǔ)充吞咽安全食物團(tuán))可以使得個(gè)人能夠經(jīng)口進(jìn)餐(相比于管飼和/或需要PEG放置)，且經(jīng)歷與總體健康相關(guān)的食物的社會(huì)心理方面，同時(shí)防止因缺乏吞咽困難的診斷和合適早期管理而引起的臨床并發(fā)癥。發(fā)明概述本發(fā)明涉及用于診斷、評(píng)估和治療患者的吞咽困難的方法和用于從此產(chǎn)生收入 (revenue)的方法。通過(guò)就吞咽困難評(píng)估和治療患者，后續(xù)健康問(wèn)題可以得到防止或減輕。 在一般實(shí)施方案中，該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，基于患者的吞咽困難來(lái)選擇合適的吞咽困難治療產(chǎn)品， 并針對(duì)該吞咽困難治療產(chǎn)品給予患者準(zhǔn)備說(shuō)明書。篩選步驟可以包括，讓患者回答吞咽困難篩選問(wèn)卷上的問(wèn)題，和基于患者的回答對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分。在一個(gè)實(shí)施方案中，該方法使用計(jì)算機(jī)程序執(zhí)行。例如，篩選、診斷、分類、選擇和給予治療的步驟可以是在計(jì)算機(jī)程序中執(zhí)行的算法。在另一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了治療患者吞咽困難的方法。該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，基于患者的吞咽困難來(lái)提供患者物理治療方案。物理治療方案可以包括，例如，在進(jìn)餐過(guò)程中和之后執(zhí)行特定的姿勢(shì)擺位、或執(zhí)行康復(fù)鍛煉。物理治療方案還可以與合成代謝營(yíng)養(yǎng)方案配對(duì)。在一個(gè)可替代實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了用于向護(hù)理中心的吞咽困難患者提供治療的方法。該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，并且給患者提供產(chǎn)品和服務(wù)以促進(jìn)患者在護(hù)理中心的康復(fù)。在另外一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了用于產(chǎn)生收入的方法。該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，基于與吞咽困難癥狀有關(guān)的評(píng)分來(lái)診斷和分類吞咽困難，給患者提供至少一種產(chǎn)品或服務(wù)以促進(jìn)患者在護(hù)理中心的康復(fù)，和基于該產(chǎn)品或服務(wù)向患者收取費(fèi)用。在另外一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了用于向吞咽困難患者提供治療的試劑盒。 試劑盒包括(i)針對(duì)吞咽困難篩選患者的篩選工具，(ii)如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么分類吞咽困難的診斷檢查(diagnostic test)，(iii)基于患者的吞咽困難建議的吞咽困難治療過(guò)程，和(iv)用于實(shí)施吞咽困難治療的說(shuō)明書。
在另一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了減少與吞咽困難相關(guān)的健康護(hù)理成本的方法。該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，基于患者的吞咽困難來(lái)向患者提供吞咽困難治療。吞咽困難治療可以包括吞咽困難治療產(chǎn)品和/或物理療法。在另外一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了包括問(wèn)卷的診斷篩選工具，所述問(wèn)卷包括與如下吞咽困難變量相關(guān)的既往信息由看護(hù)者回顧而鑒定的吞咽困難變量、觀察的變量、 和自我報(bào)告的變量。診斷篩選工具還包括篩選評(píng)分系統(tǒng)以確定吞咽困難的危險(xiǎn)可能性。在另外一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了診斷吞咽困難的方法。該方法包括使患者回答問(wèn)卷上的問(wèn)題，所述問(wèn)卷包括與如下吞咽困難變量相關(guān)的既往信息由看護(hù)者回顧而鑒定的吞咽困難變量、觀察的變量、和自我報(bào)告的變量?；诨颊呋卮?，確定問(wèn)卷的得分。該方法可以進(jìn)一步包括如果患者超過(guò)閾值得分則鑒定且分類吞咽困難。本發(fā)明的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供了用于篩選具有吞咽困難的患者的方法。本發(fā)明的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供了用于診斷具有吞咽困難的患者的方法。本發(fā)明的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供了用于治療具有吞咽困難的患者的方法。本發(fā)明的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供了產(chǎn)生吞咽困難患者治療收入的方法。本發(fā)明的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供了用于治療吞咽困難的試劑盒。本發(fā)明的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是提供了吞咽困難治療護(hù)理中心。本文描述了另外特征和優(yōu)點(diǎn)在本文中描述，并且根據(jù)下述詳述和附圖將是顯而易見(jiàn)的。附圖簡(jiǎn)述

圖1顯示示意性流程圖，舉例說(shuō)明用于各種患者類型的篩選程序。圖2顯示在本發(fā)明的一個(gè)實(shí)施方案中的吞咽困難篩選工具問(wèn)卷。圖3顯示示意性流程圖，舉例說(shuō)明對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行的管理。發(fā)明詳述本發(fā)明涉及針對(duì)吞咽困難來(lái)診斷、評(píng)估和治療患者的方法。本發(fā)明還涉及用于向護(hù)理中心的吞咽困難患者提供治療和由此產(chǎn)生收入的方法。此外，本發(fā)明涉及用于評(píng)估和治療吞咽困難患者的試劑盒。人(或哺乳動(dòng)物)的正常吞咽涉及相互獨(dú)立且充分協(xié)調(diào)的3個(gè)不同階段(i) 口腔、(ii)咽、和(iii)食管階段。在隨意控制的口腔階段中，已被咀嚼且與唾液混合的食物形成食物團(tuán)，食物團(tuán)通過(guò)隨意的舌運(yùn)動(dòng)而遞送到口腔后部，進(jìn)入咽。咽階段是非隨意的，由食物/液體團(tuán)經(jīng)過(guò)腭弓進(jìn)入咽內(nèi)而觸發(fā)。3個(gè)咽縮肌的收縮將食物團(tuán)朝向食管上括約肌推動(dòng)。同時(shí)，軟腭關(guān)閉鼻咽。喉向上移動(dòng)以阻止食物或液體進(jìn)入氣道內(nèi)，會(huì)厭的向后傾斜和聲襞的關(guān)閉對(duì)此產(chǎn)生輔助作用。食管階段也是非隨意的，以食管上括約肌的松弛開(kāi)始，繼之以蠕動(dòng)，這推動(dòng)食物團(tuán)向下至胃。吞咽困難指在吞咽方面困難的癥狀。吞咽困難的下述一般原因已得到鑒定a)吞咽能力降低b)舌對(duì)軟腭和/或硬腭施加不了足夠的壓力i)醫(yī)源性(1)部分的舌或軟腭的手術(shù)去除
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(a)對(duì)打鼾或睡眠呼吸暫停的治療(b)由于腫瘤(惡性或良性)的切除術(shù)ii)遺傳性(1)舌和/或軟腭的發(fā)育不全(2)對(duì)舌和/或軟腭的神經(jīng)支配不足和/或缺乏iii)創(chuàng)傷性(1)組織損傷(2)去神經(jīng)支配/神經(jīng)支配減退iv)神經(jīng)學(xué)(1)局部去神經(jīng)支配/神經(jīng)支配減退(2) CNS(a)中風(fēng)后(b)脫髓鞘(Demylination)c)異常的氣道關(guān)閉的程度和時(shí)機(jī)以及會(huì)厭、杓肌(arytenoids)、聲襞、喉移動(dòng)的行為i)未在正確的時(shí)間關(guān)閉和打開(kāi)(1)太早打開(kāi)(2)未及時(shí)關(guān)閉(a) 一種或多種結(jié)構(gòu)的延遲關(guān)閉ii)未完全關(guān)閉(不足夠的靈活度-萎縮)iii)氣道結(jié)構(gòu)的異常移動(dòng)未治療的或不良管理的口咽吞咽困難的后果可以是嚴(yán)重的，包括脫水、營(yíng)養(yǎng)不良 (導(dǎo)致功能失調(diào)的免疫應(yīng)答、和降低的機(jī)能)、固體食物的氣道阻塞(窒息)、和液體和半固體食物的氣道誤吸(促發(fā)吸入性肺炎和/或肺炎)。嚴(yán)重的口咽吞咽困難可能需要通過(guò)管飼供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)。輕度至中度口咽性吞咽困難可能要求改變食物質(zhì)地，以便使窒息或誤吸的可能性降到最低。這可以包括液體的增稠和/或固體食物的泥化，這兩者已顯示是防治進(jìn)餐過(guò)程中的窒息和誤吸的最有效手段。增稠的液體設(shè)計(jì)為具有3種性質(zhì)(i)可以在整個(gè)吞咽動(dòng)作中得以維持的更粘食物團(tuán)，(ii)更緩慢地遞送至喉，從而補(bǔ)償了針對(duì)增稠液體而增加的吞咽反射準(zhǔn)備時(shí)間，和(iii)提供更大的密度以增加食物或液體團(tuán)塊在口腔中的存在感。在一個(gè)一般實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了用于評(píng)估和治療患者的吞咽困難的方法。 患者可以是健康個(gè)體或可以具有如圖1中所示的醫(yī)學(xué)狀況。該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，基于患者的吞咽困難選擇合適的吞咽困難治療產(chǎn)品，并且針對(duì)該吞咽困難治療產(chǎn)品給予患者準(zhǔn)備說(shuō)明書。在另一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了治療吞咽困難患者的方法。該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，基于患者的吞咽困難來(lái)提供患者物理治療方案。物理治療方案可以包括例如在進(jìn)餐過(guò)程中和之后執(zhí)行特定姿勢(shì)擺位或執(zhí)行康復(fù)鍛煉。物理治療方案還可以與合成代謝營(yíng)養(yǎng)方案配合。在本發(fā)明的實(shí)施方案中篩選步驟可以包括使患者回答吞咽困難篩選問(wèn)卷上的問(wèn)
9題，且基于患者的回答來(lái)評(píng)分問(wèn)卷。例如，吞咽困難篩選工具問(wèn)卷可以由患者的健康護(hù)理提供者(“HCP”)(例如醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)士助理或看護(hù)者)、患者、家庭或其他看護(hù)者填寫。范例問(wèn)卷顯示于圖2中?；诨颊叩臓顩r，對(duì)于問(wèn)題進(jìn)行回答?；诨卮?，給予點(diǎn)數(shù)，并且基于累積的總點(diǎn)數(shù)，確定吞咽困難危險(xiǎn)的可能性百分率。問(wèn)卷可以是一種用于預(yù)測(cè)吞咽困難危險(xiǎn)的、快速容易的循證方法，可以用于不受限制的健康護(hù)理背景并且甚至合適非正規(guī)看護(hù)者來(lái)完成。應(yīng)當(dāng)理解，患者可以指哺乳動(dòng)物且特別是人。哺乳動(dòng)物可以包括但不限于嚙齒類動(dòng)物，水生哺乳動(dòng)物，馴養(yǎng)動(dòng)物例如犬和貓，農(nóng)場(chǎng)動(dòng)物例如綿羊、豬、牛和馬，和人。在使用術(shù)語(yǔ)“哺乳動(dòng)物”時(shí)，考慮它還適用于能夠表現(xiàn)出由哺乳動(dòng)物顯示或預(yù)期顯示的效應(yīng)的其他動(dòng)物。如本文使用的，“全營(yíng)養(yǎng)”優(yōu)選是指包含足夠類型和水平的大量營(yíng)養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物)和微量營(yíng)養(yǎng)素從而足以作為待施用的動(dòng)物的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品。如本文使用的，“有效量”優(yōu)選是這樣的量，該量可以在個(gè)體中防止缺陷，治療疾病或醫(yī)學(xué)狀況，或更一般地，減少癥狀，管理疾病的進(jìn)展或?qū)€(gè)體提供營(yíng)養(yǎng)、生理學(xué)或醫(yī)學(xué)益處。治療可以是患者或醫(yī)生相關(guān)的。此外，雖然術(shù)語(yǔ)“個(gè)體”和“患者”在本文中通常用于指人，但本發(fā)明并不受此限制。相應(yīng)地，術(shù)語(yǔ)“個(gè)體”和“患者”指患有或有危險(xiǎn)患有可以獲益于治療的醫(yī)學(xué)狀況的任何動(dòng)物、哺乳動(dòng)物或人。如本文使用的，“不完全營(yíng)養(yǎng)”優(yōu)選是指未包含足夠水平的大量營(yíng)養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、月旨肪和碳水化合物)或微量營(yíng)養(yǎng)素以致不足以成為待施用的動(dòng)物的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源的營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品。如本文使用的，“長(zhǎng)期施用”優(yōu)選是6周以上的連續(xù)施用。術(shù)語(yǔ)“微生物”意欲包括細(xì)菌、酵母和/或真菌、具有微生物的細(xì)胞生長(zhǎng)培養(yǎng)基、或在其中培養(yǎng)了微生物的細(xì)胞生長(zhǎng)培養(yǎng)基。如本文使用的，“益生元”優(yōu)選是選擇性促進(jìn)腸道中的有益細(xì)菌生長(zhǎng)或抑制致病菌生長(zhǎng)的食物物質(zhì)。它們可以在攝入其的個(gè)體的胃和/或上部腸中不被滅活或在GI道中不被吸收，但它們可以被胃腸道微生物區(qū)系和/或益生菌發(fā)酵。益生元的定義見(jiàn)例如 Glenn R. Gibson 禾口 Marcel B. Roberfroid, Dietary Modulation of the Human Colonic Microbiota introducing the Concept of Prebiotics, J. Nutr. 1995125:1401-1412。如本文使用的，益生菌微生物(下文“益生菌”)優(yōu)選是微生物(活的，包括半活或減弱的，和/或非復(fù)制型的或死亡的)、代謝物、微生物細(xì)胞制劑或微生物細(xì)胞的組分，當(dāng)以足夠量施用時(shí)，其可以對(duì)宿主賦予健康益處，更具體地通過(guò)改善宿主腸道微生物平衡而有利地影響宿主，導(dǎo)致對(duì)宿主健康或康健的作用。(Mlminen S，Ouwehand A. Benno Y.等 A "Probiotics :how should they be defined，，Trends Food Sci. Technol. 1999 :10 107-10)。一般而言，認(rèn)為這些微生物抑制或影響腸道中的致病菌的生長(zhǎng)和/或代謝。益生菌還可以激活宿主的免疫功能。為此，已存在許多將益生菌包括到食物產(chǎn)品內(nèi)的不同方法。如本文使用的，“短期施用”優(yōu)選是6周以下的連續(xù)施用。如本文使用的，術(shù)語(yǔ)“治療”和“減輕”優(yōu)選指防止或預(yù)防性處理(預(yù)防和/或減慢靶標(biāo)病理狀況或病癥的發(fā)展)和治愈性、治療性或疾病緩解性處理，包括治愈、減緩、減少所診斷的病理學(xué)狀況或病癥的癥狀和/或停止所診斷的病理學(xué)狀況或病癥的進(jìn)展的治療措施；和對(duì)處于接觸疾病的危險(xiǎn)中或懷疑已接觸過(guò)疾病的患者的治療，以及對(duì)生病或已診斷為患有疾病或醫(yī)學(xué)狀況的患者的治療。術(shù)語(yǔ)“治療”還指在未患有疾病但可能易出現(xiàn)不健康狀況例如氮失調(diào)或肌肉喪失的個(gè)體中維持和/或促進(jìn)健康。術(shù)語(yǔ)“治療”和“減輕”還意欲包括對(duì)一種或多種主要預(yù)防或治療措施的強(qiáng)化或增強(qiáng)。如本文使用的，“管飼，，優(yōu)選是全營(yíng)養(yǎng)或不完全營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品，其通過(guò)非經(jīng)口施用的途徑，而施用于動(dòng)物的胃腸系統(tǒng)，包括但不限于鼻胃管、口胃管、胃管、空腸造口管(J管)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)，向胃、空腸提供進(jìn)入的導(dǎo)管(port)例如胸壁導(dǎo)管和其他合適的進(jìn)入導(dǎo)管。如本文使用的，“共生菌”(comensal bacterial)是這樣的微生物，其有助于食物消化和營(yíng)養(yǎng)物例如維生素B和K獲取，以及通過(guò)與引起疾病的病原體競(jìng)爭(zhēng)來(lái)輔助免疫系統(tǒng)阻止病原體建群。如本文使用的，“共生效應(yīng)” (comensal effect)是指，微生物自身或輔助另一種生物，有幫于食物消化和營(yíng)養(yǎng)素例如維生素B和K獲取，以及通過(guò)與引起疾病的病原體競(jìng)爭(zhēng)來(lái)幫助免疫系統(tǒng)阻止病原體建群。在本申請(qǐng)內(nèi)包含的所有劑量范圍意欲包括在所述范圍內(nèi)包含的所有數(shù)，不論是整數(shù)還是分?jǐn)?shù)。如果根據(jù)問(wèn)卷(例如基于最終得分)患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值，那么可以通過(guò)一種或多種下述技術(shù)對(duì)患者的吞咽困難進(jìn)行進(jìn)一步診斷和分類。a.測(cè)量舌對(duì)軟腭和/或硬腭施加的力i.可以通過(guò)測(cè)定個(gè)體對(duì)軟和/或硬腭施加閾值力的能力(例如，是否患者可以破壞特定拉伸強(qiáng)度的壓舌板)來(lái)測(cè)試舌的力量，從而進(jìn)行評(píng)估。b.確定氣道關(guān)閉的程度和時(shí)機(jī)，包括會(huì)厭是否完全關(guān)閉i.可以通過(guò)儀器操作(例如視頻熒光鏡吞咽研究(“VFSS”)或光纖內(nèi)窺鏡吞咽評(píng)估(“FEES”)操作)評(píng)估，以確定吞咽的生理機(jī)能，使得能夠鑒別診斷吞咽困難，且提出合適的飲食調(diào)整。c.確定氣道關(guān)閉(包括會(huì)厭)時(shí)機(jī)是否正確i.可以通過(guò)儀器操作(VFSS或FEES)評(píng)估，以確定吞咽的生理機(jī)能，使得能夠鑒別診斷吞咽困難，且提出合適的飲食調(diào)整。ii.谷片檢查(在實(shí)施例節(jié)段討論)d.家庭M小時(shí)氣管pH監(jiān)控i.表征實(shí)際生活中發(fā)生的情況。與提供在非天然環(huán)境中患者吞咽能力的‘短片’ 的VFSS比較，M小時(shí)氣管pH監(jiān)控提供了患者吞咽能力的‘小型系列’片，包括能夠在個(gè)體的天然環(huán)境中觀察個(gè)體和檢測(cè)沉默性誤吸(包括在睡眠過(guò)程中的沉默性誤吸)。ii.患者被指導(dǎo)在特定時(shí)間服食標(biāo)準(zhǔn)化吞咽困難護(hù)理產(chǎn)品，同時(shí)維持服食時(shí)的患者飲食，食用的產(chǎn)品、在進(jìn)食過(guò)程中和之后的姿勢(shì)、舒適度和可能事件(例如在吞咽過(guò)程中的窒息)。iii.通過(guò)健康信息技術(shù)，氣管pH監(jiān)控系統(tǒng)提供可以由HCP觀察的誤吸的發(fā)生率的實(shí)時(shí)結(jié)果，可以幫助從業(yè)者鑒定處于個(gè)體的吞咽安全食物團(tuán)(swallow-safe bolus)容量以內(nèi)和以外的飲食調(diào)整稠度。
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iv.鑒定合適的飲食調(diào)整的這種方法可以促進(jìn)個(gè)體化的干預(yù)策略，鑒定合適的補(bǔ)償干預(yù)，使得個(gè)體能夠重新開(kāi)始盡可能正常地進(jìn)餐，同時(shí)還幫助防止吞咽困難的臨床并發(fā)癥。e.超聲以檢測(cè)異?？谘蔬\(yùn)動(dòng)機(jī)能和建議合適的康復(fù)鍛煉和療法(例如合成代謝營(yíng)養(yǎng))f.部署準(zhǔn)備工具(D印Ioy Preparation Tool)i.擴(kuò)散線檢查(“SLT”)-測(cè)量液體在平面上流動(dòng)的距離的工具ii.循證與粘度計(jì)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)iii.廉價(jià)且易于在家庭和在機(jī)構(gòu)使用g. 口腔健康評(píng)估i. 口腔拭子的微生物學(xué)評(píng)估，以確定口腔健康干預(yù)的需要?；谠\斷/分類結(jié)果，可以用下述的專門化吞咽困難治療，彌補(bǔ)一種或多種特定的吞咽缺陷a.在進(jìn)餐過(guò)程中和之后的特定姿勢(shì)擺位b.康復(fù)鍛煉(例如咽擠壓)，可以與合成代謝營(yíng)養(yǎng)配對(duì)以得到最佳益處c. 口腔健康干預(yù)d.增強(qiáng)/恢復(fù)免疫的組合物(例如lactowolfberry)e.觸發(fā)/增強(qiáng)/恢復(fù)吞咽反射的一種或多種組合物(例如來(lái)自飲食(例如天然的)和/或合成來(lái)源)。f.增強(qiáng)/恢復(fù)粘膜的組合物(例如TGF-β用于具有頭頸癌的個(gè)體)g.支持機(jī)能和幫助防止跌倒、虛弱、認(rèn)知減退以及能動(dòng)性和自主性喪失的組合物h.符合標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)格的飲食調(diào)整。在具有吞咽缺陷的患者的管理中，取決于患者的口和咽功能障礙的病理生理學(xué)， 不同治療策略是需要的。主要問(wèn)題是患有口和/或咽缺陷的患者，所述缺陷導(dǎo)致誤導(dǎo)的吞咽和/或食物團(tuán)材料殘?jiān)?。咽功能障礙還可以導(dǎo)致卡路里攝入不足和由此營(yíng)養(yǎng)不良。液體的不良攝入可以引起脫水。此類功能障礙的最佳治療是頭的擺位、吞咽操縱(swallowing maneuvers)和/或飲食調(diào)整。然而，由于損害認(rèn)知能力和說(shuō)話的更全身性的神經(jīng)學(xué)疾病，吞咽困難患者常具有理解問(wèn)題和遵循吞咽操縱指示的問(wèn)題。許多患者也太虛弱而無(wú)法參加吞咽療法。對(duì)于這些患者，飲食調(diào)整是必需的。為了在具有口咽性吞咽困難的個(gè)體中增強(qiáng)安全性和進(jìn)展，重要的是推薦的液體稠度充分適應(yīng)于患者病癥且一致地產(chǎn)生。增稠液體的良好控制的流變學(xué)性質(zhì)是必須的。然而， 對(duì)于患者，對(duì)增稠液體的感覺(jué)可能與它們的物理性質(zhì)是一樣重要的，這有2個(gè)主要原因1) 可接受的味道對(duì)于使推薦飲食的順應(yīng)性最大化是重要的，2)感官知覺(jué)可以幫助觸發(fā)吞咽。1)可接受的味道使順應(yīng)性最大化有很少數(shù)的文章公開(kāi)了用于吞咽困難飲食的商業(yè)增稠劑的感官表征(Pelletier 等人，1997，Lotong 等人，2003，Matta 等人，2006)。Pelletier 等人(1997)評(píng)估了 5 種商業(yè)增稠劑的性能(Thick It,Thicken Right,Thick and Easy,Thicken up and QuikThick)。 結(jié)果提示無(wú)一商業(yè)增稠劑產(chǎn)生所需稠度且具有一致地優(yōu)良的味道。為了增強(qiáng)增稠液體的味道，作者推薦使用調(diào)味劑。Matta等人Q006)也報(bào)道了，使用增稠劑，基礎(chǔ)飲料(乳、蘋果汁和橙汁)的主要香味被抑制且賦予輕微異味(苦、酸、金屬味或澀味)。基于淀粉的增稠劑 (Thick and Easy, Thicken up)賦予生淀粉味和顆粒狀結(jié)構(gòu)，而基于樹膠的增稠劑(Thick and Clear和Simply Thick)向飲料附加滑潤(rùn)性。作者得出結(jié)論，增稠試劑的再開(kāi)發(fā)對(duì)于改善感官性質(zhì)看起來(lái)是必需的。此外，出于2個(gè)原因，快感方面(喜歡或不喜歡)可以起重要作用1)強(qiáng)烈不喜歡增稠液體的患者因此可能順應(yīng)性較差和飲用得較少，從而可能促成其他并發(fā)癥，例如脫水和營(yíng)養(yǎng)不良。在2005年對(duì)語(yǔ)音語(yǔ)言病理學(xué)家的實(shí)踐模式進(jìn)行的調(diào)查 (Garcia等人，200 顯示，大多數(shù)從業(yè)者察覺(jué)到他們的患者不喜歡增稠液體?？偲饋?lái)，患者的不喜歡看起來(lái)與稠度有關(guān)。對(duì)于需要增稠液體的患者，花蜜(nectar)稠度是最良好耐受的改變水平。有少數(shù)文章公開(kāi)了商業(yè)增稠液體的適口性(Garcia等人，2005，Pulver等人， 1999,Macqueen等人，2003)，然而，僅一篇(Macqueen等人，2003)報(bào)道了吞咽困難患者的喜好而不是患者喜好的SLP感知(SLP perc印tion)，這可以是不同的。改變的食物質(zhì)地、粘度和營(yíng)養(yǎng)含量可以改善吞咽困難患者的安全性和營(yíng)養(yǎng)，但如果他們不接受該飲食，則不能。 通過(guò)提供更適口的增稠劑，我們可以改善對(duì)語(yǔ)音語(yǔ)言推薦療法的順應(yīng)性，從而減少患者的誤吸危險(xiǎn)。實(shí)際上，基于進(jìn)行了視頻熒光鏡研究的140個(gè)患者的回顧性隊(duì)列研究，Low等人 (2001)證實(shí)，對(duì)推薦的吞咽困難管理法的不順應(yīng)性與不良后果例如高死亡率和吸入性肺炎相關(guān)。2)食物快感可以影響吞咽生理學(xué)。Leow等人Q007)提出假說(shuō)，甜溶液由于其高的快感值可以更快被吞咽，但他們也提出假說(shuō)，較苦的食物，據(jù)說(shuō)具有與回避或甚至吐出傾向偶聯(lián)的低快感度，也可以導(dǎo)致縮短的吞咽時(shí)間。近期公開(kāi)了基于芒果泥的4種食物樣品(不含或含加入的硫酸鋇介質(zhì))的吞咽容易度的評(píng)估(ElAerg等人，2009)。發(fā)現(xiàn)吞咽的容易度在不加入造影劑的樣品中明顯更高。 具有高濃度硫酸鋇的樣品感覺(jué)更稠且具有大量顆粒，這可能解釋了為何這些樣品感覺(jué)更難咽下。食物團(tuán)吞咽的安全性和容易性感覺(jué)可能與其物理安全性一樣重要。吞咽的感覺(jué)觸發(fā)器吞咽的感覺(jué)觸發(fā)方面對(duì)于吞咽困難產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)可能甚至是更加有意義的。幾篇文獻(xiàn)聲稱酸性食物團(tuán)在神經(jīng)源性吞咽困難中改善吞咽。就味道對(duì)吞咽機(jī)能的影響所給出
的假設(shè)是“味道是重要的口腔感覺(jué)刺激，......這......可......增加吞咽前向皮層和
腦干的感覺(jué)輸入，從而降低吞咽閾值。在具有神經(jīng)源性吞咽困難的患者中，降低吞咽閾值可減少口腔的吞咽開(kāi)始時(shí)間(即從命令吞咽直至口部運(yùn)輸開(kāi)始的時(shí)間)且改善咽吞咽的觸發(fā)”(Logemann等人，1995)。在Logemann的研究中，使用50%水/50% E-Z-M硫酸鋇溶液或50%天然檸檬汁(Real Lemon Juice)/50% E-Z-M硫酸鋇溶液，實(shí)施了視頻熒光鏡評(píng)估(VFSS)。吞咽困難患者揭示出，與非酸性食物團(tuán)比較，響應(yīng)該酸性食物團(tuán)顯著改善的口腔吞咽起始。已患有中風(fēng)的受試者顯示出由于該酸性食物團(tuán)而引起的在吞咽上的多種其他改善，包括減少的口腔運(yùn)輸時(shí)間和咽運(yùn)輸時(shí)間、和改善的口咽吞咽效率。某些患者還顯示由于該酸性食物團(tuán)而導(dǎo)致的減少的誤吸。酸性食物團(tuán)無(wú)一顯著惡化口咽吞咽測(cè)量結(jié)果。Logemarm等人(19%)還提出假說(shuō)，酸性食物團(tuán)可以快速地增加唾液分泌，這可以幫助吞咽。Pelletier等人(2003)證實(shí)了 Logeman等人(1995)的觀察。他們使用光纖內(nèi)窺鏡(FEEQ代替VFFS，對(duì)另一組神經(jīng)源性吞咽困難患者測(cè)試了 2.7%檸檬酸(濃度估計(jì)與
13Logeman等人的研究中給出的酸水平是等酸的)。與水比較，檸檬酸(2. 7% )顯著減少誤吸 (aspiration)和滲漏(penetration)。此外，受試者響應(yīng)檸檬酸刺激顯示出顯著增加的自發(fā)干咽。Pelletier等人Q(KXB)提出，檸檬酸對(duì)吞咽功能的作用可能是由檸檬酸的三叉神經(jīng)刺激作用引起的。還在健康受試者上執(zhí)行了關(guān)于酸性食物團(tuán)對(duì)吞咽的作用的其他研究。使用肌內(nèi) EMG，Ding等人Q003)和I^lmer等人Q005)報(bào)道了，與水食物團(tuán)比較，當(dāng)使用酸性食物團(tuán)時(shí)，頦下肌肉更強(qiáng)的肌肉收縮。I^lmer等人Q005)觀察到下頌舌骨肌(myolohyoid)、頦舌骨肌和二腹肌的前腹的活化在酸性食物團(tuán)過(guò)程中更嚴(yán)密的時(shí)間安排。酸性食物團(tuán)可以活躍口腔肌肉，導(dǎo)致在吞咽過(guò)程中更有力的和更快速的收縮。作者主張“可能視頻熒光鏡事件上的改變，例如在Logemarm等人的研究中注意到的快速轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，至少部分起因于得自增加的口咽感覺(jué)刺激的更快速和更緊密活化的肌肉活動(dòng)”。在酸性食物團(tuán)的存在下更強(qiáng)的頦下肌肉收縮被Leow等人Q007)證實(shí)。作者認(rèn)為“在這個(gè)研究中使用的檸檬酸的感覺(jué)特征足以增加孤束核(NTC)活化，導(dǎo)致疑核(NA)(運(yùn)動(dòng))活化的增加，引起更大的肌肉收縮”。然而，Hamdy等人^00 發(fā)現(xiàn)酸性食物團(tuán)在健康和中風(fēng)群體中具有相反效應(yīng)。與促進(jìn)吞咽相反，冷的液體酸性食物團(tuán)降低吞咽能力和速度。他們實(shí)施了水吞咽檢查(SWT)，該檢查為 要求受試者盡可能快速且舒服地飲用一杯內(nèi)容物，同時(shí)精確定時(shí)。Hamdy和其他研究之間的一個(gè)差異是液體的體積在Hamdy研究中給予50ml，而在其他研究中體積小得多(從1到 :3ml)。給予患者的食物團(tuán)的體積可能起了重要作用。來(lái)自Sciortino等人Q003)的意見(jiàn)在本領(lǐng)域中引起了對(duì)一項(xiàng)科學(xué)空白的猜測(cè) “我們對(duì)誘發(fā)吞咽應(yīng)答具有重要性的化學(xué)敏感區(qū)域的了解，大多來(lái)自動(dòng)物研究。人受試者中的相似研究稀少?！笔褂帽砻婕‰娒栌浶g(shù)(sEMG)，Ding等人Q003)發(fā)現(xiàn)，與水比較，對(duì)于咸食物團(tuán)更強(qiáng)的頦下肌肉收縮，以及對(duì)于咸、甜和酸溶液明顯更短的頦下EMG起始時(shí)間。在甜和酸味條件下，也發(fā)現(xiàn)明顯更短的舌骨下EMG起始時(shí)間?？s短的起始時(shí)間對(duì)吞咽的貢獻(xiàn)難以歸屬，這是因?yàn)轭W下肌肉可以涉及吞咽的口和咽階段。然而，根據(jù)這些結(jié)果，作者得出結(jié)論“味覺(jué)感受器看起來(lái)能夠部分影響吞咽事件的順序”。Ding等人000；3)還研究了稠度 (松軟干酪)和味道對(duì)頦下和舌骨下起始時(shí)間的組合效應(yīng)。他們證實(shí)，味道的作用甚至更加突出。Pelletier等人Q006)顯示與由水產(chǎn)生的壓力比較，適度蔗糖、高鹽和高檸檬酸引發(fā)明顯更高的舌吞咽壓力，這可以幫助吞咽。用苦溶液未發(fā)現(xiàn)作用。Leow等人Q007)還借助于呼吸氣流法和sEMG方法，研究了味道對(duì)吞咽呼吸暫停、口腔準(zhǔn)備時(shí)間和持續(xù)時(shí)間、和頦下肌肉收縮幅度的影響。與其他研究相反，使用了凝膠基質(zhì)。作者主張與液體食物團(tuán)比較， 凝膠基質(zhì)可以延長(zhǎng)對(duì)外周感受器的刺激。未發(fā)現(xiàn)味道對(duì)吞咽呼吸暫停的時(shí)相定位(phase location)的顯著影響。然而，發(fā)現(xiàn)了對(duì)于口腔準(zhǔn)備時(shí)間、頦下sEMG幅度和持續(xù)時(shí)間的顯著味道影響。當(dāng)與苦和咸的味劑(tastant)比較時(shí)，酸和甜的味劑具有最短的口腔食物團(tuán)準(zhǔn)備時(shí)間和較短的頦下sEMG收縮持續(xù)時(shí)間。當(dāng)彼此比較時(shí)，中性、咸的和苦的味劑的口腔準(zhǔn)備時(shí)間沒(méi)有顯著差異。與所有其他味劑比較時(shí)，苦味劑顯示明顯更長(zhǎng)的頦下sEMG時(shí)間。作者提出，該口腔準(zhǔn)備的延長(zhǎng)可能促進(jìn)吞咽。然而，來(lái)自Chee等人^00 的一篇文獻(xiàn)報(bào)道，使用吞咽水檢查(SWT)，當(dāng)與水比較時(shí)，葡萄糖、柑橘、鹽水和奎寧溶液對(duì)吞咽能力沒(méi)有影響且降低吞咽速度。然而，作者認(rèn)可，“通過(guò)激活感受器，味道和其他感官刺激可能向NTS和更高中樞提供顯著的關(guān)于調(diào)節(jié)吞咽能力的輸入”。為了解釋其結(jié)果，作者主張“該提高的感覺(jué)輸入可能被感知為非特征性的強(qiáng)烈刺激，并且該刺激可能通過(guò)引起受試者更仔細(xì)地專注于該任務(wù)或通過(guò)有意識(shí)增加的對(duì)食物團(tuán)的感知，而改變了行為。所產(chǎn)生的作用可能是保護(hù)性機(jī)制的引發(fā)，這降低攝入食物團(tuán)的速率”。然而，在這個(gè)研究中使用的濃度不高于在先前研究中使用的濃度，但再一次食物團(tuán)體積在這個(gè)研究中(50ml)比先前研究中(5-10ml)大得多。Kaatzke-McDonald等人 (1996)未觀察到就誘發(fā)吞咽的潛伏期而言，在葡萄糖、鹽水和蒸餾水之間存在顯著差異。含鹽溶液在誘發(fā)的吞咽數(shù)上比蒸餾水略微更有效，但改變很小。味道溶液通過(guò)1. 2mm直徑口內(nèi)管經(jīng)由泵以0. Iml/秒的速率輸注3秒，以使刺激的機(jī)械效應(yīng)降到最低。利用喉動(dòng)描記器 (laryngograph)，測(cè)量吞咽潛伏期和頻率。方法學(xué)(輸注代替進(jìn)食)的差異可能影響了結(jié)果。作者認(rèn)識(shí)到他們的數(shù)據(jù)特別適用于腭弓區(qū)，并且可能是更大量的冷液體更有效。高鹽和高檸檬酸均已知可以引發(fā)由三叉神經(jīng)介導(dǎo)的chemesthesis ；因此， Pelletier等人^00 提出，“chemesthesis可能在吞咽生理學(xué)中起關(guān)鍵作用。如果確是如此，那么包括三叉神經(jīng)刺激例如碳酸化的吞咽困難推薦飲食對(duì)于具有吞咽困難的個(gè)體可能是有利的”。來(lái)自Bulow M.等人(2003)的結(jié)果與Pelletier等人的假說(shuō)相符。他們證實(shí)， 在治療性視頻射線掃描吞咽檢查過(guò)程中，已知為三叉神經(jīng)刺激的碳酸化液體減少了對(duì)于氣道的滲漏/誤吸和咽轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。咽停留也顯著減少。作者將這些結(jié)果解釋為來(lái)自碳酸的分子對(duì)口腔中咽峽(faucial isthmus)處感受器的刺激作用“它可能誘發(fā)對(duì)于腦干中延髓孤束核的更多傳入沖動(dòng)(感覺(jué)輸入)，從而更快速地引發(fā)咽吞咽”。作者得出結(jié)論“碳酸化液體對(duì)于具有滲漏/誤吸的患者是有價(jià)值的治療選項(xiàng)”。非常近期的論文(Welge-Lussen等人，2009)也提出，使用食物樣添味劑香草醛， 與合適甜味組合，鼻后嗅覺(jué)刺激在吞咽頻率和添味劑刺激后第一次吞咽的潛伏期方面均有利于吞咽。口底的超聲記錄用于記錄吞咽。這個(gè)研究?jī)H在健康受試者上對(duì)一種香味進(jìn)行。 作者認(rèn)識(shí)到需要進(jìn)一步研究，以檢查氣味的質(zhì)量、快感和熟悉度對(duì)吞咽的影響。熱觸覺(jué)刺激療法也使得猜測(cè)感覺(jué)感知在吞咽方面的影響。該療法長(zhǎng)久以來(lái)已用作治療延遲的咽吞咽的一項(xiàng)特定技術(shù)。根據(jù)L0gemarm(1986)，其目的“是提高口腔中對(duì)于吞咽的敏感性，從而使得當(dāng)患者自愿嘗試吞咽時(shí)，他或她將更快速地觸發(fā)反射”。除味道對(duì)吞咽的影響外，Kaatzke-McDonald等人(1996)還研究了對(duì)前腭弓的冷(冷與微溫比較)和觸摸 (對(duì)前腭弓的3次觸碰與虛擬刺激比較)刺激對(duì)人健康吞咽的作用。他們發(fā)現(xiàn)，冷觸摸刺激可以激發(fā)在吞咽潛伏期和吞咽重復(fù)性頻率上的顯著增加。結(jié)果提示，在腭弓中存在熱敏感受器，當(dāng)以冷觸摸刺激時(shí)其可以激發(fā)吞咽。然而，同時(shí)，Ali等人(1996)報(bào)道，通過(guò)對(duì)扁桃體弓的先前冷觸覺(jué)刺激或局部麻醉，正常咽吞咽應(yīng)答既未得到促進(jìn)也未得到抑制。在2003 年，Sciortino等人報(bào)道了與Kaatzke-McDonald等人(1996) —致的結(jié)果。使用表面肌電描記術(shù)(EMG)，他們顯示在健康群體中與無(wú)刺激比較，吞咽特異活動(dòng)的潛伏期在機(jī)械+冷+味道條件后明顯更短。這個(gè)更快速的吞咽特異活動(dòng)僅在刺激后的第一次吞咽時(shí)發(fā)生。當(dāng)與無(wú)刺激條件比較時(shí)，僅采用所有3種刺激一起的處理?xiàng)l件導(dǎo)致了吞咽活動(dòng)明顯更快速的平均起始。為何僅綴合刺激具有作用的原因?qū)τ谧髡卟⒉幻髁恕Ｋ岢龅?個(gè)假說(shuō)相信口咽感受器影響吞咽事件，且因此單個(gè)刺激應(yīng)具有吞咽功能影響。所提出的3個(gè)假說(shuō)是1)前腭弓的熱和觸覺(jué)刺激可以上調(diào)粘膜感受器，從而降低閾值以誘發(fā)后續(xù)咽吞咽；幻對(duì)前腭弓的刺激可以增加“口腔意識(shí)”，從而起到了促進(jìn)吞咽應(yīng)答的較高水平警戒機(jī)制的作用；3)吞咽應(yīng)
15答閾值保持不變，然而，響應(yīng)更大感覺(jué)輸入的感受器活性的總和導(dǎo)致了更快速的吞咽應(yīng)答。我們也想知道，食物粘度在改善吞咽困難患者的吞咽方面的作用是否僅因食物的物理性質(zhì)(更佳的粘結(jié)性/彈性減少誤吸)引起，和/或?qū)κ澄镎扯鹊母兄财鹆俗饔谩?Smith等人(1997 & 2006)主張“改變液體的稠度是吞咽困難管理中用以促進(jìn)改變的一種常見(jiàn)補(bǔ)償技術(shù)。然而，不了解粘度的何種變動(dòng)可以在口腔或口咽中被感知。了解一些口腔的粘度感知可以幫助確定在針對(duì)吞咽困難個(gè)體開(kāi)處粘度改變處方時(shí)所需的精確度”。Smith 等人評(píng)估了具有不同比例的水和玉米糖漿的樣品的物理粘度和感知粘度。物理粘度和口腔感知粘度之間的關(guān)系可以陳述為指數(shù)定律s = k，其中s是心理學(xué)量值，是物理刺激的強(qiáng)度，k是由選擇的選定測(cè)量單位確定的常數(shù)，和指數(shù)。Smith等人Q006)發(fā)現(xiàn)液體粘度的口腔感知指數(shù)是0. 3298,即粘度的口腔感知以實(shí)際粘度率的約三分之一增長(zhǎng)。他們提出，就粘度而言，由于低的粘度敏感性，良好控制的粘度性質(zhì)可能不是必需的。然而，研究是在牛頓液體(以不同比例混合的水和玉米糖漿)上進(jìn)行的，牛頓液體不是增稠劑的粘度行為性質(zhì)。 它們大多數(shù)是剪切稀化液體。研究粘度感知是否幫助觸發(fā)吞咽將是有意義的。在NDD指南中，對(duì)于3種不同稠度(花蜜、蜂蜜、布丁)給出了粘度范圍。因此，可以基于篩選和診斷結(jié)果，向患者提供下述專門吞咽困難治療產(chǎn)品a.已加入有益的吞咽困難成分的預(yù)制營(yíng)養(yǎng)制劑b.模塊(modules)(根據(jù)處方/需要加入的有益吞咽困難成分)i.加入標(biāo)準(zhǔn)基料中ii.加入液體中1.水、果汁、咖啡、茶、ONSiii.加入其他食物產(chǎn)品中1.將益生菌加入食物泥、肉鹵、凝膠物、布丁中c.彈/粘性營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品i.增稠劑1.在暴露于舌對(duì)軟和/或硬腭的壓力后維持彈性和粘性的那些a.黃原膠-適用于有上端吞咽困難的個(gè)體2.在暴露于舌對(duì)軟和/或硬腭的壓力后喪失彈性和粘性的那些a.淀粉-適用于有上端和下端吞咽困難的個(gè)體3.在暴露于舌對(duì)軟和/或硬腭的壓力后維持極小水平的彈性和粘性的特定增稠劑摻混物a.例如黃原膠和淀粉-適用于有上端吞咽困難的個(gè)體4.增稠的量a.有效水平(花蜜、蜂蜜、布丁等，粘度測(cè)量)ii.減少吞咽的致病細(xì)菌的組合物(改善口腔健康)_減少吸入性肺炎1.益生菌a.使用人類天生的益生菌株例如唾液鏈球菌(str印tococcus Salivarius)K12 或羅伊氏乳桿菌(lactobacillus reuteri)。b.在測(cè)試中產(chǎn)生salivaricin A和B的唾液鏈球菌K12已顯示針對(duì)下述是有效的酉良月農(nóng)鏈球菌(Streptococus pyogenes)、藤黃微球菌(Micrococcus luteus)、咽峽炎鏈球菌(Streptococcus anginosis)、砂真！f 菌(Eubacterium saburreum)、微/J、 W^-MM (Micromonas micros) > K^M (Moraxella) > ψ 1 θ1!!^ ' (Prevotella intermedia)、禾口牙告艮口卜H|木單 1 (Porphyomonas gingivalis)。c.在測(cè)試中產(chǎn)生reuterin的羅伊氏乳桿菌ATCC55730已顯示針對(duì)下述是有效的變異鏈球菌(Sti^ptococcus mutans)、EHEC 大腸桿菌(Escherichia coli)、ETEC 大腸桿菌、腸道沙門氏菌(Salmonella enterica)、索氏志賀氏菌(Shigella sonnei)、霍亂弧菌(Vibrio cholerae) 0另外，羅伊氏乳桿菌ATCC55730對(duì)下述具有共生效應(yīng)干酪乳桿菌 (L. casei)ATCC 334、約氏乳桿菌(L. johnsonii)ATCC33200、嗜酸乳桿菌(L. acidophilus) ATCC 4356、格氏乳桿菌(L. gasseri)ATCC 33323、艱難梭菌(Clostridium difficile)、挑剔真桿菌(EiAacterium eligens)、長(zhǎng)雙歧桿菌嬰兒變種(BifidcAacterium longum var infantis)、兩形真！flif (Eubacterium biforme)、長(zhǎng)雙歧!flif (Bifidobacterium longum)、 11 雙歧fflif (Bifidobacterium catenulatum)、HiE fflii (Bacteroides vulgatus)、禾口多形擬桿菌(Bacteroides thetaiotaomicron)。d.在測(cè)試中產(chǎn)生H202的約氏乳桿菌Lal已顯示針對(duì)下述是有效的大腸桿菌 (ETEC、EPEC)、鼠傷寒沙門氏菌(Salmonella typhimurium)、假結(jié)核耶爾森菌 Yersinia pseudotuberculosis)、幽門螺桿菌(Helocobacter pylori)、來(lái)自艱難梭菌的毒素Α、弗氏志賀氏菌(Shigella flexneri)、肺炎克雷伯氏菌(Klebsiella pneumoniae)、銅綠假單胞 |if (Pseudomonas aeruginosa) > 1 t^J 1 If lif (Enterobacter cloacae) > ik^^ ! lif (Staphylococcus aureus)、禾口單核細(xì)胞增生李其jf 特菌(Listeria monocytogenes)。e.植物乳桿菌(LactcAacillus plantarum) 299v已顯示幫助阻止病原體建群，并且?guī)椭乐购粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。測(cè)試已顯示Ii^99v針對(duì)下述是有效的變異鏈球菌、 遠(yuǎn)緣鏈球菌(Streptococcus sobrinus)禾口大腸桿菌。f.鼠李糖乳桿菌(LactcAacillus rhamnosus)GG已顯示幫助阻止病原體建群，并且?guī)椭乐购粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。測(cè)試已顯示鼠李糖乳桿菌GG針對(duì)下述是有效的變異鏈球菌、遠(yuǎn)緣鏈球菌和大腸桿菌。g.在測(cè)試中嗜熱鏈球菌(Sti^ptococcus thermophilus)NCC1561已顯示針對(duì)粘性放線菌(Actinomyces viscosus)和遠(yuǎn)緣鏈球菌是有效的。h.在測(cè)試中乳酸乳桿菌(Lactococcus lactis)NCC2211 (Pelargon 菌株)已顯示針對(duì)粘性放線菌和遠(yuǎn)緣鏈球菌是有效的。非復(fù)制性微生物的例子包括i. Lacteol，其通過(guò)抑制病原體粘附(與Caco 2和HT29-MRX細(xì)胞粘附)的機(jī)制起作用，在測(cè)試中已顯示阻止下述病原體的粘著單核細(xì)胞增生李斯特菌、ETEC大腸桿菌、EPEC大腸桿菌、假結(jié)核耶爾森菌和鼠傷寒沙門氏菌。另外，Lacteol已顯示具有針對(duì)下述的抗微生物活性金黃色葡萄球菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌、蠟狀芽孢桿菌(Bacillus cereus)、鼠傷寒沙門氏菌、弗氏志賀氏菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬物種(Enterobacter spp)。依照本發(fā)明具有期望性質(zhì)的其他成分包括j.在測(cè)試中已顯示阻止病原體結(jié)合且已知針對(duì)變異鏈球菌和遠(yuǎn)緣鏈球菌有效的 CGMP0
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2.可以加入液體、半固體和固體中iii.觸發(fā)/增強(qiáng)吞咽反射的組合物，包括下文列出的那些組合，例如蔗糖+香草、檸檬酸+檸檬、薄荷腦+冷卻劑、和檸檬酸+薄荷腦+冷卻劑。1.基本味劑a.-蔗糖b._人造甜味劑C·-檸檬酸d.-鹽e.-咖啡因f._蔗糖/檸檬酸g._鹽/檸檬酸2.三叉神經(jīng)刺激劑a.香草素受體1 ( “ VR-I，，)激動(dòng)劑i.辣椒堿、辣椒素酯類物質(zhì)(capsinoids)、辣椒素酯(capsiate)、二氫辣椒堿 (dihydrocapsaicin)、二氫辣椒素酯、去甲二氫辣椒堿、去甲二氫辣椒素酯、高辣椒堿、高二氫辣椒堿、正壬酸的香草基酰胺(“VNA”)、花生四烯酸乙醇酰胺、仙人掌毒素和奧伐尼 (olvanil)01.非刺激性種類-如本文使用的，術(shù)語(yǔ)“非刺激性”指引發(fā)極小或不引起尖銳或刺痛感覺(jué)或熱感的香草素受體激動(dòng)劑。辣椒素酯已從紅椒的非刺激性栽培品種CH-19甜中提取，并且顯示是稱為辣椒素酯類物質(zhì)的辣椒堿類似物，其在香草基部分和脂肪酸鏈之間具有酯鍵而非酰胺鍵。b.冷卻劑
C.食物或飲料的冷溫度
3.芳香劑
a.梓檬
b.香草
C.薄荷腦
4.催誕劑(salivating agent)
5.充氣組合物(即碳酸化)
6.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(“ACE”)抑
i.飲食來(lái)源(例如生物學(xué)活性肽)
ii.合成來(lái)源(在處方藥中存在)。吞咽困難治療產(chǎn)品可以如下制備a.用于吞咽困難管理的標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品的家庭遞送(例如即飲用型增稠飲料、成泥食物和混合物)b.用于確保手工制備產(chǎn)品符合標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品規(guī)格的工具(例如以合適液體稠度校準(zhǔn)的線擴(kuò)散檢查；各種尺寸的漏斗的套包(kit)；專門校正的手提式粘度計(jì)裝置；配方和/ 或食譜[電子或印刷材料]；針對(duì)看護(hù)者[例如正規(guī)和非正規(guī)]的在線指導(dǎo)/培訓(xùn)計(jì)劃)。創(chuàng)新的增稠劑
使得吞咽困難患者或看護(hù)者能夠容易獲得最低限度的吞咽安全食物團(tuán)粘度的創(chuàng)新增稠劑。這將幫助關(guān)注于提供醫(yī)學(xué)合適的/符合最佳實(shí)踐指南的行為的看護(hù)者獲得放松。這將使得患者/看護(hù)者可以更為方便地實(shí)施指南推薦為醫(yī)學(xué)適當(dāng)?shù)男袨?。此外，它可以幫助減輕適應(yīng)吞咽困難診斷后需要的生活方式改變的壓力。這種創(chuàng)新增稠劑將增加對(duì)處方治療的順應(yīng)性(推薦的吞咽安全食物團(tuán)粘度)，并且?guī)椭苊馔萄世щy患者中的常見(jiàn)臨床并發(fā)癥及其對(duì)健康護(hù)理系統(tǒng)造成的物理和經(jīng)濟(jì)的相關(guān)成本和負(fù)擔(dān)。這種新增稠劑將幫助最佳化臨床和經(jīng)濟(jì)后果和改善吞咽困難患者護(hù)理的質(zhì)量。飲食調(diào)整(diet modification)是目前用于口咽性吞咽困難患者以減少并發(fā)癥 (包括吸入性肺炎的危險(xiǎn))的主要療法?？梢宰龀龅淖钣辛Φ难C建議是調(diào)整食物團(tuán)粘度。 臨床實(shí)踐指南支持對(duì)吞咽困難個(gè)體常規(guī)實(shí)施該干預(yù)。有關(guān)用于吞咽困難患者的液體粘度調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)和定義已得以建立。特別地，在2002年在美國(guó)由多學(xué)科攻堅(jiān)組開(kāi)發(fā)的美國(guó)國(guó)家吞咽困難飲食(National Dysphagia Diet)被公認(rèn)為是吞咽困難飲食治療的標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)家吞咽困難飲食的2個(gè)宗旨包括針對(duì)每類增稠液體的推薦標(biāo)簽(稀薄、花蜜樣、蜂蜜樣和匙稠(spoon-thick))以及粘度范圍。使用平均商業(yè)增稠劑，增稠至指南推薦的液體粘度的液體的制備被留給主觀判斷。制造商針對(duì)用于吞咽困難個(gè)體的每種待增稠液體建議劑量范圍。針對(duì)每種液體提供不同劑量范圍，使得所使用的增稠劑的量寬范圍變動(dòng)，并會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)增稠且因此有更大誤吸危險(xiǎn)的液體。此外，適當(dāng)增稠的液體的制備變得更繁瑣，因?yàn)槌矶鹊闹饔^判斷(攪拌、口腔操作等)不是一個(gè)確定液體已增稠至預(yù)期食物團(tuán)粘度的有效方法?？陀^測(cè)量(即，使用粘度計(jì))可以促進(jìn)使用一般商業(yè)增稠劑增稠至合適食物團(tuán)粘度的液體的一致制備。然而， 粘度計(jì)是相當(dāng)昂貴的并且通常僅在實(shí)驗(yàn)室可獲得。此外，在供應(yīng)給吞咽困難個(gè)體前檢查每種液體(其在組成和溫度上可能不同)的粘度將是麻煩的。原則上，使用商業(yè)增稠劑增加液體的粘度將降低流動(dòng)率，允許患者獲得更多時(shí)間來(lái)起始?xì)獾辣Ｗo(hù)和阻止或減少在吞咽時(shí)的誤吸。因此，供應(yīng)在推薦的液體粘度范圍外的液體，對(duì)于吞咽困難患者可能是危險(xiǎn)的，增加并發(fā)癥，包括誤吸和吸入性肺炎，的危險(xiǎn)。目前，取決于預(yù)期增稠的液體或液體-溫度，許多商業(yè)增稠劑具有復(fù)雜的混合說(shuō)明書。使用平均商業(yè)增稠劑，在制備增稠液體中的錯(cuò)誤可能性增加。基于這種創(chuàng)新增稠劑的性能特征，ThickenUp Clear增強(qiáng)在吞咽困難個(gè)體中的吞咽安全。使用ThickenUp Clear，對(duì)于研究的各種液體和液體-溫度，可以通過(guò)使用單一劑量的量，達(dá)到最低限度的指南推薦食物團(tuán)粘度。〇通過(guò)下述使用，Resource ThickenUp Clear可以實(shí)現(xiàn)指南推薦的食物團(tuán)粘度〇1.2g/100ml液體以達(dá)成花蜜樣增稠液體〇3.6g/100ml液體以達(dá)成蜂蜜樣增稠液體，最小〇8.4g/100ml液體以達(dá)成布丁樣增稠液體〇對(duì)于下述，達(dá)到最低限度食物團(tuán)粘度的能力是一致的O各種液體O各種液體-溫度。〇合適劑量的量可以用統(tǒng)一的匙或小袋/條形包(stickpak)容易地達(dá)到。即使處方干預(yù)發(fā)生改變(例如從蜂蜜到花露)，患者也可以繼續(xù)使用相同的購(gòu)買產(chǎn)品。例如，對(duì)
19于8盎司的一客食物〇使用1匙/條形包ThickenUp Clear,以達(dá)到花蜜樣增稠液體〇使用3匙/條形包ThickenUp Clear,以達(dá)到蜂蜜樣增稠液體〇使用7匙/條形包ThickenUp Clear,以達(dá)到布丁樣增稠液體〇與其他商業(yè)增稠劑不同，對(duì)于各種液體和液體-溫度，可以通過(guò)使用單一劑量的量來(lái)達(dá)到最低限度的食物團(tuán)粘度，從而使得患者或看護(hù)者更易于制備適當(dāng)增稠的液體。在一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明方法使用計(jì)算機(jī)程序執(zhí)行。例如，篩選、診斷、分類、選擇和給予步驟中的一個(gè)或多個(gè)可以作為在計(jì)算機(jī)程序中實(shí)現(xiàn)的算法的一部分來(lái)應(yīng)用。計(jì)算機(jī)程序可以通過(guò)HCP或患者自身運(yùn)行。任何特定的吞咽困難治療產(chǎn)品均可以在選擇了合適治療后提供給患者。在一個(gè)可替代實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了用于向在護(hù)理中心的吞咽困難患者提供治療的方法。該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，并且給患者提供產(chǎn)品和服務(wù)以促進(jìn)患者在護(hù)理中心的康復(fù)。相應(yīng)地，護(hù)理中心可以提供綜合資源、設(shè)施和吞咽困難治療產(chǎn)品，以治療患有吞咽困難或有危險(xiǎn)患有吞咽困難危險(xiǎn)的患者。在另外一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了通過(guò)治療在護(hù)理中心的吞咽困難患者而產(chǎn)生收入的方法。該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，給患者提供至少一種產(chǎn)品或服務(wù)以促進(jìn)患者在護(hù)理中心的康復(fù)，和取決于產(chǎn)品或服務(wù)對(duì)患者收取費(fèi)用。在一個(gè)可替代實(shí)施方案中，可以在治療過(guò)程的一個(gè)或多個(gè)其他步驟中或作為綜合治療計(jì)劃的一個(gè)部分收取患者費(fèi)用。在另外一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了用于給具有吞咽困難的患者提供治療的試劑盒。試劑盒包括(i)針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者的篩選工具，(ii)如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值，那么分類吞咽困難的診斷檢查，(iii)基于患者的吞咽困難建議的吞咽困難療程，和(iv)用于實(shí)施吞咽困難治療的說(shuō)明書。試劑盒可以包含一套全面的篩選和診斷工具以及吞咽困難治療產(chǎn)品/說(shuō)明書(用于吞咽困難治療的物理療法以治療具有吞咽困難或有患吞咽困難危險(xiǎn)的患者)。試劑盒可以在一般商店、醫(yī)院或吞咽困難護(hù)理中心銷售。在另一個(gè)實(shí)施方案中，本發(fā)明提供了減少與吞咽困難相關(guān)的健康護(hù)理成本的方法。通過(guò)在早期評(píng)估和鑒定吞咽缺陷(例如通過(guò)廣泛地執(zhí)行吞咽困難篩選和管理的標(biāo)準(zhǔn)化循證方法)，吞咽缺陷的適當(dāng)早期管理是能夠的和可實(shí)施的。這可以減少發(fā)病率和死亡率， 減少恐懼和疼痛，且改善生活質(zhì)量。在可替代實(shí)施方案中本方法的經(jīng)濟(jì)益處包括避免吞咽困難的臨床并發(fā)癥(例如肺炎、復(fù)發(fā)性肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥)的治療成本。這些成本可以與下述有關(guān) 住院治療、再住院治療、過(guò)渡期護(hù)理(例如亞急性護(hù)理)和醫(yī)生診室就診/追蹤護(hù)理。 專門護(hù)理(急診室就診、人工通氣、脫水治療[IV液體]、抗生素使用和相關(guān)并發(fā)癥[由‘超級(jí)細(xì)菌(superbugs) ’例如MRSA和艱難梭菌的醫(yī)院內(nèi)感染]、在全身性炎癥期間與機(jī)會(huì)感染[例如UTIs]相關(guān)的成本和延長(zhǎng)的停留[因?yàn)闄C(jī)體僅能發(fā)動(dòng)不能保護(hù)宿主不受微生物攻擊的不足夠的免疫應(yīng)答]、通氣后的肺康復(fù)。
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慢性狀況和/或惡化狀況(例如與慢性炎癥相關(guān)的疾病，例如心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征、惡病質(zhì))。 在急性發(fā)作例如肺炎或急性中風(fēng)后出現(xiàn)的不良健康后果(例如在老年人中健康的螺旋向下；營(yíng)養(yǎng)不良及其后果[例如壓力性潰瘍、感染、緩慢的恢復(fù)、更大的健康護(hù)理利用]；更嚴(yán)重的吞咽困難；機(jī)能性、自主性和能動(dòng)性的喪失；看護(hù)者負(fù)荷增加、虛弱；癡呆； 跌倒和相關(guān)損傷[例如骨折]。)源自更佳治療的益處包括，改善個(gè)體的吞咽能力和效率，通過(guò)減少肺誤吸的危險(xiǎn)來(lái)改善個(gè)體的安全。有效吞咽可以允許在進(jìn)餐過(guò)程中更大地獨(dú)立于進(jìn)食輔助和/或減少在進(jìn)食輔助上所花的時(shí)間，和改善生活質(zhì)量。有效吞咽還降低安全性所需的液體粘度(例如布丁、蜂蜜和花蜜稠度的產(chǎn)品)，并且還可以限制對(duì)質(zhì)地改變食物的使用。所有這些先前描述的因素旨在改善個(gè)體的生活質(zhì)量。另外的健康和經(jīng)濟(jì)益處包括，避免與營(yíng)養(yǎng)不良的后果(感染、壓力性潰瘍、吞咽困難的嚴(yán)重性增加、惡病質(zhì)和增加看護(hù)者負(fù)荷的自主性喪失)和脫水的后果(死亡、電解質(zhì)失調(diào)繼發(fā)的跌倒等)以及快樂(lè)喪失、進(jìn)餐的社會(huì)心理方面、和總體生活質(zhì)量相關(guān)的疼痛、憂慮和成本。此外，健康和經(jīng)濟(jì)益處可以表現(xiàn)為避免臨床并發(fā)癥的成本(例如由未認(rèn)識(shí)到的潛在吞咽缺陷引起的復(fù)發(fā)性肺炎)和醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤(由于吞咽缺陷繼發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良/脫水引起的跌倒、感染和壓力性潰瘍)；避免當(dāng)患者護(hù)理記錄文件反映護(hù)理未依照制定的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供時(shí)導(dǎo)致的罰款、訴訟以及和解費(fèi)(例如與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一致提供的飲食調(diào)整，對(duì)吞咽缺陷個(gè)人的快速營(yíng)養(yǎng)和水合篩選，有資歷的專家對(duì)吞咽困難管理的評(píng)估和意見(jiàn)以幫助開(kāi)發(fā)維持口腔攝取的策略等，吞咽康復(fù)干預(yù)，包括飲食調(diào)整、姿勢(shì)擺位、補(bǔ)償性吞咽策略、熱刺激和口腔運(yùn)動(dòng)鍛煉；和提供由語(yǔ)音語(yǔ)言病理學(xué)家[“SLPs”]針對(duì)其患者推薦的一系列改變質(zhì)地的食物和液體)。考慮目前的護(hù)理實(shí)踐，在吞咽困難管理中存在很大不一致。依照本發(fā)明的實(shí)施方案整合了循證方法的吞咽困難患者護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化方法，可以改善大量和越來(lái)越多數(shù)量的吞咽缺陷個(gè)體的生活。特別干預(yù)(例如以促進(jìn)口腔健康，幫助恢復(fù)正常吞咽，或補(bǔ)充吞咽安全食物團(tuán))可以使得個(gè)體能夠通過(guò)口腔進(jìn)餐(與管飼和/或需要PEG放置比較)，且經(jīng)歷與總體健康相關(guān)的食物的社會(huì)心理方面，同時(shí)防止因吞咽困難缺乏診斷和合適的早期管理而出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥。
實(shí)施例舉例而非限制性地，下述實(shí)施例是本發(fā)明的各個(gè)實(shí)施方案的舉例說(shuō)明。谷物食品檢查-為了診斷良好吞咽，可以給予受試者標(biāo)準(zhǔn)化重量的商業(yè)小麥谷片 (例如3克的量)?？梢允褂貌煌愋偷墓绕?。咀嚼行為可以基于2個(gè)參數(shù)進(jìn)行觀察(i) 咀嚼時(shí)間，和(ii)循環(huán)數(shù)目。對(duì)于健康受試者，平均起來(lái)，小麥谷片的進(jìn)食為^+/- 和 38+/-2循環(huán)。需要收集且物理表征臨吞咽前的食物團(tuán)。為了收集臨吞咽前的食物團(tuán)，要求受試者在他覺(jué)得準(zhǔn)備吞咽時(shí)吐出樣品。受試者對(duì)實(shí)驗(yàn)員作出手勢(shì)，并且將形成的食物團(tuán)的大部分吐到容器中，容器由實(shí)驗(yàn)員取回。受試者不沖洗他的口腔并且不收集分散在口腔中的少數(shù)顆粒。加水和收集分散在口腔中的所有顆粒，可以改變潛在可吞咽食物團(tuán)的結(jié)構(gòu)。
需要測(cè)量谷物和谷物食物團(tuán)的含水量，以測(cè)定唾液分泌和食物水?dāng)z入能力。所有樣品在烘箱中在130°C干燥120分鐘。對(duì)于谷類食物團(tuán)，樣品在吐出后立即稱重，以避免由于水蒸發(fā)導(dǎo)致的重量減輕。在干燥后，使樣品在具有控制溫度(約25V )和濕度(35% ) 的干燥器中冷卻1小時(shí)，以便在稱重前穩(wěn)定重量。谷物和谷物食物團(tuán)的含水量通過(guò)干燥前和干燥后谷物/谷物食物團(tuán)的重量之差進(jìn)行測(cè)定。此外，在咀嚼過(guò)程中谷物的水?dāng)z入通過(guò)谷物的起始含水量和在咀嚼結(jié)束時(shí)谷物食物團(tuán)的含水量之間的差異進(jìn)行測(cè)定。發(fā)現(xiàn)對(duì)于健康人，谷物食物團(tuán)的含水量應(yīng)為約50%。通過(guò)要求受試者飲用兩口水且隨后將折疊為4英尺的Parafilm M 方塊 (Pechiney Plastic Packaging,Chicago)放入口腔中，還可以測(cè)量受試者的受刺激的唾液流。受試者在1分鐘過(guò)程中咀嚼這個(gè)Parafilm方塊同時(shí)吞咽他的唾液。此第一個(gè)步驟幫助穩(wěn)定唾液流。在1分鐘后，受試者再咀嚼1分鐘，但這次將唾液吐到先前稱重的小容器中。 唾液容器進(jìn)行稱重，以測(cè)定受刺激的唾液流。對(duì)于健康人，唾液流可以從0. 6到3. 9ml/分鐘不等，具有1. 9ml/分鐘的平均值。為了測(cè)定谷物食物團(tuán)的流變學(xué)性質(zhì)，可以執(zhí)行小振蕩測(cè)量(例如使用具有杯/葉片幾何形狀的流變儀)或組織剖面分析(例如使用instron儀器)，以測(cè)定材料的粘彈性性質(zhì)和粒度分布，從而檢查在吞咽前食物團(tuán)的良好粘結(jié)性/粘性。對(duì)于健康人，發(fā)現(xiàn)可吞咽食物團(tuán)具有14-22KPa的儲(chǔ)能模量，和從1. 3到4. 3KPa不等的屈服應(yīng)力性質(zhì)。通過(guò)使用先前討論的測(cè)試法，唾液量、酶分解和咀嚼有效性可以作為吞咽困難中的組分或惡化因素進(jìn)行檢查。應(yīng)當(dāng)理解對(duì)于本文描述的目前優(yōu)選實(shí)施方案的各種改變和變化對(duì)于本領(lǐng)域技術(shù)人員將是顯而易見(jiàn)的?？梢宰龀龃祟惛淖兒妥兓?，而不背離本發(fā)明的精神和范圍且不減少其預(yù)期優(yōu)點(diǎn)。因此此類改變和變化旨在被后附權(quán)利要求所涵蓋。
權(quán)利要求
1.治療患者吞咽困難的方法，所述方法包括a)針對(duì)吞咽困難癥狀，篩選患者；b)診斷吞咽困難；c)如果所述患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值，那么選擇合適的吞咽困難治療產(chǎn)品；和d)針對(duì)該吞咽困難治療產(chǎn)品給予患者準(zhǔn)備說(shuō)明書。
2.權(quán)利要求1的方法，其中所述篩選步驟包括使患者回答吞咽困難篩選問(wèn)卷上的問(wèn)題，和基于患者的回答，評(píng)分問(wèn)卷。
3.權(quán)利要求1的方法，其中所述診斷步驟使患者回答問(wèn)卷上的問(wèn)題，所述問(wèn)卷包括與通過(guò)看護(hù)者的回顧鑒定的吞咽困難變量、 觀察的變量和自我報(bào)告的變量相關(guān)的既往信息； 基于患者回答，確定問(wèn)卷的得分；和如果所述患者超過(guò)閾值得分，那么鑒定和分類吞咽困難。
4.權(quán)利要求1的方法，其中基于按照下述至少之一對(duì)患者的診斷和分類，選擇合適的吞咽困難治療i)測(cè)量患者的舌對(duì)軟和/或硬腭施加的力； )確定患者的氣道和會(huì)厭是否完全關(guān)閉；iii)確定患者的氣道和會(huì)厭的時(shí)間安排是否正確；iv)對(duì)患者進(jìn)行谷片測(cè)定試驗(yàn)； ν)監(jiān)控患者的氣管pH 24小時(shí)；vi)對(duì)患者執(zhí)行超聲以檢測(cè)異常口咽運(yùn)動(dòng)機(jī)能；vii)利用部署準(zhǔn)備工具；和viii)對(duì)患者進(jìn)行口腔健康評(píng)估。
5.權(quán)利要求1的方法，其中吞咽困難治療產(chǎn)品包括下述中的至少一種 i)增強(qiáng)或恢復(fù)患者免疫的組合物； )觸發(fā)、增強(qiáng)或恢復(fù)患者的吞咽反射的組合物；iii)增強(qiáng)或恢復(fù)患者的口腔粘膜的組合物；iv)支持患者的認(rèn)知機(jī)能的組合物； ν)阻止患者認(rèn)知減退的組合物；Vi)改善食物或飲料食物團(tuán)自口咽和食管的安全通過(guò)的組合物； Vii)減少食管反流的組合物。
6.權(quán)利要求1的方法，其中所述吞咽困難治療產(chǎn)品包括選自下述的組分益生菌、香草素受體1激動(dòng)劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、基本味劑、三叉神經(jīng)刺激劑、芳香劑、催涎劑、 增稠劑或充氣組合物及其組合。
7.權(quán)利要求1的方法，其中所述篩選、診斷、分類、選擇和給予步驟是在計(jì)算機(jī)程序中實(shí)現(xiàn)的算法。
8.權(quán)利要求1的方法，其中治療患者的吞咽困難減少患者中與未檢測(cè)到的吞咽困難相關(guān)的健康護(hù)理成本。
9.權(quán)利要求1的方法，其中所述患者準(zhǔn)備說(shuō)明書包括遵循符合吞咽困難治療規(guī)格的飲食調(diào)整。
10.權(quán)利要求1的方法，其中所述吞咽困難治療產(chǎn)品是基于患者的吞咽困難的物理治療方案。
11.權(quán)利要求10的方法，其中所述物理治療方案包括下述中的至少一種i)在進(jìn)餐過(guò)程中和之后執(zhí)行特定姿勢(shì)擺位；和ii)執(zhí)行康復(fù)鍛煉。
12.權(quán)利要求10的方法，其中所述物理治療方案與合成代謝營(yíng)養(yǎng)方案配對(duì)。
13.權(quán)利要求1的方法，其進(jìn)一步包括給患者提供產(chǎn)品和服務(wù)，以促進(jìn)患者在護(hù)理中心的康復(fù)。
14.用于給吞咽困難患者提供治療的試劑盒，所述試劑盒包括 針對(duì)吞咽困難篩選患者的篩選工具；在患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值時(shí)分類吞咽困難的診斷檢驗(yàn)； 基于患者的吞咽困難建議的吞咽困難治療過(guò)程；和用于執(zhí)行吞咽困難治療的說(shuō)明書。
15.權(quán)利要求13的試劑盒，其中所述吞咽困難治療包括下述中的至少一種 i)增強(qiáng)或恢復(fù)患者免疫的組合物； )觸發(fā)、增強(qiáng)或恢復(fù)患者的吞咽反射的組合物；iii)增強(qiáng)或恢復(fù)患者的口腔粘膜的組合物；iv)支持患者的認(rèn)知機(jī)能的組合物； ν)阻止患者認(rèn)知減退的組合物；vi)改善食物或飲料食物團(tuán)自口咽和食管的安全通過(guò)的組合物；vii)減少食管反流的組合物。
16.權(quán)利要求13的試劑盒，其中所述吞咽困難治療是基于患者的吞咽困難的患者物理治療方案。
17.權(quán)利要求15的試劑盒，其中所述物理治療方案包括下述中的至少一種 i)在進(jìn)餐過(guò)程中和之后執(zhí)行特定姿勢(shì)擺位；和 )執(zhí)行康復(fù)鍛煉。
18.權(quán)利要求15的試劑盒，其中所述物理治療方案與合成代謝營(yíng)養(yǎng)方案配對(duì)。
19.減少與吞咽困難相關(guān)的健康護(hù)理成本的方法，所述方法包括 使用權(quán)利要求1-13之任一項(xiàng)的方法。
20.權(quán)利要求19的減少健康護(hù)理成本的方法，其中健康護(hù)理成本的減少是由于誤吸發(fā)生率減少導(dǎo)致的。
21.權(quán)利要求19的減少健康護(hù)理成本的方法，其中健康護(hù)理成本減少的原因是對(duì)因吞咽困難所引起的感染和/或健康的螺旋下降的治療。
22.權(quán)利要求19的減少健康護(hù)理成本的方法，其中健康護(hù)理成本減少的原因是對(duì)醫(yī)院、門診健康護(hù)理機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的利用的減少。
全文摘要
本發(fā)明提供用于對(duì)患者進(jìn)行吞咽困難評(píng)估和治療的方法。在一般實(shí)施方案中，該方法包括針對(duì)吞咽困難癥狀篩選患者，如果患者超過(guò)吞咽困難癥狀的閾值那么診斷且分類吞咽困難，基于患者的吞咽困難來(lái)選擇合適的吞咽困難治療產(chǎn)品，和針對(duì)該吞咽困難治療產(chǎn)品給予患者準(zhǔn)備說(shuō)明書。
文檔編號(hào)A61B5/22GK102348407SQ200980158032
公開(kāi)日2012年2月8日 申請(qǐng)日期2009年12月7日 優(yōu)先權(quán)日2009年1月15日
發(fā)明者A·桑切斯, C·哈特曼, C·洛雷特, J·恩格曼, K·M·卡斯帕, M·R·耶德瓦布, N·馬丁, Z·K·魯格海德 申請(qǐng)人:雀巢產(chǎn)品技術(shù)援助有限公司